肾移植术后患者重度牙龈增生的治疗

大光

　　南方医科大学南方医院2008年报道，将环孢素A（CsA）转换为普乐可复（FK506），成功治疗肾移植术后重度牙龈增生患者13例，现摘录相关资料以供学习交流。


　　一、病例资料
　　从2000年1月～2005年10月共有13例肾移植术后患者发生牙龈重度增生．术后均服用CsA为主的免疫抑制治疗，其中男9例、女4例，平均年龄39.8（21～63）岁。经患者同意后，将CsA转换为FK506（GO组）。另外，随机选取肾移植术后患者服用CsA、FK506各10例作为对照组，两组均无牙龈增生。各组供、受者血型相同，且HLA组织配型均有3～5个位点相合，淋巴细胞毒性试验均＜10％，受者PRA＜15％，观察期间各组患者移植肾功能均正常。
　　增生组原发病情况：11例慢性肾小球肾炎，先天性多囊肾1例．IgA肾病1例。
　　移植肾功能正常：血肌酐测定值＜133μmol／L，尿量正常。
　　免疫抑制剂用药方案：（1）甲基强的松龙（MP）术中静脉滴注1.0g，术后第1天静脉滴注0.5g，第2、3天均静脉滴注0.25g；（2）口服用药方案：常规给予三联用药，即强的松（Pred）+霉酚酸酯（MMF）（剂量500mg，2次／d）+CsA或FK506；（3）术后Pred剂量减至15mg（1次／d）后，维持半年，再减至10mg（1次／d），长期服用。
　　CsA／FK506谷值浓度的各期标准：术后1～6个月为250～300ng／mL（CsA）、9～12ng／mL（FK506）；6～12个月为230～250ng／mL（CsA）、6～9ng／mL（FK506）。


　　二、牙龈增生的评定标准
　　0度：无牙龈增生：Ⅰ度：轻度牙龈增生（龈缘增厚，覆盖冠颈1／3内）；Ⅱ度：中度牙龈增生（龈缘增厚，覆盖冠颈1／2内）；Ⅲ度：重度牙龈增生（龈缘增厚，覆盖超过牙冠1／2）。


　　三、转换方案
　　停服CsA的同时，增加MMF剂量至750mg（2次／d）．2d后加服FK506。服用剂量的一般标准：0.1～0.15mg／kg，随后根据血药浓度调整药物剂量。


　　四、结果
　　（1）三组间血肌酐和药物浓度的变化　
　　通过6个月的临床观察，发现G0组和CsA组及FK506组间患者的血肌酐水平没有显著差异（P＞0.05）：而且GO组在药物转换前CsA浓度与CsA对照组相比没有显著差异（P＞0.05）；GO组转换药物后，与FK506对照组的药物浓度相比较也没有显著差异（P＞0.05）。
　　（2）GO组改药6个月后牙龈增生情况
　　完全治愈3例（23％），Ⅰ度牙龈增生4例（31％），Ⅱ度牙龈增生6例（46％）。


　　五、讨论
　　CsA为器官移植术后免疫抑制与抗排斥治疗的常规用药。在CsA的不良反应事件中。牙龈增生的发病率较高，国内报道约为28.9％～35.8％，国外报道高达52.8％，其中33.3％牙龈增生程度超过Ⅱ度。肾移植术后伴发高血压的患者，同时使用钙离子通道阻滞剂者比不服用钙离子通道阻滞剂的患者牙龈增生发生率明显增高，在服用CsA的同时服用尼啡地平的患者中33.3％牙龈正常，66.7％出现牙龈增生，45.8％的患者牙龈增生程度大于Ⅱ度。男女患者无显著差异。从统计数据可以看出，国内GO的发病率明显低于国外发病率，我们分析这与国内外术后患者服药剂量有关，国内患者服药剂量普遍低于国外患者。
　　牙龈增生是指某些由于局部刺激以外因素引起的牙龈非炎症性增生，包括药物性牙龈增生和遗传性牙龈纤维瘤病，多伴发牙龈慢性炎症。药物性牙龈增生是长期服用某些药物引起的牙龈实质性增生，CsA导致牙龈增生就是其中的一种，机制尚无定论。有报道应用电子显微镜研究牙龈角化细胞的病理改变，以探究CsA所导致的牙龈增生的细胞凋亡过程，结果发现因服用CsA所致的牙龈增生，其角化细胞的凋亡过程与正常人牙龈发炎的角化细胞凋亡过程是相似的。Bulut等研究认为，CsA导致的牙龈增生发病机制可能存在着抑制细胞凋亡和bcl-2过度表达。也有临床研究发现，除外先天性易感体质的原因，CsA的持续服药时间及口腔卫生也是导致牙龈增生的重要影响因素。而郑恒等研究发现，牙龈增生的肾移植术后患者唾液中服药前CsA浓度显著高于未发生牙龈增生患者。总之，服用CsA后出现的牙龈增生与CsA有着直接而又密切的关系。
　　对Ⅰ、Ⅱ度牙龈增生一般采用洁齿术，清除牙石，控制菌斑，保持口腔卫生，术后常用复方替硝唑液或0.5％呋喃西林液或20％苏打水液漱口，一定程度上可以达到控制病情发展的目的。另有报道使用牛黄糊剂、甲硝唑与阿奇霉素也有明显治疗效果。
　　对于Ⅲ度牙龈增生，目前多采用手术或激光切除过长的牙龈，但却受到多种因素的限制，如术中、术后出血，主要是伴有高血压的患者，虽然有药物控制，但疼痛的影响也很明显，使得这一外科治疗手段受限制；另外，术后复发也是一个重要原因，因为患者牙龈增生的固有原因没有消除，即仍然持续服用CsA，加之个体敏感性等，在这种情况下的外科治疗，实质上是“治标不治本”，因而术后会复发。
　　基于以上原因，我们采取用FK506替代CsA的方法治疗重度牙龈增生，其机制是从根本上消除了致病因素。通过6个月以上的临床观察，发现这种替代疗法治疗CsA引起的牙龈增生具有很好的疗效，在重度牙龈增生的患者中有23％患者完全治愈，其余患者均有不同程度的好转，所有患者均不需外科治疗，而且，转换药物后无一例发生排斥反应，移植肾功维持正常。目前国外只有一个研究机构有类似的报道，他们将CsA转换为FK506后，73％的患者牙龈增生明显或完全好转。因此，我们认为治疗CsA所致牙龈增生的各种方法中，将FK506替代CsA是一个很好的选择，也是一种非常有效的治疗方法。


本文摘自《肾移植术后患者重度牙龈增生的治疗》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：王亦斌，于立新，邓文锋，徐恩五
作者单位：南方医科大学南方医院肾移植科
原文来源：《南方医科大学学报》 2008年第28卷第2期


【链接】
肾移植术后牙龈增生的牙周基础治疗
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87081