慢性肾病，低蛋白质饮食利大于弊

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慢性肾病，低蛋白质饮食利大于弊
作者：蓝鲸晓虎
来源：【原创】医脉通肾内频道 2020年6月18日


　　肾脏在蛋白质代谢物的分解和排泄起着关键作用，蛋白质摄入量对肾脏调节的代谢过程和肾功能本身也会产生影响。高蛋白饮食引起肾小球结构损伤，加重慢性肾病（CKD），并可能导致蛋白质毒性代谢产物堆积。低蛋白饮食（LPD）则为肾功能不全患者提供了多种临床益处。然而在CKD的治疗中，部分医师对LPD的优点认识不足。
　　本文就高蛋白饮食摄入对肾脏的危害、低蛋白饮食如何保护残余肾功能、饮食限制蛋白饮食在CKD治疗中的作用等问题进行分析。

高蛋白饮食对肾功能的影响

　　高蛋白饮食，通常指摄入蛋白质大于1.2 g/kg/d，会导致肾功能显著变化。与脂肪和碳水化合物的饮食摄入相比，高蛋白摄入时肾血流动力学改变明显，通过增加肾血流量和肾小球内压引起肾小球滤过率（GFR）升高，以提高含氮废物的排泄效率，同时肾脏体积和重量可能增加。高蛋白饮食相关的肾小球高滤过，随之尿白蛋白排泄量增加，会对肾脏和其他器官产生长期有害影响。实验研究表明，肾小球内压力和流量增加引起的肾小球损伤可导致进行性肾小球损害和硬化。

蛋白质限制对慢性肾病患者的益处

　　LPD通过降低肾小球内压和减少含氮代谢废物，减轻肾脏负荷，对肾单位数量和肾功能下降的患者有保护作用。LPD有利于肾脏代谢和排泄，可以保持肾功能和控制尿毒症症状。
　　随着CKD进展，足细胞和近端肾小管细胞的损伤，尿蛋白排泄增加。反过来，蛋白尿引起的肾小管凋亡和足细胞再生受损导致肾小管萎缩和进行性肾功能衰竭。限制蛋白摄入能降低CKD患者20%-50%的蛋白尿，蛋白质摄入减少与蛋白尿减少之间呈线性关系。
　　LPD可能在入球小动脉发挥缩血管效应，而肾素-血管紧张素系统（RAAS）抑制治疗则主要降低出球小动脉的阻力。与RAAS抑制治疗相比，LPD具有额外的抗蛋白尿作用。因此，LPD和RAAS阻断联合治疗可能有助于降低尿蛋白水平，并进一步降低CKD进展的风险。
　　LPD有利于改善CKD并发的代谢性酸中毒。酸性物质主要是含硫氨基酸代谢过程中产生的，肾功能下降时体内酸潴留增加，导致慢性代谢性酸中毒，影响蛋白质代谢，增加肌肉分解代谢和消耗，加重肾功能下降和尿毒症症状。
　　LPD还能更好地控制CKD的钙磷代谢紊乱。饮食控制在CKD高磷血症的治疗中至关重要，因为饮食蛋白质，特别是动物蛋白质，是磷的主要来源。LPD，特别是植物蛋白，对降低血清磷有效，这导致甲状旁腺激素（PTH）和成纤维细胞生长因子（FGF）-23的血清水平降低。
　　在CKD合并动脉粥样硬化患者中，LPD还可以减轻胰岛素抵抗和氧化应激。
　　在极低蛋白质饮食（VLPD）同时补充α-酮酸能增加促红细胞生成素的反应性，有助于改善肾性贫血。

必需氨基酸和酮类化合物作为极低蛋白饮食的补充

　　与LPD相比，VLPD可以提供更多的肾脏保护和有益的代谢作用，但患者发生营养不良的风险更高。在VLPD（0.3g/kg/d）期间，为避免蛋白质能量消耗，应用必需氨基酸（EAAs）和酮酸类似物进行营养补充。EAAs不能在体内生成，需要从食物中获得。由EAAs转氨作用形成的酮酸类似物可通过转化为相应的EAAs被机体利用，而不产生含氮物质。
　　补充EAAs和酮酸类似物的潜在益处包括：①在不增加氮废物的情况下保持蛋白质能量状态；②纯化的EAAs或其酮酸类似物中不含磷，减少机体磷和酸负荷；③减少蛋白质分解和促进蛋白质合成。
　　考虑到0.6 g/kg/d是避免负氮平衡的最低蛋白质需要量，如果患者长期蛋白质摄入量比一般人群推荐摄入量少25%以上，又合并感染等高代谢状态时，会出现营养不良。而在LPD和VLPD中，至少50%的膳食蛋白质摄入量应由高生物价的蛋白质提供。因此，在肾脏营养领域有一种呼声——即使蛋白质摄入量达到0.6g/kg/d时也需要补充EAAs或酮类化合物。

维持性血液透析患者的蛋白质摄入

　　透析治疗刺激蛋白质分解代谢，加重终末期肾病患者的蛋白质能量消耗。血液透析治疗期间，全身骨骼肌代谢增加，导致肌肉蛋白质的净损失。低蛋白质摄入与血液透析患者较高的住院率和死亡率相关。指南建议，与透析前ESRD患者相比，接受透析治疗的CKD患者需摄入更多的蛋白质（1.2-1.4g/kg/d）。即使患者不进行LPD，透析本身足以清除尿毒症毒素和代谢紊乱，因此要保证适当的蛋白质摄入以避免因透析治疗期间营养素丢失和高过度状态。
　　BMI或血清胆固醇水平升高等反映营养过剩的指标在一般人群中是有害的，在透析患者中却有保护作用，这一现象称为“肥胖矛盾”或“肥胖悖论”。在透析治疗的患者中，应考虑适当放松饮食限制，采用更均衡和个性化的的饮食方案。

小结

　　在CKD患者中，LPD是防止蛋白质废物的聚积和延迟开始透析的保守疗法，但伴随的蛋白质能量消耗风险是影响其临床应用和患者依从性的一大障碍。为确保CKD患者的最佳治疗效果，应考虑包括饮食治疗在内的多方向治疗。

参考文献：
1. Ko GJ, Obi Y, Tortorici AR, Kalantar-Zadeh K. Dietary protein intake and chronic kidney disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20(1）:77