肾移植后患者是否应该结扎动静脉瘘？

大光

肾移植后患者是否应该结扎动静脉瘘？
作者：唐晨拳
来源：【原创】肾内时间 2020年9月8日


　　1966年Brescia和Cimino首次介绍了用于血液透析的自体动静脉瘘(AVF)，他们发现AVF引起的心输出量增加是这项技术的主要缺点。
　　左心室肥厚(LVH)是对心脏负荷增加的一种适应性反应，LVH的发展、严重程度和持续性与慢性肾脏疾病(CKD)的心血管事件和死亡风险密切相关。
　　尽管存在LVH的不良影响，但LVH对死亡率的影响仍不确定。由London等人进行的一项多因素研究表明，在5年时间内，左室体积减少10%可使因心血管疾病导致的死亡风险降低28%。
　　与这些结果相反，Foley等人发现，开始透析后1年内左室体积的改善与随后发生心力衰竭的可能性降低有关，但与死亡风险无关。


一、内瘘建立和肾移植后左室质量的变化…


　　AVF产生后的血流动力学影响包括外周阻力降低，从而心输出量增加，血容量增加导致右心房、肺动脉和左室舒张末容量增加，直至心肌失代偿，左室扩张，射血分数下降，出现心力衰竭症状。
　　通过心脏MRI，显示AVF术后6个月，心排血量平均增加了25%，左室体积增加了12.7%，收缩末期体积增加了21%。
　　然而,肾移植后肾功能的恢复,避免了血透时血容量变化，可持续降低LVH。肾移植（KT）受者比等待移植的患者有更低的心血管死亡风险，提示通过移植恢复肾功能可以改善心血管疾病的进展。


二、肾移植者的AVF结扎术


　　一项随机对照试验中：54名KT受体平均随机分配AVF结扎或不干预。所有患者至少1年前（中位7.5年9年）肾移植，移植肾功能稳定，并在基线和6个月时进行了心脏磁共振。
　　最主要的发现是AVF结扎组左室体积减少了15%，心输出量减少。左室和心房大小降低约20%，NT-BNP也降低。对肾移植人群的研究表明，AVF结扎可显著降低左室舒张末期内径和左室体积。
　　但这项研究仍有未知因素：
　　首先，缺乏死亡硬终点，没有足够的证据来鉴别心血管和生存结果的差异。AVF结扎后左室体积减小、左室阻力逆转是否具有保护作用并改变患者预后仍有待明确。
　　第二，并未进行风险分层，如瘘管血流量的测量或瘘管部位（低位及高位AVF）。瘘管血流量＞2000ml/min或高位AVF的患者患心力衰竭的风险较高，并且AVF结扎可能会获益更多。
　　第三，应慎重考虑AVF结扎的好处，避免失去透析通路的风险，特别是对于可能在生命中需要再次进行血液透析的患者。
　　最后，KT成功后结扎AVF的最佳时间是什么时候？在假定移植功能稳定的情况下，如果瘘管在KT后3～6个月结扎，CV甚至移植的效果可能更佳。


三、肾移植受者对AVF结扎的态度…


　　一项研究对301例既往透析的KT患者进行匿名调查，其中包括他们对问题的态度。69例（22.9%）患者考虑关闭AVF。这种态度最常见的原因是审美原因（n=29）和对心脏健康的担忧（n=13）。
　　在这69名受试者中，有18人是有并发症的AVF，18例患者中有14例是前臂有症状的AVF。多达116例（38.5%）患者从未想过结扎AVF,116例（38.5%）患者没有明确的意见。有158例（52.5%）出现AVF失功，主要原因为自发性AVF血栓形成（121例）。只有24名受试者报告有医生提供AVF管理意见。


四、对肾移植术后血管通路管理的医生偏好没有共识：一项跨国调查的结果


　　一项调查被发送给八个国家和国际肾脏和血管外科学会的成员。调查包括8例肾移植后无症状的功能性动静脉瘘病例。是否处理的依据主要是动静脉瘘流量、左心室射血分数和患者年龄，受访者被要求陈述偏好维持或结扎动静脉瘘。
　　总共返回了585份调查。左心室射血分数降低30%和高流量2500mL/min更倾向于动静脉瘘管结扎术。在处理偏好上的高度分歧表明，肾移植后动静脉瘘结扎与否的证据并不确凿，仍然需要更多的研究来确定成功肾移植后动静脉瘘的最佳处理方法。


五、何去何从？


　　综上所述，肾移植后AVF结扎术需谨慎，应该在特定的患者实行：如那些有明显心衰或肺动脉高压症状的肾功能稳定的KT患者以及与有AVF相关的并发症（主要是动脉瘤形成，有破裂风险、窃血综合征、感染或瘘管血流量高）的患者。对于其余的病人，一个个体化的以病人为中心的方法将包括病人的喜好和信念被认为是更合适的。因此，内瘘结扎必须权衡其适用于不同移植人群，目前缺乏明确的硬临床终点。希望未来有更多的纵向研究将重点放在CV和生存结果上，并进行适当的分层和长期随访，为这一重要争议提供更多的线索。


六、病例分享


　　患者男性，41岁，前臂桡动脉-头静脉端侧内瘘5年，肾移植术后2年。平素感胸闷心悸，活动加重，静息心率100bpm左右。超声测内瘘测肱动脉血流量2600ml/min，吻合口直径11mm。近两年内肾功能平稳。
　　临床印象：
　　1.前臂内瘘，但肱动脉流量2600ml/min，吻合口11mm，高流量；
　　2.吻合口呈瘤样扩张，有较前增大趋势；
　　3.有胸闷心悸症状，心率增快；
　　4.肾移植后两年肾功能稳定
　　综合考虑，患者流量高，吻合口瘤样扩张，呈增大趋势，有胸闷心悸症状，且肾移植后胸闷心悸并未缓解，呈加重表现，移植后肾功能平稳，患者本身有主观闭瘘意愿，故考虑予以手术治疗。予局麻后吻合口切除，桡动脉重建，术后胸闷心悸明显缓解，静息心率降至70bpm左右。

参考文献：
1.RaoNN,StokesMB,RajwaniA,UllahS,WilliamsK,KingD,MacaulayE,RussellCH,OlakkengilS,CarrollRP,FaullRJ,TeoKSL,McDonaldSP,WorthleyMI,CoatesPT.Effectsofarteriovenousfistulaligationoncardiacstructureandfunctioninkidneytransplantrecipients.Circulation.2019;139:2809-2818.
2.SokratisStoumpos,PatrickB.Mark,ShouldWeLigateArteriovenousFistulasinAsymptomaticPatientsAfterKidneyTransplantation.Circulation.2019;139:2819-2821.
3.KlaudiaBardowska,KrzysztofLetachowicz,DorotaKamińska,etc.Theattitudeofkidneytransplantrecipientstowardselectivearteriovenousfistulaligation[J].PLOSONE,2020,15(7):160-171.
4.BramMVoorzaat,CynthiaJJanmaat,EstherDWilschut,etc.Noconsensusonphysicians』preferencesonvascularaccessmanagementafterkidneytransplantation:Resultsofamulti-nationalsurvey[J].TheJournalofVascularAccess,2019,20(1):52-59.
5.HillaryC.Yaffe,StuartM.Greenstein.ShouldfunctioningAVfistulasbeligatedafterrenaltransplantation?[J].JournalofVascularAccess,2012,13(4):405-408.

原帖地址：https://mp.weixin.qq.com/s/YQE3jlOQtdCy610VlaqHxA


【链接】


动静脉瘘
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=6851


肾移植术后封堵透析瘘管可以终止心脏重塑
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85514