肾移植术后早期高血糖的管理

大光

肾移植术后早期高血糖的管理
——《Early post-renal transplant hyperglycemia》文献解读
作者：诺华免疫医学团队
来源：医诺时代 2021年12月3日

研究背景&目的

　　随着器官移植领域的不断发展与完善，肾移植给越来越多的患者带来了福音。肾移植后45天内血糖浓度异常升高被称为肾移植术后早期高血糖（EPTH），而移植后超过45天确诊的糖尿病则称为移植后糖尿病（PTDM）（如图1）。





　　PTDM与EPTH是肾移植术后常见的并发症，严重影响移植肾的存活及预后。由于众多研究已经证实PTDM是再次入院、感染和急性排斥反应发生的危险因素，现有大多数已发表的研究和指南更侧重于对PTDM的研究。临床上EPTH对于受者的危害，由于其定义与临床影响尚不清晰，目前未受到足够的关注。
　　已有研究报道，75%-92%的肾移植受者在术后第一周内会出现EPTH。 Chakkera等进行的一项回顾性研究中，纳入了424名接受肾移植的患者。在整个住院期间，100%移植前患有糖尿病的患者和87%的移植前无糖尿病的患者都在住院期间出现高血糖（RG≥200mg/dL或需要胰岛素治疗）的现象。
　　对此，本文精选了发表于JCLIN ENDOCR METAB（IF=5.660）的对肾移植术后早期高血糖管理的文章，对EPTH的发生、危害以及如何管理进行深入解读：

研究方法

　　通过关键词“肾移植后早期高血糖”、“移植后即刻高血糖”、“肾移植后糖尿病”等在PubMed进行文献检索。从已纳入的文献中提取必要的数据信息（EPTH的发生、危害以及如何管理）并进行资料的统计学分析，最后将结果进行总结呈现。
　　本研究将高血糖定义为：　
　　住院患者FG（空腹血糖）≥140mg/dL（7.8mmol/L）；门诊患者FG≥126mg/dL（7.0mmol/L）；RG（随机血糖）≥200mg/dL（11.1mmol/L）；术后任何时间需要胰岛素治疗；另外，在移植后住院的情况下，更常用于衡量高血糖症的标准为：RG≥200mg/dL（11.1mmol/L）或受者术后需要使用胰岛素治疗。
　　研究中的两例病例：
　　【病例1】糖尿病继发终末期肾病（ESRD）的患者，控制血糖至能够完全停止使用胰岛素，在接受肾移植后再次出现高血糖。
　　【病例2】没有糖尿病史的肾病患者在接受肾移植后出现高血糖。

研究结果

　　一、 EPTH的病理生理学成因
　　（一）移植前的血糖水平
　　移植前，由于肾衰竭引起的尿毒症会引起恶心和食欲不振，从而减少肝糖原的储备，导致空腹低血糖，而尿毒症毒素的积累也会影响胰岛素在肝脏中的降解，延长内源性胰岛素的半衰期。同时，约20%的糖异生发生在肾脏，在肾功能障碍时，血糖进一步降低。因此，2型糖尿病患者在等待肾移植时较常见不再需要口服降糖药和/或胰岛素的现象。
　　（二）移植后的血糖水平
　　肾移植后，一方面，胰岛素的清除率显著提高，术后使用糖皮质激素加剧了胰岛素抵抗。另一方面，移植术后尿毒症的缓解和口服糖皮质激素改善了食欲，使得肝糖原储备充足，糖原分解和肾脏糖异生恢复，这些都加剧了EPTH的发生。
　　在病例1中，受者在肾移植前不需要使用外源性胰岛素，术后在住院期间和出院后出现了需要胰岛素治疗的高血糖症状，这表明，在ESRD期间出现的胰岛素需求降至零的现象在肾移植后消失，患者在术后更易出现血糖水平异常升高的现象。
　　在病例2中，虽然患者移植前无糖尿病，但是在术后仍然出现血糖异常，其原因讨论如下（表1 EPTH的危险因素）。
　　二、EPTH的危险因素
　　术前血糖控制受损，术后免疫抑制剂的应用、手术应激、营养、体力活动，以及术后疼痛和感染等都是常见的EPTH的危险因素，其对应的支持证据如表1所示。





　　三、EPTH的并发症：再次入院、感染、急性排斥和心血管风险
　　再次入院、感染（CMV、COVID-19）、急性排斥、PTDM和心血管风险等EPTH的常见并发症与其对应的支持证据如表2所示：





　　四、EPTH的临床管理
　　目前绝大多数已发表的关于肾移植术后高血糖管理的建议主要针对术后数月或数年发生的PTDM，而不是术后早期的EPTH。关于EPTH的临床管理，目前的建议是在住院和出院时进行各项宣教与跟踪随访。
　　（一）住院时：
　　移植前后进行糖尿病宣教以及药物调节血糖水平。
　　住院过程中，根据ADA的护理标准，胰岛素作为高血糖的标准治疗，应避免使用所有非胰岛素抗糖尿病药物，建议围手术期的目标血糖范围为80-180mg/dL。
　　鉴于糖皮质激素引起的高血糖加重，不仅应在住院期间使用胰岛素，大多数患者在出院时也应使用胰岛素。
　　（二）早期门诊时：
　　目标血糖：在移植后早期和出院后几周，ADA建议，目标餐前血糖为80-130mg/dl，餐后血糖＜180mg/dL。在伴有晚期微血管和大血管并发症和/或高低血糖风险的移植受者中，可接受不太严格的餐前目标110-140mg/dL，以避免低血糖。
　　胰岛素治疗方案：目前的建议是对EPTH的患者，在出院时采用胰岛素治疗，并在个体化的基础上引入口服降糖药（OHAs）。
　　非胰岛素治疗方案：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）是安全有效的，可以减轻体重，降低心血管风险；二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂等已获批可安全有效的降低高血糖等。
　　生活方式上的建议：通过增加锻炼肌肉的运动，减少脂肪，而不是减轻体重。

研究结论

　　无论肾移植受者先前是否患有糖尿病都有发生EPTH的风险。
　　发生EPTH的风险因素包括术后免疫抑制剂的应用、手术应激、营养、体力活动、以及术后疼痛和感染等。
　　EPTH会增加感染（CMV、COVID-19）、再次入院、急性排斥的发生风险。
　　对肾移植受者进行出院前糖尿病宣教至关重要，建议出院后对受者进行密切随访以便及时调整胰岛素的使用。
　　鉴于糖皮质激素引起的血糖异常加重，肾移植患者不仅应在住院期间使用胰岛素，在出院时也应使用胰岛素。对于使用非胰岛素药物治疗EPTH，需要通过更多的研究去评估，从而降低与胰岛素相关的低血糖风险。

参考文献　略
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/XWcqlrrHOQHxsuM5ZGQn7Q

【链接】

实体器官移植受者的移植后糖尿病--2019 Nature Review综述解读
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85734

中国移植后糖尿病诊疗技术规范（2019版）
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85719

Ouna

谢谢楼主学习了！

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