益肾活血解毒方联合免疫抑制方案治疗肾移植后蛋白尿的疗效评价

大光

　　蛋白尿在肾移植受者中的发病率为7.5%～45%。肾移植后蛋白尿不是一种独立的疾病，而是移植肾损伤的早期表现和疾病发展的必经阶段。持续性蛋白尿往往会造成或加重移植肾损伤，与移植肾的长期存活直接相关，是导致肾移植受者心血管疾病和死亡的危险因素。早期采取有效的防治策略减少蛋白尿，对预防和减轻免疫性及非免疫性因素引起的移植肾损伤，改善移植肾功能，提高肾移植受者/肾的长期存活率有十分重要意义。
　　河南中医药大学相关机构观察了益肾活血解毒方联合免疫抑制方案对肾移植后蛋白尿患者尿蛋白水平的影响。


　　一、患者资料
　　纳入2018年09月～2019年12月间在河南中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第三附属医院、河南中医药大学人民医院门诊和住院治疗肾移植后蛋白尿患者共90例。按照随机数字表法分为两组：观察组45例，其中男29例，女16例，平均年龄（42.6±9.5）岁，肾移植术后3.5～60个月；对照组45例，其中男30例，女15例，平均年龄（41.9±10.1）岁，肾移植术后3～62个月。
　　纳入标准：（1）肾移植后3个月出现蛋白尿：24h尿蛋白定量（U-TP）＞0.4g，中等量蛋白尿为U-TP1.0～3.5g，肾病范围蛋白尿为U-TP＞3.5g；（2）调整免疫抑制方案，如调整吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素（CsA）或他克莫司（FK506）等免疫抑制药物剂量，尿蛋白、肾功能均无明显变化；（3）移植肾活检病理为慢性细胞性及抗体介导的排斥反应、慢性移植物肾病、移植肾交界性病变、移植肾肾小球病、慢性CsA或FK506肾中毒、IgA肾病、局灶-节段硬化性肾小球病、膜性肾病等；（4）未进行血液透析或腹膜透析治疗。
　　排除标准：（1）移植肾输尿管梗阻和（或）返流、移植肾动脉狭窄、急性排斥反应、急性CsA或FK506肾中毒等所致的肾功能损害；（2）肾功能：尿素氮＞17.9mmol/L，血肌酐＞442μmol/L；（3）合并有严重心血管、肝脏、呼吸系统等严重的原发性疾病及精神病患者；（4）治疗期间出现严重的药物过敏现象。有上述任何一项者则排除。
　　脱落标准：（1）因各种原因不能继续治疗者；（2）治疗过程中失访问者；（3）病情变化或发生严重并发症而中止者。符合上述任何一项即认为脱落。


　　二、治疗方法
　　两组患者均在优质低蛋白饮食的基础上，进行控制血压、血脂及免疫抑制治疗。患者可继续使用入组前服用的降血压药物，入组后不再加用任何对蛋白尿有影响的药物。两组患者在肾移植术后均规律服用吗替麦考酚酯（MMF）+环孢素（CsA）/他克莫司（FK506）+强的松三联免疫抑制治疗方案抗排斥反应。
　　观察组在常规治疗的基础上加用益肾活血解毒方（由黄芪 15g、当归 10g、生白芍 10g、川芎 10g、积雪草 15g、白花蛇舌草 15g等组成）进行治疗，本方为颗粒剂，每剂用150ml温开水混匀，每日1剂，早晚分服；对照组除不给予益肾活血解毒方外，其余治疗与观察组相同，治疗周期为8周。


　　三、结果
　　（1）临床疗效比较：
　　两组患者治疗后完全缓解率、显效、有效与无效患者及总有效率（完全缓解、显效与有效患者所占比例总和）比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明观察组疗效优于对照组。见表1。

　　（2）两组患者治疗前后尿蛋白相关指标比较：
　　治疗前两组患者各项指标相近（P＞0.05）；治疗后24h尿蛋白定量（U-TP）、尿蛋白浓度（U-C）、尿微量白蛋白浓度（U-MA-C）、尿微量白蛋白（MALB）、尿α1微球蛋白（U-α1-MG）、尿β2-微球蛋白（U-β2-MG）、尿视黄醇结合蛋白（URBP）、尿NAG酶（NAG）与治疗前比较，观察组差异有统计学意义（P＜0.05），对照组患者治疗后各指标与治疗前比较略有下降，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，观察组蛋白尿指标差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组间比较亦差异有统计学（P＜0.05）；第4、8周各组间比较，观察组各指标均有统计学意义（P＜0.05），而对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

　　（3）不良反应：
　　观察组有1例患者在用药期间出现轻度腹胀、腹泻，对照组有1例患者谷丙转氨酶、血肌酐轻度升高，均未见中止治疗。其余肾移植受者均未见严重的不良反应。
　　总之，应用益肾活血解毒方治疗肾移植后蛋白尿，结果发现，尿蛋白相关指标24h尿蛋白定量（U-TP）、尿蛋白浓度（U-C）、尿微量白蛋白浓度（U-MA-C）、尿微量白蛋白（MALB）等均有显著降低趋势，且与用药时间有一定的相关性，提示益肾活血解毒方可有效减少肾移植后蛋白尿。结果还显示，肾脏损伤标志物尿α1微球蛋白（U-α1-MG）、尿β2-微球蛋白（U-β2-MG）、尿视黄醇结合蛋白（URBP）等指标较治疗前都有不同程度下降，提示益肾活血解毒方可能通过改善肾小管上皮细胞功能而减轻移植肾损伤，从而发挥减少尿蛋白和保护移植肾的作用。此外，临床观察过程中未发现无严重的不良反应。


　　四、讨论
　　研究者据传统医学理论认为，肾移植后蛋白尿的主要病机特点是肾气亏虚、瘀毒内阻，当以“益肾、活血、解毒”为第一要义。有研究表明，该方中的主要组分黄芪和当归配伍可促进细胞周期正性调节因子表达，抑制细胞周期负性调节因子表达，从而促进细胞由静止期进入增殖期；生白芍具有免疫双向调节作用、抗炎、保肝、抑制血小板聚集和扩张血管等药理作用，下调TGF-β1、CTGF在肾组织中的表达，从而发挥保护肾脏作用；川芎具有改善微循环、抗氧化及抗纤维化，抑制血管内皮细胞及平滑肌细胞增殖的作用，可通过多种机制显著减轻肾脏的缺血再灌注损伤，有效提高慢性肾衰竭患者肌酐清除率等作用；积雪草可降低单侧输尿管结扎大鼠肾TGF-β1、α-SMA、CTGF、FN蛋白的表达，减缓细胞外基质的聚积而发挥抗肾间质纤维化作用；通过抑制MCP-1、MMP-2、TIMP-2的高表达，上调HGF的表达，调节MMP-/TIMP-2的平衡而实现抗肾间质纤维化作用，且与其剂量呈正相关，而积雪草的主要成分积雪草苷能够增加突触足蛋白、nephrin及podocinmRNA和蛋白水平而减轻肾损伤；白花蛇舌草具有抗氧化活性、清除自由基、减轻活性氧介导的细胞损伤以及修复肾小球滤过膜等作用，从而减轻肾损害。由此可见，益肾活血解毒方具有抗炎、改善微循环、抗肾纤维化和保护肾功能等多重功效，且该组方中的药物之间具有协同作用，发挥了多种成分、多个靶点作用的优势。这些都为益肾活血解毒方防治肾移植后蛋白尿提供了理论基础。
　　总之，研究者认为，肾移植后蛋白尿的病机复杂，中医证型为肾气亏虚，瘀血、湿热、热毒等实邪常夹杂其间，益肾活血解毒方具有补气益肾、活血化瘀、利湿解毒之功效，切合病机。在常规免疫抑制剂抗排斥反应治疗方案的基础上联合应用益肾活血解毒方协同防治肾移植后蛋白尿，肾移植受者的蛋白尿显著减少，临床疗效优于单纯的免疫抑制治疗方案，且安全、可靠，此联合方案为肾移植后蛋白尿的中西医结合治疗开辟了新途径，从而为拓展中医药在肾移植中的应用提供了新的思路。
　　研究者也指出，本研究的观察周期较短，样本量较小，其长期疗效、作用机制尚待更深入的研究。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：王锁刚,娄丽霞,张楠,王光策.益肾活血解毒方联合免疫抑制方案治疗肾移植后蛋白尿的疗效评价[J].中国中西医结合肾病杂志,2020,21(08):712-714.


【链接】


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