五次肾移植一例报道

大光

　　《中华器官移植杂志》2018年12月第12期曾报道华中科技大学同济医学院附属同济医院一例罕见的五次肾移植病例，是国内首次报道的五次肾移植。


　　一、受者一般资料
　　受者为55岁男性，身高172cm，体重80kg，AB血型。
　　因“慢性肾小球肾炎、尿毒症”分别于2002年3月、2003年3月、2012年2月和2015年9月接受初次、二次、三次和四次肾移植。移植部位均为髂窝，第一、第三次移植部位为右髂窝，第二、第四次移植部位为左髂窝。第三次和第四次移植的同时分别切除已丧失功能的移植肾。前四次移植肾的存活时间分别为7天、8年5个月、3年4个月和1年10个月。
　　移植肾功能丧失的原因依次是可疑的加速排斥反应、慢性移植肾功能丧失、慢性活动性排斥反应（伴进行性加重的蛋白尿）以及慢性移植肾功能减退（伴大量蛋白尿及全身水肿）。
　　受者未中断服用免疫抑制剂，前四次与供者HLA-A、B、DR、DQ的错配数分别为6、6、4和6个。除第三次移植前群体反应性抗体（PRA）Ⅱ类轻度升高（17%）外，其余移植前PRA均为阴性（＜10%）。历次移植术前淋巴细胞毒交叉配合试验均＜10%，第三次和四次移植前给予多克隆抗体诱导。
　　2017年7月受者登记等待第五次肾移植，PRA-Ⅰ类8%，PRA-Ⅱ类为28%。其它系统病史包括移植后新发糖尿病（口服三种降糖药控制）、阵发性房颤、真菌性鼻窦炎（伏立康唑抗真菌治疗3个月）和带状疱疹。


　　二、治疗经过
　　受者于2017年10月等到合适供肾。供者为47岁男性，A型血，原发病为缺血缺氧性脑病。供肾为左肾，零点穿刺见12个肾小球中1个球性硬化，小动脉未见明显病变。
　　受者术前复查PRA-Ⅰ类22%，PRA-Ⅱ类86%，提示高致敏，但由于配型较理想：人类白细胞抗原（HLA）错配数仅为2/8（供者A2，11；B38，60；DR15，－；DQ5，－；受者A2，－；B38，75；DR15，－；DQ5，6），并且Luminex单抗原微珠法显示无供者特异性抗体（DSA），淋巴细胞毒交叉配合试验和流式淋巴毒试验也均为阴性（＜10%），故未行血浆置换等脱敏预处理。
　　诱导治疗采用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（rATG），首剂50mg在开放前静脉滴注，术后25mg/d，连用2d。同时静脉滴注人丙种球蛋白10g/d，连用1周后减为5g/d，持续3d。
　　维持免疫抑制方案为他克莫司＋吗替麦考酚酯。
　　移植后2周、1个月和1年常规采用Luminex监测DSA变化。
　　手术方式选择腹膜外高位肾移植：经第三次肾移植的右下腹原切口切开腹壁直至已丧失功能的移植肾表面，从肾包膜内游离并切除萎缩的肾脏，双重缝扎受者体内的肾动、静脉残端。贴近切口的外侧壁切开肾窝残留增厚的胶原纤维组织壁，分离腹膜并推向内侧。先显露及游离右髂总动脉，然后游离分叉处平面以上的一小段下腔静脉侧壁。将移植肾的肾动、静脉分别与受者的右髂总动脉及下腔静脉行端侧吻合，试开放无吻合口出血后，依次开放肾静脉、肾动脉血流，可见移植肾颜色鲜红且质地良好。仔细止血后将移植肾放置于腹膜后高位。经导尿管滴注无菌生理盐水约200ml充盈膀胱，充分显露膀胱右侧顶壁。避开前两次的输尿管膀胱吻合处，将新肾的输尿管保留适宜长度后内置双J管，输尿管末端与膀胱粘膜间断吻合（5-0 PDS可吸收线），然后行膀胱肌层隧道包埋。分离输尿管走行处的粘连组织，确保输尿管从原移植肾肾窝的底部平整通过，避免骑跨后带来的并发症。于肾上极及膀胱吻合口附近分别放置一根橡皮引流管后逐层关闭切口。
　　供肾冷缺血11小时30分，手术时长4小时50分。
　　术后受者即刻来尿，术后第1天尿量4250ml，血肌酐稳定下降。
　　术后第3天发生快心室率房颤伴室内差异性传导，同时彩色超声检查示移植肾内血流减少，立即给予胺碘酮持续静脉泵入，8h后成功复律。另给予前列地尔20μg/d静脉滴注以改善微循环，结果连用3d后患者的凝血时间显著延长（PT 25s，PTA 34%，INR 2.2，KPTT 44s），同时血红蛋白从124g/L下降到84g/L，右侧腹出现大片皮下淤血。立即停用前列地尔并输注冷沉淀和凝血酶原复合物纠正凝血功能至正常。术后第8天彩色超声检查显示肾周出现16.8cm×6cm液性暗区，提示血肿，遂在彩超定位下穿刺抽吸出暗红色陈旧性积血约300ml。研究者认为移植肾周血肿与手术创面大、血小板水平较低和抗凝过度有关。
　　术后第13天超声造影显示移植肾内血流丰富，各级动脉阻力指数0.72～0.88。之后患者的血肌酐继续下降至118μmol/L，复查彩超血肿逐渐变小，于移植后20d好转出院。
　　至发稿时已随访16个月，受者的血肌酐保持正常（80μmol/L），无新生供者特异性抗体（DSA）、急性排斥反应及感染，有轻度蛋白尿（500～800mg/d），通过口服雷公藤多甙片和舒洛地特控制。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：[1]朱兰,林正斌,赵光远,郭志良,胡新月,陈刚.第五次肾移植一例报道及诊疗体会[J].中华器官移植杂志,2018,39(12):750-751. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2018.12.010

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