移植肾失功后转归肾脏替代治疗的特点

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移植肾失功后转归肾脏替代治疗的特点
作者：宋小炜、张凌
作者单位：四川大学华西医院 四川大学华西临床医学院肾病内科
来源：《西南国防医药》 2020年8月 第30卷第8期


　　据2015年中国肾脏病网数据报告，我国经年龄校正后的透析人数已达122.19人/百万人口，其病因除了慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等外，还有移植肾失功（KTF）。
　　KTF转归透析群体发病率目前我国尚无明确报道，受移植政策、技术、免疫治疗进展等因素影响，其流行病学特点逐年变化。2011年美国肾脏病数据系统显示，约有5000例患者在KTF后转归透析治疗，占其总透析人口4%～5%。2012年美国成人KTF发病率约为6.2%，其中转归透析或再次肾移植比例约3.1%。2002年加拿大这个患者群体占全年总透析人群2%～3%。因国内对该群体患者治疗、预后的观点较少，笔者参考欧美数据进行论述。


　　一、KTF后转归透析的死亡风险和影响因素


　　随免疫抑制剂研究进展，短期移植肾存活率逐年增高，但移植肾长期结局仍不理想，移植肾半衰期仅10年，多地区均报道约3%～5%的透析人群为KTF者。
　　既往观点认为，KTF后转归肾脏替代治疗的患者存活率低于未接受过肾移植的透析患者，其风险因素包括KTF转归透析患者的不理想的透析前医疗照护、欠佳的贫血管理、移植后免疫相关并发症等，但这些差异不排除是由于对比的两个实验群体不匹配导致的。
　　Javier等学者基于欧洲数据库对5216例患者进行回顾性研究，经过正确的人群匹配后，发现KTF转归血液透析群体与没有接受过肾移植的血液透析群体生存率相似。Mourad等也基于法国肾脏流行病学与信息网数据，对778例KTF转归透析与非肾移植透析患者进行病例对照研究，发现就生存曲线分析而言，两个群体的生存率无统计学差异。更重要的是，该研究将两个群体的年龄限制在65岁以下。这样的观点，与既往认为KTF转归透析患者生存率低于非肾移植的透析患者的观点相悖。
　　笔者认为，之所以出现这种不同，可能是既往观点的支持论据中的那些研究未能将年龄这一重要影响因素剔除及研究样本量稍偏低。
　　Amarpali等对美国肾脏数据库2003～2008年5077例KTF转归透析群体分析，发现KTF时高龄、进入透析时初始使用中心静脉导管、低体重、低蛋白血症等因素会增加其死亡风险。Amarpali还将上述数据与187963例非肾移植的透析患者进行病死率对比，发现在随访第1年，KTF转归透析群体病死率高于非肾移植的透析患者，但在随访第2～3年及3年以后，两组的病死率无统计学差异。
　　也有学者提出，KTF人群通常在肾小球滤过率水平远低于建议的最佳阈值时才进入肾脏替代治疗，这也会增加不良预后风险。参考这些风险因素，临床医师可对患者关心的KTF转归透析的预后进行合理评估，或加强KTF患者的血红蛋白、初始血管通路装置的管理，从而提高其进入透析治疗的生存率。
　　单独强调一个重要风险因素，即KTF患者欠缺有效的经移植科医师向肾脏科医师的转诊。大量文献证实，KTF后不及时转诊，与该群体患者不良住院率和生存率相关。
　　Chan等欧美学者进行了12749例患者的Meta分析，研究方向集中在终末期肾病被转诊至肾脏科医师的时机，就早期、晚期转诊对终末期肾病死亡率进行比较。发现就全因死亡率而言，晚期转诊群体的全因死亡风险较早期转诊群体增加约2倍，同时晚期转诊显著增加了患者初始进入透析时的住院时长。也有研究证实，KTF转归透析人群，在透析第1年，其较高的病死率和住院率与晚期肾脏科转诊相关。而就晚期转诊时间的具体定义，被文献提及最常用的即透析治疗开始前3个月。
　　笔者认为，良好的透析前管理（如贫血、血管通路管理）与透析患者的生存期望息息相关，早期转诊更获益。


　　二、KTF后选择的肾脏替代治疗模式


　　笔者所述的KTF后肾脏替代治疗模式的选择，单纯指KTF患者，暂不包含如合并糖尿病、高龄等其他明显影响肾脏替代治疗模式等选择因素。因为有研究证实，如合并糖尿病，会影响血液及腹膜透析的总体生存率；≥65岁腹透患者死亡风险明显大于血透患者。
　　有观点认为，未接受肾移植的腹膜透析患者，其早期生存优势优于血液透析患者，这与残肾功能保护有关，但这种生存优势并不会随时间推移而持续下去。
　　Jeffrey等筛选2110例KTF初始进入透析的成年患者，分析其早期（KTF 1～2年）、晚期（失功后2～4年）及总体死亡率，发现总体死亡率上，KTF后选择血液和腹膜透析的两个群体无统计学差异。
　　Perl等回顾性分析16113例KTF后进入透析（1865例腹透患者，14248血透患者）的成年患者，发现在其进入透析的第1年，腹膜透析组的生存率略高于血液透析组，但两组在随访时间内的总体生存率相似。
　　故笔者认为，对年龄及并发症等因素进行考量后，KTF选择腹膜或血液透析就生存率而言，没有特别差异。


　　三、KTF后转归血液透析时血管通路装置的选择


　　依据指南，血液透析血管通路中自体动静脉内瘘（AVF）优于人工血管内瘘（AVG），两者又均优于中心静脉导管(CVC)。
　　Chan等分析2006～2011年美国初始进入血液透析的16728例KTF患者，其中AVF使用者4636例（27.7%）,AVG使用者1146例（6.9%），CVC使用者10946例（65.4%）。可见虽然AVF获益最大，但在KTF初始进入透析的群体，CVC使用率远大于AVF或AVG。其研究还发现，从未向肾脏科医师转诊的KTF群体，初始进入透析时CVC使用率明显大于6个月内、12月内及1年以上均由肾科医师随访的患者。
　　Perl等也证实，与非肾移植的透析患者相比，KTF转归血液透析患者，其AVF/AVG的使用率更低，尤其是在KTF 3个月并需要透析的时间段内，CVC使用率明显增高。众所周知，KTF后，该群体仍处于免疫抑制状态，其感染相关死亡率更高于未接受肾移植的透析人群。使用CVC可能导致导管相关性血流感染，会加重该群体感染的不良预后。
　　Amarpali等回顾性分析5077例KTF转归透析患者时也发现，KFT初始进入血液透析时使用CVC会增加患者的全因死亡率。
　　笔者认为，KTF患者转归透析时不能及时建立AVF或AVG的原因是，一方面部分患者不能接受移植肾功能衰竭事实，对移植肾功能恢复抱有不理智期望；另外，部分患者更期望再次肾移植，期望临时的CVC而非AVF可使其过渡到再移植阶段；最后，不能早期、及时有效地经移植科医师向肾脏科医师转诊也是重要原因之一。因而，肾脏科医师早期对KTF群体的随访，有利于其进入透析治疗的良好预后，这与移植肾功能能否恢复或再次肾移植并不冲突。综上所述，笔者支持KTF转归血液透析患者，应尽量使用AVF或AVG，避免使用CVC的观点。


　　四、小结


　　肾移植仍是终末期肾病的首选治疗，虽免疫抑制技术有了长足改善，但大多数移植肾仍不能提供终生肾功能，故KTF后要么转归透析，要么再次移植。KTF原因多在于排斥反应、慢性药物中毒。普遍的移植受者数量增加、移植物存活时间相对固定及再移植机会有限，共同导致KTF转归透析群体的增加，因其独特的病情特点，需得到临床医师关注。
　　既往有观点认为，KTF转归透析患者的存活率低于未接受过肾移植的透析患者，但近年来随着诸多研究年龄考量、样本量扩大和校正后人群比对，KTF转归透析群体和非肾移植透析群体的生存率相似的观点逐渐被提出。
　　对KTF透析模式的选择，有研究发现，在总体病死率比较，KTF转归血液或腹膜透析的两个群体可能并没有明显差异，笔者也倾向赞同以上观点，但认为应排除合并症等可能对透析模式选择有重大影响的因素。
　　致KTF群体死亡风险增高的因素，包含KTF时高龄、初始进入透析时使用CVC、低体重、低蛋白血症等常规因素，还包括不及时的经移植科向肾脏科的转诊。充分的透析前管理有助于提升KTF转归透析群体生存率。该群体是一个周转于移植科、肾脏科的独特群体，既需移植科对移植肾的保护、治疗，也需要肾脏科对移植肾功能衰竭患者进行透析前干预，多学科共同的慢性肾脏病管理有助于提高患者生存率。依据Chan等观点，经移植科向肾脏科转诊时间应早于患者需接受透析的前3个月。
　　Chan、Perl等均发现，KTF初始转归透析人群中CVC使用率高，AVF或AVG使用率偏低。对于长期免疫抑制暴露的肾移植失功人群，CVC大量使用会增加感染风险，其感染相关病死率更高于未接受肾移植的透析人群。笔者认为，KTF人群进入透析治疗时也应优选AVF（自体动静脉内瘘）或AVG（人工血管内瘘），尽量避免使用CVC（中心静脉导管）。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：宋小炜,张凌.移植肾失功后转归肾脏替代治疗的特点[J].西南国防医药,2020,30(08):782-784.


【链接】


韩国：移植肾失功受者的免疫抑制管理
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87235


移植肾失功后的管理
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87452


再次肾移植的一些问题
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再次肾移植：挑战与机遇并存

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免疫抑制药物对移植肾失功后PRA水平的影响
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