肾移植术后IgA肾病复发危险因素分析

大光

　　IgA肾病（IgAN）是世界上最常见的原发性肾小球疾病，约1/3的IgAN患者在10～20年内进展为终末期肾病（ESRD）。相当比例的终末期IgAN患者肾移植后，仍面临肾小球疾病的复发问题。文献报道的复发率根据随访时间和活检政策的不同，从15%到60%不等。肾移植术后肾小球疾病复发占移植肾功能丧失原因的第3位，仅次于慢性排斥反应和受者死亡。
　　郑州人民医院器官移植中心以原发病为IgAN的终末期肾衰竭患者为研究对象，探讨了影响移植术后IgAN复发的危险因素。

　　一、一般资料
　　选取2008年1月～2019年12月在该中心接受肾移植的149例原发病为IgAN的终末期肾衰竭受者为研究对象。
　　IgAN的定义如下：活检标本免疫荧光和电镜显示系膜增生伴IgA沉积。
　　入选标准如下：（1）活检证实原发病为IgAN；（2）均接受程序性活检。
　　其中40例确诊为肾移植后IgAN复发，复发性IgAN的诊断需满足以下2个条件：（1）移植前经肾活检确诊原发病为IgAN；（2）肾移植术后经肾活检再次确诊为移植肾IgAN；（3）移植肾的零点穿刺病理排除供肾IgAN。
　　根据肾移植后有无IgAN复发，分为IgAN复发组（40例）和未复发组（109例）。
　　免疫抑制剂方案：肾移植术后均接受他克莫司/环孢素+吗替麦考酚酯（MMF）+泼尼松三联免疫抑制方案，监测他克莫司和环孢素血药浓度以调整免疫抑制剂方案，他克莫司血药浓度谷值维持在8～12ng/ml（术后3个月内）、6～8ng/ml（3～6个月）、5～8ng/ml（6个月后）；环孢素血药浓度谷值维持在250～350ng/ml（术后3个月内）、200～300ng/ml（3～6个月）、150～200ng/ml（6个月后）。
　　程序性肾活检：穿刺时间节点为：在肾移植前修肾时、术后6个月、1、2、3、4、5年均行程序性移植肾活检。在定期复查中，当出现无症状蛋白尿或血清肌酐（Scr）异常升高时，也需进行肾穿刺活检。

　　二、结果
　　（一）本研究在肾移植后随访期间行程序性肾活检，发现IgAN的复发率为26.8%（40/149），复发年限为（4.00±0.38）年。
　　（二）IgAN复发危险因素单因素分析结果：
　　复发组与未复发组患者相比，两组性别、肾移植病史、有无糖尿病、有无高血压、免疫抑制方案、术后有无感染病史、透析时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组年龄、供体来源、HLA错配数以及进展至ESRD时间的差异有统计学意义（均P＜0.05）。详见表1和表2。

　　（三）IgAN复发危险因素Logistic回归多因素分析结果：
　　结果显示供体来源、受体年龄、HLA错配数是肾移植术后IgAN复发的危险因素,差异有统计学意义（均P＜0.05）。详见表3。


　　三、讨论
　　本研究采用Logistic回归模型对患者移植术后IgA肾病复发进行多因素分析，结果表明患者肾移植术后IgA肾病复发的危险因素与供受体之间均具有相关性。
　　（一）供体来源的类型（OR=1.931,95%CI=0.874～2.992,P=0.028）是复发性IgAN的独立危险因素。
　　本研究中这些接受亲属活体肾移植的受者，相比较于接受非亲属供体的受者，其发生IgAN复发的风险增加1.931倍。有研究显示，复发的原因可能在于IgAN有家族聚集性发生的现象，遗传因素在家族性IgA肾病的发生中起到关键作用。
　　（二）在肾移植手术时受者的年龄也被证明在IgAN复发中起作用（OR=1.264,95%CI=1.089～1.582,P=0.016）。
　　本研究复发组的平均年龄为35岁，较未复发组42岁的平均年龄偏小。有研究表明，随着随访时间的延长，IgAN的复发率也越来越高，往往是因为IgAN患者的接受移植的年龄越小，可以接受移植随访的年限越长，因而复发率也会更高。年轻个体机体免疫系统功能更加健全完备，免疫复合物的形成与沉积比年老者更多，这可能是年龄成为影响IgAN复发的危险因素的原因。
　　（三）唯一与受体和供体均相关的危险因素是人类白细胞抗原（HLA）配型。
　　澳大利亚和新西兰的研究发现，在亲属活体肾移植中，HLA完全匹配的供受体与HLA错配个数≥1个的供受体相比，患者复发风险显著增加（HR=2.7）。HLA匹配的越好，也成为复发的危险之一，与本研究的结果一致。
　　（四）还有一些其他可能与IgAN肾病复发有关的危险因素：
　　免疫抑制剂对于IgAN肾病的复发有一定的影响。有研究表明，他克莫司低血药浓度（血药浓度＜4μg/L）可能是移植肾IgAN复发的诱因，调整他克莫司在有效血药浓度是防止移植肾IgAN复发以及保护移植肾生存的重要环节。吗考酚酸酯可以在一定程度上降低复发性IgAN患者的蛋白尿和血清肌酐水平，改善临床症状。但Chandrakantan等回顾性分析了152例原发病为IgA肾病的肾移植受者，随访3年发现，硫唑嘌呤治疗组和吗考酚酸酯治疗组的复发率无统计学意义，并且两组之间复发性IgA肾病患者移植肾存活率也无统计学差异，将硫唑嘌呤换成吗考酚酸酯治疗，并不能减少IgA肾病复发。因此吗考酚酸酯在复发性IgA肾病的疗效尚不确定。
　　Ponticelli等还表明蛋白尿（≥1g/d）与复发风险显著相关，尿蛋白水平越高，复发率越高。蛋白尿到底是肾移植后IgAN复发的原因还是结果目前尚无定论，但是严格控制蛋白尿对复发的IgA肾病预后是有利的。

　　总之，本研究通过单中心研究分析，供体的类型、受体的年龄以及HLA的错配数均是IgAN复发的危险因素。目前，我们还没有能够清楚的认识到患者复发的机制，尚且缺乏大规模、详细、前瞻性、多中心队列研究来描述组织学和临床复发的危险因素。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：王一喆,王凯,李明,曲青山.肾移植术后IgA肾病复发危险因素分析[J].实用器官移植电子杂志,2021,9(02):126-130.

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肾移植术后IgA肾病复发
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