33398例次肾移植术后高血压患者降血压药物利用分析

大光

　　四川大学华西医院临床药学部、四川大学华西临床医学院基于《医院处方分析合作项目》的多中心数据，对肾移植术后高血压患者的降血压药物真实使用情况进行分析，展现目前我国肾移植术后高血压患者的药物治疗现状。现摘录部分内容以供学习参考。


　　一、资料来源与方法
　　数据来源于《医院处方分析合作项目》，以北京、上海、广州、杭州和成都5个地区共40家三级医院（不含军队医院）为研究对象，采用随机抽样方法，每个季度随机抽取上述地区医院10个工作日的处方，抽样时间为2015年第1季度～2018年第4季度。采用世界卫生组织（WHO）推荐的药物利用分析方法，对降血压药物的使用情况进行分析。


　　二、患者基本信息
　　经过筛选、去重后得就诊患者33398例次，占所有肾移植就诊患者的42.13%。
　　其中，成都地区患者最多（42.20%），北京最少（不含军队医院）。男女比例为2.56:1。中位年龄43岁，成都地区抽得患者中位数年龄最低（39岁），北京地区中位数年龄最高（56岁），41～64岁年龄段患者占比最高（50.93%）。患者主要来自于门诊（81.94%）。2015～2018年，就诊患者人数逐年上升。75.71%肾移植患者在使用降血压药物时没有记录高血压诊断。


　　三、降血压药物构成
　　33398例次患者涉及用药记录54370条，7大类，39个品种。
　　CCB（钙通道阻断药）类处方量最大（41.69%），其中二氢吡啶类CCB（dCCB）占31.15%，以硝苯地平、氨氯地平和非洛地平为主；非二氢吡啶类CCB（ndCCB）占10.54%，以地尔硫䓬为主；4种药物的中位处方金额分别为173.60，144.48，136.80和149.45元，中位PDD/DDD（处方日剂量/药品说明书确定限定日剂量）值均为2。
　　ARB（血管紧张肽Ⅱ受体拮抗剂）类处方量位居第二（24.86%），以缬沙坦、氯沙坦和厄贝沙坦为主，3种药物的中位处方金额分别为274.40，229.60和161.00元，中位PDD/DDD值均为2。
　　βB（β受体阻断药）类处方量位居第三（21.16%），以美托洛尔、比索洛尔和阿罗洛尔为主，3种药物的中位处方金额分别为24.60，102.90和204.60元，中位PDD/DDD值分别为0.32，1.00和1.00。
　　余下4类共占12.30%，DU（利尿药）类、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类、αB（α受体阻断药）类和其他类分别以呋塞米、贝那普利、特拉唑嗪、可乐宁处方数量最多。


　　四、各地区降血压药物使用情况
　　（一）各地区药物处方数量占比比较
　　处方量前3的降压药物，成都、广州地区为缬沙坦（40.13%及15.46%）、硝苯地平（33.27%及29.43%）及美托洛尔（15.49%及37.23%）；杭州地区为美托洛尔（22.02%）、氨氯地平（14.49%）、非洛地平（8.16%）；上海地区为氯沙坦（30.19%）、氨氯地平（27.11%）、美托洛尔（13.64%）。
　　（二）各地区药物处方金额比较
　　处方金额前3的降压药物，成都、广州地区为缬沙坦（274.40及154.35元）、氯沙坦（243.60及225.40元）、氨氯地平（239.12及149.40元）；杭州、上海地区为氯沙坦（190.12及241.08元）、缬沙坦（136.92及180.95元）、厄贝沙坦（114.24及151.20元）。
　　（三）各地区药物PDD/DDD值比较
　　成都、广州、杭州、上海四地区氯沙坦PDD/DDD中位值均＞1。此外，上海及成都地区非洛地平PDD/DDD值＞1，成都地区硝苯地平、缬沙坦、氨氯地平、厄贝沙坦＞1。
　　（四）各地区降血压药物联用比较
　　33398例次患者处方中，单降压药处方占总处方量的56.37%，2种及以上降压药物联用占43.63%。其中，2种及以上药物联用处方构成比成都＞广州＞北京＞杭州＞上海。
　　其中，成都地区最常用的单药降压方案是dCCB（17.30%），广州地区为βB（15.32%），杭州地区为ndCCB（36.79%），其次为dCCB（7.93%），上海地区为ARB（29.91%）。成都、上海地区最常见的双联用药形式为ARB+dCCB（14.68%及11.48%），广州地区为dCCB+βB（10.04%），杭州地区为dCCB+ndCCB（5.48%），其次为dCCB+ndCCB+βB（4.23%）。


　　五、讨论
　　研究基于药物利用分析方法，对2015～2018年我国5个城市33398例肾移植术后高血压患者进行分析，结果显示以41～64岁年龄段、门诊患者居多。
　　（一）降压药用药诊断分析
　　75.71%肾移植患者在使用降血压药物时没有记录高血压诊断。目前肾移植术后患者降压治疗中该问题常见，尤其是门诊患者开药。肾移植患者术后并发症常较多，门诊开药时常未完善所有诊断，可能造成诊断与用药不符。
　　（二）降压药品种分析
　　常用降血压药物包括CCB、DU、βB、ACEI、ARB、αB，均可用于肾移植受者。且降压药大部分经肝脏代谢，在肾移植术后高血压患者中无需调整剂量。
　　dCCB为临床最常用降压药，也是《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》中建议肾移植术后高血压患者首选的降压药。
　　ARB类药物用药频度也较大，其处方量位列第二，且处方金额较高。RAS抑制剂对移植术后蛋白尿或心功能不全患者有益，但其可造成肾小球滤过率降低、肌酐升高，干扰术后初期移植患者肾功能的判断，故不建议术后初期使用。
　　处方药品种类比较中，ndCCB（主要为地尔硫䓬）占10.54%，但其不属于一线降压用药。因地尔硫䓬是肾移植受者长期免疫抑制方案的一线用药——钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）在体内主要代谢酶的抑制剂，联用可提高患者体内他克莫司、环孢素等的血药浓度，从而减少了CNI药物的给药剂量，减轻患者长期使用造成的经济负担。
　　（三）药物剂量分析
　　PDD/DDD值可整体评估药物处方剂量。在临床常用的10种降压药中，各地区氯沙坦PDD/DDD值均＞1。另外成都地区硝苯地平、缬沙坦、氨氯地平、非洛地平、厄贝沙坦及上海地区非洛地平PDD/DDD值＞1。但各品种平均剂量均在《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》《高血压合理用药指南》推荐剂量范围内，使用剂量基本合理。
　　（四）降血压药物联用的合理性
　　由于肾移植患者术后高血压的致病机制较多，且患者常联合使用以CNI为基础的多种药物，单药降压效果通常欠佳。常需联合用药，通过多种机制达到降压效果，可减少所需的单药剂量，并平衡部分药物的不良反应。
　　本次分析的33398例肾移植术后高血压患者中，最常用的联合用药方案是dCCB+ARB（9.47%）及dCCB+βB（7.25%），均为《中国高血压防治指南》推荐优化联合治疗方案。但也存在非常规推荐的联合用药方案，如ACEI+ARB（0.59%）。两类药物均作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，多项临床试验指出，ACEI及ARB类药物联用在控制血压方面较单药使用获益没有增加，且增加患者急性肾损伤和高钾血症的风险，不推荐联合使用。


　　六、本研究不足之处
　　①由于此次处方抽取未涉及军队医院，北京地区数据量较少，不足以反映北京地区用药情况；②限于处方分析项目数据，无法从提取数据中将术前高血压与术后高血压分离；③由于各地抗高血压药复方制剂品种不尽相同，本次处方数据处理未纳入抗高血压药复方制剂；④未对特殊人群（如儿童、老年人、合并肝功能不全患者等）的用药合理性进行单独分析。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：李丹,秦舟,吴斌,徐珽.33398例次肾移植术后高血压患者降血压药物利用分析[J].医药导报,2021,40(03):389-394.