增加血清或胞浆内镁水平的干预措施是否能改善CKD或ESRD患者的心血管结局？

大光

「镁」中不足：慢性肾脏病患者死亡风险增加
作者：kidney1234567
来源：【原创】肾内时间 2020年8月21日

前言

　　心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病（CKD）患者和腹膜透析或血液透析患者的主要死亡原因。即使在校正了年龄和糖尿病因素后，CKD患者的CVD死亡风险仍较普通人群高。接受透析的终末期肾病（ESRD）患者较年龄相匹配的血管造影证实的冠状动脉疾病患者冠状动脉钙化的发生率高。
　　内膜和中膜钙化是主要的直接或间接导致CKD患者CVD和过高心血管死亡率的促成因素。因此，对于研究者长期关注涉及钙和磷为主的矿物质和骨代谢紊乱就不足为奇了。最近Epstein教授的团队对这些代谢紊乱，尤其是对长期忽视了的二价阳离子镁产生了兴趣。
　　还没有对镁在血管钙化的发病机制中的作用进行过广泛研究。镁是钙的天然拮抗剂。人体试验和动物实验均显示低镁血症与心血管钙化有关。体外研究和动物研究提示镁通过多种分子机制起到保护作用。多项体外研究显示镁具有抑制羟基磷灰石形成和沉淀的效应，因此能抑制钙化的过程。

镁在CKD中的作用

　　临床证据同样支持镁在调节血管钙化中的作用。在CKD患者中的观察性研究证明了这背后的理论构建。
　　Tzanakis及其同事在一项纳入慢性血液透析患者（约40%有二尖瓣环钙化）的横断面观察性研究中评价了镁在二尖瓣钙化中的作用。他们发现伴二尖瓣环钙化的患者和不伴钙化的两组患者在血磷、血钙、钙磷乘积或全段甲状旁腺激素水平方面没有显著性差异。但是血镁水平在有钙化的患者中显著较低。进一步的统计学分析显示血镁水平＜1.23mmol/L是血镁＞1.23mmol/L的患者的2倍。
　　接下来，Tzanakis及其同事又在进行血液透析的患者中进行了一项横断面研究，用多因素分析来评价血清和细胞内镁水平与颈动脉内膜/中膜厚度之间的关系。他们评价了92例进行稳定血液透析的患者和182例年龄性别相匹配的肾功能正常的对照者。研究使用超声证实了血液透析患者颈动脉内膜/中膜的厚度显著大于健康对照者。研究还发现血镁水平0.5mmol/L的变化与颈动脉内膜/中膜厚度0.35mm的变化有关。

镁和生存率

　　已在纳入间隙性血液透析的ESRD患者的观察性研究中探讨过血镁水平与生存率的关系。
　　比如Ishimura及其同事报道，基线血镁水平较低的患者较基线血镁水平较高的患者死亡率显著更高。在校正诸如年龄，性别，血液透析病程，糖尿病等混杂因素后，多因素Cox比例风险分析显示较低的血镁水平是全因死亡率和非心血管原因相关死亡的一项显著的独立的预测因子。但令人惊讶的是，较低的血镁水平并不是心血管原因死亡的独立预测因子。
　　最近Tzanakis及其同事又在血液透析患者中进行了一项试点性的研究来评估镁是否能延缓动脉钙化的进展。72例进行稳定血液透析的ESRD患者被随机分配至接受含有碳酸镁联合醋酸钙治疗组（镁组）或仅仅接受醋酸钙治疗组（钙组）。动脉钙化的进展使用普通平片进行简单的血管钙化积分。一项多因素logistic回归分析发现血清镁是动脉钙化无进展的一项独立的预测因子。作者因此认为镁可能在血液透析患者中延缓动脉钙化进展。
　　一项大型的设计严密的试验显示醋酸钙联合碳酸镁在降低血磷方面不逊于盐酸思维拉姆，并且两者耐受性都相当良好。由于思维拉姆和碳酸镧的价格昂贵，使用碳酸镁可能具有优势，并且节省的药物费用可以用于补偿常规监测血镁的费用。然而，考虑到潜在的费用节省，可能可以在CKD患者中重新研究下含镁的磷结合剂，使用血管钙化作为终点来进一步设计更好的临床试验。

结论和下一步的措施

　　总之，不断增加的证据提示镁可能对血管钙化以及CKD和ESRD患者的生存率有益。这些潜在益处包括延缓动脉钙化或降低颈动脉内膜/中膜厚度。观察性研究补充了这些结果，证实低血镁水平可能是CKD患者过早死亡的一项独立的危险因素，血镁水平轻度升高的患者具有较低的与非心血管原因相关的死亡率。
　　基于这一理论构建基础，需要前瞻性，随机化的临床试验来研究这一关键问题：增加血清或胞浆内镁水平的干预措施是否能改善CKD或ESRD患者的心血管结局。值得考虑的一个吸引人的实验方法可能是复制Tzanakis及其同事试点性研究中所使用的试验设计，将含镁的磷结合剂给血液透析的患者。此种方法应该进一步描述镁在阻碍血液透析患者动脉钙化进展中的潜在能力。
　　进一步明确镁在血管钙化的发病以及在改善患者生存中假定作用的实验之路将会充满挑战，但是具有潜在的回报，仍然值得尝试。

参考文献
MurrayEpstein.ShouldWeTargetMagnesiumLevelsinPatientsWithCKD?-Medscape
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/KPX7laJIu22Dcr1aHnAVNA