新冠病毒感染后如何调整免疫抑制剂？

大光

    以下是移友转发山东二院刘晓立主任医师答肾移病友问总结（2023年1月12日）

    针对肾移植术后新冠病毒感染的治疗：
    （一）初始感染：一般症状较普通人偏轻。
    1.确定新冠感染，发热：停用霉酚酸（骁悉/米芙/赛可平）。
    2.复查血常规，T细胞亚群。
    （二）肺部感染：往往不发热，初始症状以心慌气短，乏力为主，此时往往会被忽视。病情进展快。
    1.免疫药全停（其他的药继续吃）。
    2.甲泼尼龙40mg 一天一次 静脉滴注 或者地塞米松5mg  静推 。
    3.阿奇霉素0.5g 一天一次，或者莫西沙星0.5g 一天一次，或者头孢也可以。  （注：消炎药不是必须的）
    4.阿玆夫定5粒 一天一次（买不到就不吃）
    或 奈玛特韦片/利托那韦片 2+1   12小时一次。
    5.俯卧位通气，尽量趴着，每天至少12小时。

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    中山一院器官移植中心2023年1月19日发表《器官移植患者感染新型冠状病毒后的管理与治疗》的指导意见，关于免疫抑制剂调整方面：
    （一）调整原则：
    上呼吸道感染为主要表现的轻型患者，可根据患者的免疫状态指标（如外周血淋巴细胞绝对计数、淋巴细胞亚群绝对计数等），决定是否调整免疫抑制剂。
    对发生病毒性肺炎的患者，综合患者的基本情况（如年龄、合并疾病、移植时间等）、新冠感染病程、临床表现、免疫状态、肝肾功能和影像学表现等，在遵循相关原则基础上，实施个体化治疗。
     （二）具体措施：
    根据发热程度、氧合指数、胸部CT病变程度以及外周血淋巴细胞计数、患者免疫排斥风险等综合评估，采用不同的免疫抑制剂调整方案。
    病情较轻者，适当减量或停用抗代谢类药物，CNI可适当减量或维持原剂量；
    病情中等者，停用抗代谢类药物，同时CNI减量；
    病情严重者，同时停用抗代谢类药物和CNI药物。
    治疗期间，动态评估患者病情和免疫状态变化，及时调整免疫抑制剂用量。
    若患者需服用奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid），免疫抑制剂另做调整。
    （三）抑炎治疗
    对于重型和危重型的重症新冠肺炎患者，推荐全身应用糖皮质激素治疗，可选地塞米松5～10 mg/d或甲泼尼松40～80 mg/d，应用5～10 d（具体天数根据患者的临床表现和免疫力相关指标决定），监测血糖。此外，IL-6拮抗剂（托珠单抗）和JAK抑制剂（巴瑞替尼）也可作为全身炎症反应较重患者的治疗药物，多与糖皮质激素联合用药，对于明显免疫抑制者需谨慎使用。
   其他内容见原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/YAaa7UEI364hkX0nuxNAIA

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2023年1月20日，中国器官移植发展基金会器官移植受者健康管理专家委员会《器官移植受者新型冠状病毒感染防治策略与健康管理中国专家指导意见（第一版）》发布。原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/jJxDmsUSJy5R1p_SZiUmTg
    关于免疫抑制方案调整见下表：

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    烟台毓璜顶医院主任医师于胜强2023年1月19日微信消息：

    对于肾移植术后新冠肺炎，我科目前治疗方案：
    1. 暂停所有的口服抗排斥药；
    2. 如无禁忌，建议甲强龙40mg bid 或80mg qd，兼有抗排斥和治疗新冠肺炎的作用；
    3. 可给予人免疫球蛋白10-15g qd；
    4. 白蛋白如果低，根据情况予以补充；
    5. 注意营养支持；
    6. 监测血常规、尿常规、生化系列，维持水电解质酸碱平衡，如果肌酐升高，及时查移植肾彩超；
    7. 建议查淋巴细胞亚群绝对计数；
    8.如无禁忌，常规预防抗凝，请告知患者出血风险。
    9. 积极检查是否合并感染，及时处理。
    如果病情稳定，此方案可维持1周，1周后视情况调整。
    请告知患者，此方案有移植肾排斥之风险。
    以上建议仅供参考，贵科可根据情况调整治疗方案。
    如果口服奈玛特韦/利托那韦片或阿兹夫定，请严格按照说明书，排除禁忌，避免药物配伍禁忌。尤其注意奈玛特韦/利托那韦同他克莫司、环孢素、雷帕鸣不能合用。
    如果肺炎控制不佳，建议请呼吸科或感染科会诊，我科随诊。
    一周后看肺炎恢复的怎么样，如果没有明显好转，这个方案可以再维持一周。如果肺炎明显吸收好转，甲强龙减到40mg qd，他克莫司或环孢素早晚各恢复半量，观察3-5天，如果持续好转，可停甲强龙，恢复他克莫司或环孢素初始量，泼尼松40mg口服， 每天减一片，减到原维持剂量。麦考酚不着急吃，再过一两周查淋巴细胞亚群绝对计数，一般到门诊找我们重新调整抗排斥方案。
    再发一遍我们的治疗方案，看着很简单，这也是我们精心推敲的。在外地住院的可以让主管医生参考一下，仅供参考，每个医生对新冠的理解不完全一样。

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    对于实体器官移植受者抗新冠病毒治疗期间抗排斥药物的检测和剂量调整，广州医科大学附属第一医院呼吸健康研究院巨春蓉等最近给出以下建议：
    新冠病毒感染轻型受者居家观察期间，如果生命体征基本平稳、没有接受抗病毒药物治疗，原有的免疫抑制药不调整；中型、重症或危重症受者需根据DDI（药物之间相互作用）进行免疫抑制剂调整；严重感染或存在继发感染、免疫功能低下的重症或危重症受者，需通过多学科综合诊疗与资深移植专科医师讨论，根据受者排斥反应的风险进行评估，权衡免疫抑制药的利弊后进行取舍。
    如需减少免疫抑制剂用量或停用，在顺序上，首先减停细胞周期抑制剂如霉酚酸酯类药物，其次减停钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)类药物。若实体器官移植受者长期服用激素，则不可骤然停用，应避免出现下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴紊乱而导致相关不良反应。
    检测免疫状态，需同时监测细胞免疫功能状态（T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞等数量及比例）及体液免疫功能状态（抗体的水平）。

来源：巨春蓉, 徐鑫, 何建行, 等.  新常态下器官移植受者新型冠状病毒感染诊疗策略 [J] . 中华器官移植杂志, 2023, 44(10) : 603-611. DOI: 10.3760/cma.j.cn421203-20230615-00005.
全文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/zJXa0JJOxj_Aln68wJORmA

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