肾移植受者衰弱与睡眠质量相关性研究

大光

　　衰弱是一种生理储备的测量方法，衰弱发生意味着对于健康损害的易感性增加。研究表明，肾移植受者衰弱的发生率高于健康老人，可导致多种不良结局，如死亡率增加、住院时间延长、跌倒、感染等。降低衰弱发生率，延缓衰弱发生，有助于改善肾移植受者预后。
　　此外，由于受到术前睡眠障碍、疼痛、负性情绪、免疫抑制药物以及环境因素的影响，肾移植受者睡眠质量较差，常见的睡眠问题包括失眠、睡眠呼吸障碍、不安腿综合征、周期性肢体运动障碍、白天过度嗜睡、梦游、噩梦、发作性睡病等。肾移植后，移植肾失去神经系统对血流的调节，当睡眠质量下降，血压和血氧饱和度受此影响发生波动时，容易引起移植肾功能的损害。
　　研究表明，中老年人发生衰弱与睡眠障碍密切相关，衰弱导致睡眠质量下降，而睡眠质量的下降进一步加重衰弱。
　　北京市首都医科大学附属北京朝阳医院肾移植随访中心采用横断面研究方法探究肾移植受者衰弱与睡眠质量的相关性，研究表明，肾移植受者衰弱发生率(41%)较高，存在多种睡眠问题，大部分受者睡眠时间充足，衰弱发生可能与夜间睡眠质量差有关，睡眠质量越差的受者其衰弱程度可能越重。


　　一、临床资料与方法
　　本研究采用便利抽样法，于2019年6～10月选取北京市首都医科大学附属北京朝阳医院肾移植随访中心就诊的肾移植受者200例纳入研究。
　　纳入标准：(1)初次肾移植，且术后规律随访的受者；(2)移植肾有功能；(3)年龄18周岁以上；(4)具有沟通和理解配合能力；(5)自愿参加本研究。排除标准：(1)多器官移植的受者；(2)2次及以上肾移植的受者。
　　本次共调查肾移植受者200人，问卷回收率为100.0%，患者年龄为19～85(45.49±12.86)岁，体重指数(BMI)为23.19±3.83，移植时间为(7.69±7.15)年，其余一般资料见表1。



　　采用Tilburg衰弱指数量表(TFI)中文版进行衰弱情况评价。采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表进行睡眠情况评价。


　　二、结果
　　(一)衰弱情况
　　肾移植受者衰弱发生率为41%，衰弱总得分中位数为3(2，6)分，在各个维度中，躯体衰弱得分最高，见表2。



　　(二)睡眠质量情况
　　200例肾移植受者当中，160(80%)例睡眠质量较好，40(20%)例睡眠质量较差，在量表各成分中，当得分＞1分时表示患者存在该类型的睡眠问题，分析各成分得分可见，肾移植受者日间功能障碍最为突出，79(39.50%)例在该成分得分＞1分，其次为入睡时间长，71(35.50%)例该项得分＞1分，见表3。



　　(三)睡眠质量与衰弱的相关性分析
　　衰弱与非衰弱的肾移植受者睡眠质量得分差异有统计学意义，不同衰弱情况的受者在睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍方面差异有统计学意义(P＜0.05)，衰弱肾移植受者日间功能障碍和睡眠总分中位数高于非衰弱受者，见表4。



　　肾移植受者TFI衰弱评分与PSQI睡眠质量评分总分及各维度间相关性见表5。肾移植受者的睡眠质量评分与衰弱评分呈正相关，相关系数r=0.452(P＜0.001)，在衰弱各维度中，躯体衰弱(r=0.381)、心理衰弱(r=0.410)与睡眠质量总分相关。受者衰弱评分与PSQI睡眠质量各成分存在正相关关系，包括主观睡眠质量(r=0.329)、入睡时间(r=0.213)、睡眠效率(r=0.155)、睡眠障碍(r=0.240)，受者日间功能障碍与衰弱总分相关性最强，相关系数r=0.491(P＜0.001)，其与躯体衰弱中等强度相关(r=0.380)，与心理衰弱强相关(r=0.461)。



　　三、讨 论
　　(一)肾移植受者衰弱现状
　　本研究采用Tilburg衰弱指数测量肾移植受者衰弱发生率为41%，高于不同研究中11.2%～14.5%的衰弱发生率，这可能是由于不同研究使用的测量工具不同。尽管本研究中受者平均年龄为45岁，大部分处于青中年阶段，但衰弱发生率远高于高于社区老人(9.0%)和住院老人(31.3%)，说明肾移植受者衰弱发生率高于一般人群。
　　衰弱可能与肾移植受者多种不良结局有关，研究发现，在调整了受体、供体和移植相关因素后，衰弱的受者发生免疫抑制不耐受的风险仍是正常受者的1.3倍，死亡率是正常受者的2.2倍，一项系统评价表明，肾移植受者衰弱是移植肾功能延迟恢复的独立危险因素，也是增加受者再入院率的危险因素。可见衰弱不仅增加受者的医疗负担和经济负担，还对受者的短期与长期存活造成威胁。
　　在衰弱各维度的得分中，躯体衰弱最为突出，这与YANG D等的研究结果一致，可能与受者上下肢肌力减弱和贫血有关。
　　NASTASI A J等认为，应当对肾移植受者进行综合性衰弱评估，包括功能状态、体能测试和衰弱评分，以便于预防和及早识别衰弱的发生。对于已经发生衰弱的受者，建议使用营养干预联合运动指导的方式进行干预，在维持体重稳定的同时帮助受者改善疲劳，增加肌肉力量，提高体力活动能力。
　　(二)肾移植受者睡眠质量现状
　　失眠是指出现频繁持续的入睡困难和/(或)睡眠维持困难，导致睡眠感不满意的睡眠障碍。美国的一项研究统计了造成死亡的15种原因，其中7种与睡眠障碍有关，包括心血管疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、发生事故、糖尿病、败血症和高血压。
　　肾移植后患者无法恢复到完全的健康状态，而是进入慢性肾病(CKD)状态，睡眠障碍与CKD之间存在双向关联，睡眠障碍可能会加速CKD的进展，CKD也可能加重睡眠障碍，尤其是睡眠障碍造成血流动力学和免疫系统的改变，容易引起心血管事件的发生，同时增加感染和恶性肿瘤的风险，而心血管疾病、感染和恶性肿瘤是移植肾失去功能造成死亡的主要原因。
　　心理方面，肾移植是一个重大的应激事件，移植后受者面临高额的医疗费用，长期的疾病管理压力以及预后的不确定性使得受者心理负担加重。研究表明，抑郁与睡眠障碍互为因果，且已被证实与肾移植受者肾小球滤过率降低有关，影响患者长期存活率。
　　本研究探究了肾移植受者睡眠质量现状，结果显示20%的肾移植受者睡眠质量较差，这与相关研究一致，但略低于我国老年人睡眠障碍的患病率(26.6%～47.3%)，这可能是由于本研究中肾移植受者大部分为中青年，且约有一半受者已经返回工作岗位，因此睡眠障碍发生率较低，总体来说，肾移植受者恢复到稳定期后睡眠质量较好，但仍有相当一部分受者存在不同类型的睡眠问题。
　　日间功能障碍(39.50%)、入睡时间延长(35.50%)和主观睡眠质量差(22.50%)是肾移植受者睡眠质量下降的主要表现，也有少部分受者存在睡眠障碍(10.50%)和睡眠时间不足(8.50%)，这与RONAI K Z等的研究结果相符，认为大部分肾移植受者睡眠时间充足，但存在主观睡眠质量差、日间功能障碍的问题，这可能与快速眼动睡眠不稳定有关，应更加注重提高夜间睡眠质量，避免睡眠片段化引起的睡眠剥夺。
　　(三)肾移植受者睡眠质量与衰弱的相关性分析
　　本研究评估了睡眠与衰弱发生风险的相关性，结果表明衰弱的发生与患者的睡眠质量有关，睡眠质量越差的受者衰弱程度越重。YUAN H H等在针对维持性血液透析患者的研究中得出了相同的结论。王宇宸等的研究也与本研究有类似发现，证明老年人睡眠质量较差者更易发生衰弱。
　　目前，较少研究关注肾移植受者睡眠质量对衰弱的影响，发生机制尚不明确，但现有研究已经证实，老年人发生衰弱与睡眠质量存在相关性，这可能与睡眠质量差改变了生化反应的水平有关，这种变化包括脂肪因子浓度增加，胰岛素样生长因子-1和内源性睾酮水平降低，肾功能减退和炎症反应增加，这些变化可能会导致蛋白质变性和肌肉蛋白水解，从而增加了老年人衰弱的风险。
　　本研究还发现，与非衰弱受者相比，衰弱受者在主观睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍以及日间功能障碍方面存在显著差异，这一结果与SUN X H等的研究相近。本研究进一步证实，睡眠质量差、入睡时间长、睡眠障碍和日间功能障碍的严重程度与肾移植受者的衰弱程度呈正相关关系，其相关性主要体现在躯体衰弱和心理衰弱2个方面，其中，日间功能障碍与衰弱程度相关性最强，衰弱患者的日间功能障碍得分显著高于非衰弱患者。SUN X H等的研究中首次提到日间功能障碍与老年人衰弱发生风险增加有关，肾移植受者夜间睡眠质量下降，可能会造白天困倦嗜睡，从而引起衰弱的发生。
　　尽管少有研究单独分析匹兹堡睡眠质量量表各个成分来探究睡眠质量与衰弱的关联，但在以往的研究中，曾有学者使用艾普沃斯嗜睡量表(ESS)评价老年人日间嗜睡情况，证明了日间嗜睡同样会增加衰弱的发生。睡眠呼吸暂停是日间嗜睡的普遍原因，由于睡眠中呼吸间歇性中断，患者反复出现血氧饱和度降低，进而导致睡眠碎片化和白天嗜睡。这可能解释了睡眠质量影响肾移植受者衰弱的机制，并提示未来还需要进一步探究肾移植受者睡眠呼吸暂停对衰弱的影响。
　　(四)肾移植术后居家康复期需关注受者睡眠质量
　　综合本研究结果可知，肾移植受者衰弱发生率高，以躯体衰弱为主，伴有心理衰弱和社会衰弱，衰弱的发生可能与睡眠质量不佳有关，其中躯体衰弱和心理衰弱与多种睡眠问题有关，主要表现为睡眠时间相对充足，而主观睡眠质量较差，入睡时间延长，存在日间嗜睡等功能障碍。
　　已有研究建议对日间功能障碍的患者提供常规睡眠评估，并筛查可能存在的其他睡眠问题，对于作息时间紊乱、夜间觉醒频繁、睡眠呼吸障碍的受者提供干预。王敏采用认知行为干预的方法，为肾移植受者提供健康教育，引导患者积极发现并应对负性情绪，树立健康观念，同时指导患者健康生活，坚持有氧运动，形成规律睡眠，有助于提高睡眠质量。然而，一项系统评价总结了67项干预性研究发现，提高慢性肾病患者睡眠质量最常用的干预措施是放松技术、运动、穴位按摩、认知行为疗法和睡眠卫生或健康行为教育，但由于纳入的证据质量极低，结局指标的检测方式也各不相同，仅有中等质量证据表明，与空白对照相比穴位按摩可以增加患者的睡眠时间，且缺乏足够的证据来确定各种干预措施的长期有效性和安全性，这表明未来仍需开展高质量的干预性研究来验证能够有效提高肾移植受者睡眠质量的干预方法。
　　本研究存在一定的局限性，首先，使用横断面的研究方法，不能支持因果推论，未来仍需前瞻性研究来验证肾移植受者睡眠质量与衰弱的关系；另外，本研究对于睡眠质量的测量仅使用PSQI量表，建议增加使用其他客观测量工具来确定肾移植受者的睡眠情况。
　　综上所述，受者衰弱发生率较高，其中躯体衰弱最为突出，肾移植受者睡眠质量总体情况较好，但部分受者仍存在明显的睡眠障碍。衰弱发生可能与睡眠质量差有关，睡眠质量越差的受者其衰弱程度可能越重，其中，日间功能障碍与衰弱程度相关性最高，衰弱受者日间功能障碍显著高于非衰弱受者。提示临床工作中应更加重视肾移植受者的睡眠质量，同时加强健康教育，指导受者关注自身睡眠情况的改变，如频繁出现睡眠问题，需及时联系医护人员取得帮助。另外，在今后的研究中，有必要针对肾移植受者不同形式以及不同时点的睡眠障碍进行探讨，分析肾移植受者睡眠障碍的演变路径以及睡眠与衰弱之间关联的发生机制，并开展高质量的干预性研究，以验证不同干预措施对肾移植受者提高睡眠质量的有效性和安全性。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：彭复聪,王晗,胡树菁,李鑫,郭雪洁,刘红霞.肾移植受者衰弱与睡眠质量相关性研究[J].中华全科医学,2021,19(10):1755-1759.


【链接】


肾移植受者疲乏的研究进展
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