DSA在慢性移植物失功过程中的争议

大光

　　一年一度的美国移植年会（ATC, American Transplant Congress ）已于2020年5月30日～6月1日（美国东部时间）线上召开。来自全球的五千余位移植医生和学者在线参加了此次会议，分享和讨论移植领域的热门话题。诺华移植医学部继续简要总结相关热点，分享给大家。

DSA在慢性移植物失功过程中的争议

　　移植术后新生DSA（供体特异性抗体）与较差的移植物长期存活相关，DSA的存在尤其与慢性排斥病理有关。然而，DSA能否能作为慢性排斥反应的标志物，或是作为触发移植物损伤的关键原因尚存争议。来自加拿大阿尔伯塔大学的Michael Mengel教授和来自匹兹堡大学的Fadi Lakkis教授分别从正、反两方面就这一话题进行了讨论。


【正方观点】
DSA介导的AMR（抗体介导的排斥反应，体液性排斥反应）是导致慢性移植物失功的关键原因
Chronic allograft dysfunction is mediated by DSA


　　AMR是导致实体器官移植慢性移植物失功的重要原因之一，而DSA则是其中的关键环节。多项研究证实，预存DSA与移植术后早期AMR密切相关；而新生DSA则与微血管C4d沉积、管周及小球微血管损伤等基底膜损伤相关，是慢性体液排斥的重要因素，其出现也早于急性或慢性AMR。清除DSA，并给予针对AMR的相关治疗，可改善肾移植受者存活率。
　　总而言之，在肾脏、肝脏、心脏、肺及胰腺移植中的研究均支持此观点，即：DSA介导的AMR是导致慢性移植物失功的关键原因。


【反方观点】
DSA与晚期移植物失功相关，但并非直接致病因素
Correlation is not Causation


　　首先，C4d对诊断慢性AMR的敏感性及特异性均较差。C4d是补体激活中抗体介导的经典途径和非抗体介导的凝集素途径的共同标志物，TCMR（T细胞介导的排斥反应）、AMR和DGF（移植肾功能延迟恢复）时凝集素途径均激活，因此C4d不是抗体与组织相互作用的标志物，而是组织损伤的标志物（无论是否由抗体介导）。
　　其次，微血管损伤也并非抗体介导的移植物损伤的特异性表现，其在TCMR、急性肾小管坏死等时均可出现。研究发现，至少40%的微血管损伤并不由抗体介导产生。因此微血管损伤是免疫攻击及组织炎症损伤的一部分（无论是否由抗体介导）。
　　很多检测出DSA的患者并未发生排斥反应，而DSA检测有很多缺陷，如cut-off值尚未统一、假阳性及质控等。
　　另外，活检提示，发生排斥反应发生时常同时存在AMR和TCMR。
　　治疗方面，IVIG联合利妥昔单抗治疗并不能降低DSA水平及改善肾移植物存活率。
　　因此，DSA介导的AMR与晚期移植物失功相关，但非关键介导因素。

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