怎样降肌酐最有效？

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怎样降肌酐最有效？
作者：天津市泰达医院  李青
来源：【原创】李青大夫肾病科普 2020年3月16日


　　血肌酐是肾功能的重要指标，血肌酐升高就意味着肾功能下降。所以，许多患者都希望把血肌酐降下来。
　　某些情况下，比如大量失血、严重脱水等，或者药物导致了急性肾小管坏死，或者肿瘤、巨大结石等堵塞了尿路，血肌酐也会快速升高，称急性肾衰竭。一般来说，当这些原因解除后，血肌酐还能完全恢复正常。
　　急性肾衰竭不是我今天要说的内容。
　　我这里说的血肌酐升高，指的是血肌酐慢性升高。
　　那慢性血肌酐升高怎么治疗呢？


　　一、什么是血肌酐？


　　肌酐是人体的代谢废物。确切的说，肌酐是肌肉的代谢产物，一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。此外，肉类食物在体内代谢也产生肌酐。
　　而肌酐主要通过肾脏排除体外。
　　一般来说，人体自身肌肉的代谢是稳定的，如果饮食习惯变化不大，肉类食物的摄入量也稳定，那血肌酐每天的生成量是相对恒定的。即使摄入增加，产生的多一些，正常的肾脏也会把多余的肌酐排出体外。
　　但是，如果肾脏出现问题，排泄肌酐的能力下降，就会出现血肌酐升高。而且肾功能越差，血肌酐越高。
　　临床上用血肌酐值来评价肾功能。血肌酐的正常值为：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L。请注意，这只是参考值，不同的检验机器有不同的标准值，是否正常一定参考化验单给出的标准值提示。
　　但是，血肌酐的产生容易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量等诸多因素的影响，并不能真正反映肾功能水平。
　　比如说，一个老年人，肌肉萎缩，代谢减慢，饭量也下降，每天肌酐的产生量并不多，即使肾功能明显下降了，血肌酐值都不会太高。所以说，老年人血肌酐正常，并不等于肾功能正常；老年人血肌酐轻度升高，很可能肾功能已经很差。
　　肾内科专业根据血肌酐水平，结合患者的性别、年龄、体重等因素，来计算肾功能，称“估算肾小球滤过率”。
　　相比血肌酐值，肾小球滤过率更能准确判断肾功能。临床上也根据肾小球滤过率，将肾脏病划分成5期。


　　二、怎样才能有效的降肌酐？


　　人体2个肾脏大约有200～240万个肾小球。早期肾脏病，即使有几十万个肾小球被破坏，肾脏照样正常运转，肾功能也不会受影响，血肌酐是正常的。但是，当肾小球持续被破坏，受损数超过总数的一半时，肾功能才受影响，血肌酐才升高。
　　也就是说，血肌酐正常，不代表肾脏没有问题，而血肌酐升高，就意味着肾脏病较重。
　　但是，如果病情被遏制，肾小球不再受损，剩余的肾小球完全能够承担起正常生理功能，照样能够保证你完成健康的生命旅程。
　　损坏的肾小球是不可逆的，逐渐升高的血肌酐也是降不下来的。积极治疗的目的不是为了降肌酐，而是为了保护残余的肾小球不再受损。
　　特别提醒：千万不要把大量的精力、财力花在所谓的“降肌酐”上，保护剩余的肾功能不再受损，才是慢性肾脏病最好的治疗。
　　1、消除病因：
　　如果原发病继续活动，肾小球还会进一步受损，而控制原发病，是避免肾小球进一步受损的最有效措施。
　　所以，发现血肌酐升高，一定要确诊病因。该用激素用激素，该用免疫抑制剂用免疫抑制剂，该降糖降糖、该降压降压。总之，针对病因，精确治疗。
　　2、严格控制血压：
　　无论是高血压性肾脏病，还是肾脏病引起的肾性高血压，持续的高血压都会加速肾功能的进一步损害，而控制血压达标是最有效的保肾措施。
　　一般建议慢性肾脏病应将血压控制在130/80mmHg以下。
　　首选沙坦类降压药（ARB）或者普利类降压药（ACEI），这两类药在降压的同时，都能明显的延缓肾功能损害。
　　可以联合使用其他类降压药，总之，将血压降下来是硬道理。
　　3、严格控制蛋白尿：
　　蛋白尿是肾小球损伤的结果，又可以反过来进一步损害肾小球，所以控制蛋白尿也是最好的肾脏保护措施。
　　首选沙坦类或者普利类降压药，除了上述作用外，这两类药还有降尿蛋白作用。尤其是对糖尿病肾病蛋白尿，以及慢性肾小球肾炎不足以使用激素者，这两类药是最核心的治疗药物。
　　此外，新上市的列净类降糖药（SGLT2抑制剂）已被明确证实对糖尿病肾病具有降尿蛋白和肾脏保护作用。糖尿病肾病蛋白尿，可以联合使用列净类降糖药和沙坦类或者普利类降压药。
　　4、严格的饮食控制：
　　蛋白质和盐摄入过多会增加肾脏负担，所以血肌酐升高者，都要求低盐低脂优质低蛋白饮食。每日盐的摄入量应低于5g或者更低，而优质低蛋白饮食包含两个意思：
　　第一，优质蛋白：牛奶、鸡蛋、精肉、鱼肉等都是优质蛋白。
　　过去认为，黄豆和豆制品是植物蛋白，慢肾衰患者禁止使用，根据新出台的国家标准，黄豆及豆制品也是优质蛋白，慢肾衰患者也可以适量食用。
　　第二，低蛋白：轻中度慢肾衰患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg；重度肾衰患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.6g/kg。
　　举一个例子：每天主食4两，鸡蛋一个，瘦肉1两，牛奶半斤等。一天的优质蛋白食物要均匀分配到三餐中，不要集中在一顿吃。
　　通俗的说，优质低蛋白饮食就是吃好的、少吃点。目的是：既不给肾脏增加负担，又保证人体营养的需要。
　　对饮食控制不好者，可以服用复方α酮酸片。这是一种不含氮的多种必需氨基酸组合，进入人体后与代谢废物中的氮结合转化成必需氨基酸，所以也有降尿素氮的作用。在严格控制饮食的情况下，服用α-酮酸片，既可减轻肾脏负担，又能保证营养供应。
　　5、纠正贫血：
　　肾脏产生的促红细胞生成素促进红细胞的生成，而慢性肾功能衰竭发生后，促红素分泌减少，会引起贫血。贫血一方面降低生活质量，另一方面还会加重肾损害，导致血肌酐升高。
　　请注意，积极治疗纠正贫血，也是避免肾功能下降的有效措施。
　　一般应将血红蛋白控制在110～130g/L之间，过高或者过低都有危害。
　　皮下注射人工合成的促红细胞生成素，同时，还应静脉或者口服铁剂。
　　最新上市的罗沙司他纠正贫血的效果更好！
　　6、严格控制高血糖、高血脂和高尿酸：
　　三者都对肾脏有直接的损害，临床指南对三者都有明确的控制标准，严格控制是最好的保肾措施。
　　7、避免滥用药：
　　这是老生常谈的问题了。
　　常见的伤肾药物有：非甾体类抗炎药（解热镇痛药）、某些抗菌素、某些中药等。
　　千万不要以为，用药越多，对肾脏的保护就越好！
　　千万不要被某些药的药名所迷惑！
　　许多患者为了“降肌酐”而大量使用药物，结果却适得其反，这样的例子数不胜数。
　　最后再次强调：血肌酐升高后，不要以降肌酐为治疗目标，而应该以保护剩余肾功能为目标。


　　三、血肌酐升高后能治愈吗？


　　这是肾病患者最关心的问题，也是临床医生最常遇到的问题。
　　肾脏病一定要早发现、早治疗，避免肾小球大量硬化坏死。许多肾脏病，使用激素治疗就是这个目的。
　　硬化、坏死的肾小球是不可逆的，所以说，逐渐升高的血肌酐也是不能降到正常的。
　　经治疗后血肌酐下降了一点，要么是没有价值的降低，要么是因为此前出现了急性因素，急性因素消除后的自然下降。
　　血肌酐只是反映肾功能的一个指标，治疗肾脏病不是为了降肌酐而治疗。
　　许多肾病患者，把降肌酐作为唯一的目的，为了降肌酐而大量用药，结果反而加重肾脏病，这是普遍存在的误区。
　　慢性肾功能衰竭是不可逆的。肾脏病治疗的主要目的，不是单纯的为了降肌酐，而是消除病因，保护剩余肾功能，遏制肾脏病进展，避免肾功能进一步恶化，避免进展到尿毒症期，避免出现心、脑等重要脏器并发症。
　　所以，即使不能降低血肌酐，但能保持血肌酐长年稳定，也是非常成功的治疗。
　　有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。临床上，没有几个慢性病能够像人们想象的得到“根治”。
　　高血压、糖尿病通过长期甚至终身服用药物，将血压、血糖控制达标，避免出现并发症，就是治愈。
　　肾脏病也是如此。
　　治愈是保持一种健康状态，而不是不存在疾病。
　　带病健康生存是理性的生存状态。


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