简述蛋白质摄入量对肾脏功能的影响

大光

简述蛋白质摄入量对肾脏功能的影响
作者：王秀川
来源：【原创】肾内时间 2021-12-09 20:00


　　今年有好几则关于高蛋白饮食引起肾损伤的新闻引起了大家的关注。高蛋白摄入是否真的伤肾呢？

这种说法早已有之

　　一般认为，当蛋白质所提供的热量超过食物总热量的20%即为高蛋白饮食。高蛋白饮食会损伤肾功能的说法早已有之。
　　早在1928年，就有研究指出高蛋白饮食的小鼠的肾脏出现了不同程度的损伤，之后陆续也有一些高蛋白饮食与肾损害关系的文献报道。
　　1982年，Brenner等结合既往研究在新英格兰杂志发文提出关于高蛋白饮食导致肾功能进行性退化的假说：摄取蛋白质引起的血流动力改变相关的肾小球的损伤，表现在增加肾小球内压和血流量，而肾小球的高灌注和高滤过，会引起肾小球的病理生理改变。
　　长此以往，引起细胞损伤、肾小球硬化及肾小球细胞增殖，最终导致蛋白尿和尿毒症，特别是对于已经有损伤或者已经有疾病的肾脏。

近年争议，尚无定论

　　近年来样本量较大的研究是2019年韩国的一项前瞻性队列研究，共计9226名受试者，平均eGFR 93.9±14.1mL/min/1.73m2；研究人员根据每日蛋白质摄入量的高低将人群分为四组，蛋白摄入量分别为0.6±0.1；0.9±0.1；1.1±0.2；1.7±0.6（g/kg/d），中位随访时间11.5（5.2–11.7）年。
　　样本量不可为不多，时间不可谓不长，最终发现：蛋白摄入最高组肾脏高滤过的相对风险是蛋白摄入最低组的3.48倍；随着蛋白摄入的增加，eGFR的下降速度也在增快；最高蛋白摄入量组的年均eGFR下降风险增加了1.32倍。由此，该研究认为，正常人群高蛋白饮食会增加肾脏高滤过和肾功能下降的风险。
　　但该研究也存在争议，首先，该研究将eGFR＞3mL/min/1.73m2/年定义为快速下降，这种定义缺乏权威性；其次该研究数据的取得是根据食物食用频率的调查问卷，是否可反映实际日营养摄入量也有待商榷；同年NDT杂志的社论文章也认为，该项研究高蛋白摄入与肾功能损害之间的联系并一定等同于因果关系。
　　现有的更多的证据显示，高蛋白的摄入似乎并不会对正常人的肾脏功能产生影响。
　　2003年，美国研究人员依据第三次全国健康和营养的调查数据（涉及20-80岁12422名成年人），对健康成人膳食蛋白质摄入量与微量白蛋白尿的相关性进行研究后发现，蛋白摄入量与微量白蛋白尿的发生无关，而对于同时合并高血压和糖尿病的患者，高蛋白摄入则是微量白蛋白尿发生的危险因素。
　　2018年发表的一篇Meta分析显示（共纳入1358名正常成年人数据），高蛋白的摄入并未引起肾功能的异常。
　　还有一些研究是针对需要长期高蛋白摄入的人群，例如运动员或健身爱好者；2016年营养与代谢杂志发表的一篇针对14名进行健康阻力训练的成年男性为期一年的随机交叉试验(6个月正常饮食，6个月高蛋白饮食（＞3g/kg/d）)，结果发现，高蛋白饮食对血脂和肝肾功能均未产生影响。
　　也就是说，高蛋白摄入是否会对正常人的肾脏功能产生影响尚不能定论，而且类似研究所涉及人群的年龄、碳水的摄入等都可能成为影响最终的结论的干扰因素；但对合并慢性肾脏病患者来说，长期高蛋白的摄入加速功能减退的进展已成共识。

慢性肾脏病患者

　　早在130多年以前，限蛋白饮食就是慢性肾脏病病人的一个重要治疗手段。
　　生理状态下，饮食中的蛋白质进入人体内分解成氨基酸,一部分脱氨基形成酮酸碳原子骨架，回收利用形成其他氨基酸；一部分可通过三羧酸循环供能，参与尿素循环产生尿素。
　　当肾排泄功能受阻时，尿素氮、肌酐等代谢废物不能及时排出，氮质血症引起了CKD晚期严重的并发症。
　　而低蛋白饮食首先可以缓解代谢废物的蓄积，降低体内氧化应激反应、代谢性酸中毒、血清磷酸盐水平以及缓解炎症反应；同时，低蛋白饮食也改善了肾脏局部血流动力学环境，抑制了肾系膜细胞的肾素血管紧张素系统活性，降低肾脏肾素水平、减少血管紧张素受体的表达等，引起肾脏入球小动脉收缩、肾小球球内压的降低。
　　低蛋白结合酮酸饮食还可通过抑制转化生长因子β、增加抗纤维化的Kruppel样因子15表达等，达到抗肾纤维化的作用。

指南推荐

　　各大指南也对慢性肾脏病非透析人群做出低蛋白摄入的推荐。
　　（一）KDOQI慢性肾病营养临床实践指南2020更新版：
　　代谢稳定的CKD3～5期患者采用低蛋白饮食（0.55～0.60g/kg/d），或极低蛋白饮食（0.28～0.43g/kg/d）联合酮酸/氨基酸类似物。
　　（二）2020KDIGO实践指南：
　　慢性肾脏病患者的糖尿病管理：建议糖尿病合并CKD但未接受透析治疗的患者，保持0.8g/kg/d的蛋白质摄入。
　　（三）2018慢性肾脏病患者膳食指导：
　　CKD1期～2期患者，不论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为0.8g/kg/d～1.0g/kg/d其中包含0.8g/kg/d。
　　对于CKD3期～5期没有进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为0.6g/kg/d～0.8g/kg/d。
　　（四）中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南2021版：
　　CKD1～2期患者应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）。
　　CKD3～5期非糖尿病患者低蛋白饮食（0.6g/kg/d）或极低蛋白饮食（0.3g/kg/d），联合补充酮酸制剂。
　　注：KDIGO2020年指南建议未推荐极低蛋白质摄入量（0.4～0.6g/kg/d）主要是认为其有导致CKD患者营养不良的风险。
　　但临床观察可以发现，仍有许多肾功能减退患者存在“自由饮食”现象，“自由饮食”不能适应患者的需要，不能减轻氮质血症与其他代谢紊乱，更不能有效改善患者的营养状况和总体预后。
　　因此，设计和落实合理的营养治疗方案十分必要，同时也需要强肾内科医师和营养师的合作，提高患者对营养治疗的认识与依从性，才能更好地发挥营养疗法的作用。


原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/jztGBkHfLe13gXnJLBQilQ


【链接】


慢性肾病，低蛋白质饮食利大于弊
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87150


植物来源的蛋白质是慢性肾病患者的首选？？？
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85428


聊一聊肾毒性食物
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86863