慢性肾脏病患者为什么要适当的增加体育锻炼？

大光

CKD患者为什么要适当的增加体育锻炼？
来源：CKD营养师 2020年4月25日


　　缺乏体育锻炼，与合并症增多、健康相关生存质量下降和医疗花费增加密切相关，被认为是全球第四位导致死亡的原因。既往研究已表明，缺乏体育锻炼与慢性肾脏病（CKD）患者的不良预后密切相关。与普通正常人相比，CKD患者的缺乏体育锻炼。
　　那么，究竟为什么CKD患者缺乏体育锻炼呢？缺乏体育锻炼将导致CKD患者出现什么后果？如何提高CKD患者的体力活动水平呢？最近，由荷兰格罗宁根大学Dorien M. Zelle医生等对CKD与缺乏体育锻炼的关系进行了综述，结果发表在2017年最近一期 NATURE REVIEWS NEPHROLOGY 上。


　　【重要信息】
　　1.在肾病患者中，缺乏体育锻炼是健康相关生存质量低下、合并症增多和死亡的危险因素；
　　2.目前急需对肾病患者进行体力活动的评估和管理；
　　3.慢性肾脏病患者的体力活动水平通常随着疾病进展而下降，即使肾移植后，体力活动水平也非完全恢复；
　　4.规律地体力活动有利于慢性肾脏病各期患者，包括改善心脏代谢、神经肌肉功能及认知功能、减少合并症；
　　5.体力活动和营养，是CKD患者管理的重要组成部分；行为干预措施能帮助患者成功地开始并保持良好的体力活动习惯。


　　一、缺乏体育锻炼与体能低下的恶性循环
　　CKD患者缺乏体育锻炼导致分解代谢增加，并由此引发神经肌肉功能下降、运动耐力降低和心肺功能下降。肾脏疾病固有的特征进一步加重这本来低下的体能状态（图1）。CKD患者代谢性酸中毒、炎症和营养不良状态，引发分解代谢，导致体能受限，不只是影响日常生活导致生存质量下降，还进一步由于合成代谢不足导致肌肉量减少、肌力和心肺功能下降导致缺乏体育锻炼，形成恶性循环。
　　肾脏疾病本身，如尿毒症、炎症与营养不良引起的代谢异常，降低运动能力，从而导致体能下降。体能下降影响日常体力活动，导致合成代谢降低。合成代谢降低影响肌肉量、肌力和心肺功能。

图1 缺乏体育锻炼与体力功能低下的恶性循环


　　二、导致CKD患者缺乏体育锻炼的因素
　　1.心肺功能下降
　　2.肌肉减少
　　3.贫血
　　4.行为因素：活动障碍与促进因素


　　三、CKD患者体力不足的后果与运动的获益
　　1.缺乏体育锻炼增加CKD患者死亡风险；
　　2.增加体力活动可通过改善CKD患者心脏射血分数、脉搏波传导速度、心率变异性和压力感受器反射敏感性等改善心脏健康；
　　3.增加体力活动改善CKD患者系统炎症状态；
　　4.运动改善CKD患者糖化血红蛋白；
　　5.不参加运动增加57%患肾脏病风险；
　　6.与缺乏体育锻炼相比，高体力活动能降低28%肾脏快速进展风险；
　　7.运动改善CKD患者肌力、心肺功能和生存质量。（图2）
　　肾脏疾病与缺乏体育锻炼导致心血管危险因素增多和体能下降。

图2 慢性肾脏病对体能相关合并症影响及死亡风险


　　四、如何将体力活动/运动干预纳入临床实践？
　　KDIGO推荐肾病患者应该每周至少5次，每次持续30分钟的中等强度体力活动。然而，这个肾病患者的运动指南证据只是来源于普通人群，是基于肾病患者与普通人群的缺乏体育锻炼的相关健康风险和干预效果相似的假设，并不是直接证据。
　　1.需要合适的基础设施、协助建立运动项目的专门人员、卫生系统的基础医疗花费覆盖是成功建立肾病患者运动康复的要素。在此，日本的经验可供借鉴。
　　2.现有证据表明，即使是轻度增加体力活动，也能降低CKD患者的死亡风险。因此肾病医师们需要积极地与患者沟通运动的获益与缺乏体育锻炼的风险，并意识到行为干预措施在成功改变患者生活方式的重要性。
　　3.一般建议中等强度的居家有氧运动，如快走或健身自行车30分钟至1小时，每周三次，即可改善体能和降低心血管事件风险。
　　4.对于运动能力较低、心肺功能差、肌肉量少和肌肉功能下降的肾病患者，需要进行力量训练和有氧运动训练。规范化的有氧运动是增加心肺功能的基础训练。此外，抗阻力运动能增加合成代谢促进因子IGF-1、睾酮和生长激素。
　　5.虽然没有针对CKD患者的运动类型和运动强度推荐，美国运动医学学院的推荐可供参考。所谓的中等强度运动，指的是运动时达到60%～75%的最大心率MHR=208－(0.7×年龄)。或者更简单地说是，运动时仍能讲话但不能唱歌。
　　6.由于需要改变患者分解代谢高于合成代谢状态，合适的营养摄入需要配合运动同时进行。
　　7.行为干预建议包括目标设定、自我监测坚持运动与社会支持的介入。


　　总的来说，鉴于缺乏体育锻炼增加CKD患者死亡、降低生存质量、增加巨额医疗花费，我们需要关注如何改变CKD患者体力不足状态，并把体力活动/运动干预纳入我们日常临床实践当中。

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