丹参辅助治疗肾移植急性血管排斥反应40例

大光

　　急性排斥反应（acute rejection）是肾移植术后最常见的一种排斥反应，一般发生在移植术后1周至6个月内，经过及时正确的处理，80%～90%能被逆转。首选抗排斥药物是肾上腺糖皮质激素，但对其中血管性排斥疗效欠佳。中南大学湘雅三医院对40例急性血管性排斥患者在常规治疗基础上加用丹参静脉滴注，促进移植肾肾脏功能的恢复，文章发表于《医学临床研究》2003年8月第20卷第8期。现摘录部分内容以供学习交流。

　　一、一般资料
　　中南大学湘雅三医院1999年1月至2002年12月肾移植术后患者81例，男41例，女40例，平均年龄38岁。根据其临床表现和生化检查临床诊断为急性排斥，同时进行移植肾病理活检，并行抗排斥治疗。
　　其中41例病理诊断为急性血管性排斥，列入本研究对象。所有病例供受体血型均相同，群体反应性抗体阴性，淋巴毒抗体阴性。
　　将81例患者随机分为两组，常规抗排斥治疗病例为对照组，共41例。另40例在此基础上加用丹参为治疗组。两组在年龄、性别、发生排斥时间等方面基本相似，具有可比性。

　　二、诊断依据
　　急性血管性排斥反应诊断主要依据临床表现（发热，体温＞38℃，尿量减少，可伴有乏力、关节酸痛、移植肾区胀痛、肿大，体重增加、血压升高等症状）。伴有血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）升高，出现蛋白尿、尿比重下降、尿中有红细胞等。移植肾B超显示移植肾增大、血流减少、血管阻力增加。免疫学指标及其他相关指标异常。同时重要的是移植肾活检有急性血管性排斥的组织学改变。所有病例均经B超排除尿路梗阻以及肾动脉狭窄等所致肾功能损害。

　　三、肾移植术后基本免疫抑制剂用药方案
　　81例肾移植术前均使用骁悉750mg口服一次，术中及术后采用甲基强的松龙1000mg/d冲击，d3起改为强的松80mg/d口服，并每日减量10mg/d至20mg/d维持，术后d3口服骁悉750mg/d，一个月后11例改为硫唑嘌呤50mg/d。术后d3SCr降至265μmol/L以下者，则按7mg/kg/d）剂量予以环孢霉素（CSA）口服，同时给予恬尔心60mg/d口服，以后按CSA血药浓度调整剂量。

　　四、治疗方案
　　两组患者均用甲基强的松龙以8mg/kg/d）剂量冲击5d，后改为强的松80mg/d口服，并每日减量10mg/d至20mg/d维持，原免疫抑制剂基本保持不变。治疗组在此基础上同时每日加用丹参30ml加入5%葡萄糖盐水250ml中静脉滴注治疗，总疗程为14d。丹参制剂来自正大青春宝药业有限公司，含量为15mg/10ml。

　　五、结果

　　（1）两组治疗前后肾功能的比较
　　治疗后d14检测生化指标并与治疗前相应指标比较，SCr、BUN、尿蛋白（Upr）及内生肌酐清除率（CCr）均有明显改善（P＜0.01或P＜0.05）。治疗后两组间比较，SCr、BUN、CCr治疗组较对照组明显改善（P＜0.01或P＜0.05）。见表1。



　　（2）两组其他指标比较
　　两组治疗后抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）水平均降低较显著，但两组间比较无明显差异。丹参治疗组治疗后尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖酶（NAGase）的活性和D-二聚体（D-D）水平明显低于治疗以前（P＜0.01或P＜0.05），而且二者治疗后的指标值丹参组也较对照组低，两组相比较差异有显著性（P＜0.05或P＜0.01）。



　　（3）疗效比较
　　两组间疗效比较，治疗组中有效病例为36例，有效率为90.0%（36/40），对照组有效病例为29 例，有效率为70.7%（39/41）。治疗组有效率明显高于对照组，两组相比较，差异有显著性（P＜0.05）。

　　六、讨论
　　急性移植肾排斥反应是同种移植后最常见的排斥反应，多发生在移植后1周至3个月内。临床上主要表现为发热、全身不适、少尿或无尿、尿素氮升高、肾功能急剧减退等。免疫学多以细胞性排斥为主，但部分为急性血管排斥反应，也称急性体液排斥反应（acute humoral rejection）。
　　在急性血管排斥反应中，受损伤的组织主要为移植物血管，主要的病理改变是：血管炎症及栓塞；血管内纤维蛋白的沉积和血小板的聚集；血管内皮细胞肿胀、坏死；血管壁内中性粒细胞及淋巴细胞浸润。其发生机制可能是①体液免疫应答：受者产生针对移植物血管内皮细胞主要组织相容性复合体（MHC）抗原的IgG 类抗体，通过激活补体而导致细胞损伤；②细胞免疫应答：移植物内皮细胞表面的同种抗原激活T细胞。CD4+T细胞产生细胞因子，活化炎症细胞；细胞毒性T细胞（CTL）可直接杀伤靶细胞，造成移植物血管内皮损伤。
　　血管性排斥在急性排斥反应中所占比例较小，但难于诊断，疗效不好。
　　本研究观察到，D-D作为纤维蛋白单体最简单降解产物，在血管性排斥中是增高的，提示体内高凝状态和纤溶亢进，其影响肾内微循环变化，有导致肾内微血栓形成的可能。NAGase是肾小管溶酶体酶，其活性增加反映出肾实质损伤。丹参治疗后能显著减少二者的滴度，其机制与其调节毛细血管张力、改善血液流变性、影响纤溶活性、抑制血小板凝聚、降低血液粘度、抑制一氧化氮及过氧化物的过度表达、改善微循环，从而改善移植肾功能等机制相关。同时血清抗中性粒细胞胞浆抗体滴度也有不同程度升高，表明合并有血管炎。但治疗后两组间疗效无明显区别，提示非丹参影响。有体外试验观察到丹参对白细胞介素-1白细胞介素-6和肿瘤坏死因子等多种细胞因子有明显的剂量依赖性抑制作用。这也可能是丹参减轻移植肾功能损害的机制之一。
　　研究者认为，在治疗移植肾急性排斥时，除了调整免疫抑制药物及使用生物制剂等外，应及时应用丹参注射液，促进移植肾肾脏功能的恢复。同时，早期D-D和血清ANCA及NAGase同步检测对判断肾脏疾病高凝状态，提高对肾移植急性血管性排斥反应的诊断，指导治疗及判断预后有一定价值。

本文摘自《丹参在肾移植急性血管排斥反应治疗中的应用》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：伍锟、张金彦、朱利军
作者单位：中南大学湘雅三医院移植血液净化中心
原文来源：《医学临床研究》 2003年8月 第20卷第8期