肾移植术后肺孢子菌肺炎感染与CD4细胞计数的相关性

大光

　　肺孢子菌肺炎（PCP）是由耶氏肺孢子菌引起的在免疫缺陷患者中典型的机会性感染之一。随着器官移植手术的广泛开展，免疫抑制剂的应用日益增多，PCP的发生率逐年上升。尤其是在肾移植受者术后，PCP具有较高的发病率。PCP发病早期临床表现无特异性，以发热、干咳、气紧为症状，症状呈进行性加重，临床诊断依赖于临床表现与实验室检查、影像学检查结合，确诊需检出病原体，易造成漏诊和误诊。
　　CD4细胞主要是T淋巴细胞，它在很大程度上反映了机体的细胞免疫功能，在判断PCP的进展和治疗指导上有重要意义。武汉大学人民医院器官移植科通过对134例肾移植术后PCP感染患者的研究表明，肾移植术后肺孢子菌肺炎的发病率随着CD4细胞计数的减少而上升，但CD4细胞计数与疾病预后没有明显关联。


　　一、研究对象
　　肾移植术后PCP诊断标准：(1)有肾移植手术史；(2)有发热、咳嗽、咳痰、气紧等临床表现；(3)呼吸道标本肺孢子菌检测阳性（染色镜检或核酸检测）；(4)影像学检查、实验室指标支持及临床治疗有效。
　　纳入标准：同时符合诊断标准的(1)、(2)项，(3)、(4)项至少符合其中一项。排除标准：(1)非肾移植患者；(2)既往有PCP感染病史；(3)仅呼吸道有肺孢子菌定植，未达到PCP诊断标准；(4)临床资料缺失。



　　共纳入134例肾移植术后患者，其中男性84例，女性50例；年龄16～67岁，平均年龄（44.5±11.6）岁。通过上述诊断标准筛选出53例PCP患者，其中男性35例（66%），女性18例（34%）。感染PCP患者与未感染PCP患者一般情况如表2所示。



　　二、结果
　　（一）CD4+T细胞计数与PCP发病率之间的相关性：
　　把134例肾移植术后患者按照其CD4+细胞计数分成3组，分别为CD4+细胞计数＞200个/μl,101～200个/μl，≤100个/μl。根据上述诊断标准，有53例确诊PCP感染，其中CD4+细胞计数＞200个/μl感染22例，占比0.237；CD4+细胞计数101～200个/μl组感染18例，占比0.720；CD4+细胞计数≤100个/μl组感染13例，占比0.813。如表3所示。



　　（二）CD4+T细胞计数与PCP预后之间的相关性：
　　把53例PCP感染患者按照CD4+T细胞计数分组分别计算其平均住院天数、平均吸氧天数、平均病灶吸收天数等预后相关指标。如表4所示。再将3组数据两两进行双样本的异方差t检验分析，结果显示各个指标间的t检验分析P值均大于0.05，无统计学差异。如表5、表6、表7所示。



　　三、讨论
　　器官移植作为各器官终末期疾病的最后手段也是最有效的手段，近年来发展迅速，随着技术的不断成熟，越来越多的生命得到挽救。但器官移植术后由于免疫抑制剂的应用，导致免疫系统功能下降，各种机会性感染和肿瘤的发病率升高，这是在各种器官移植术后都不可避免的。
　　PCP是器官移植术后患者最常见的严重机会性感染，主要发生在肾移植术后6个月内，容易引起呼吸衰竭而成为肾移植术后患者死亡的主要原因。因此，早期诊断和有效治疗对肾移植术后PCP患者的预后至关重要。
　　PCP诊断的金标准是支气管肺泡灌洗（BAL）和经纤维支气管镜肺活检。肾移植术后患者在机体免疫功能受损的情况下，T淋巴细胞免疫反应对病原体的清除功能显著降低，寄生于肺组织的肺孢子菌在肺泡腔内和肺间质内大量繁殖，对肺泡细胞和肺间质产生直接或间接的损伤。因此，PCP的主要病理改变为弥漫性肺泡内炎性渗出、肺间质广泛增生以及肺泡壁的变性坏死，病程反复迁延可导致肺组织纤维化，引起低氧血症或呼吸衰竭。
　　在治疗方面，患者确诊后均给予复方磺胺甲噁唑治疗，同时通过促进排尿、碱化尿液保护肾脏。中、重度PCP患者调整免疫抑制剂用量。合并其他感染时，给予相应抗菌药物治疗。
　　本组资料显示，在CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl，PCP的发生率明显上升，尤其是CD4+T淋巴细胞计数≤100个/μl时，其发生率高达81.3%(13/16）。研究表明，当患者的CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl时，PCP感染的危险性明显增加。本组结果与该文献报道相符。CD4+T淋巴细胞计数水平较直接地反映了机体的免疫状态，其作为评价肾移植术后的指标和监测患者出现机会性感染和病死率的重要参数在临床上有很大意义。
　　在分析CD4+T淋巴细胞计数对PCP患者预后的影响中，分别对患者住院天数、吸氧天数、病灶吸收天数进行分析，3组患者住院天数两两进行异方差t检验，P值分别为0.667、0.517、0.779。结果显示均无统计学意义，这和我们预想的结果有很大出入。我们再次对病历资料进行了分析，发现对于肾移植术后患者，住院天数并不能准确代表其疾病的入院情况，有的患者在感染治疗过程中或者恢复后发现了其他需住院治疗的问题，这可能会使我们的研究结果出现偏移。所以我们又选择了更能反映PCP预后的吸氧天数和病灶吸收天数，两两进行t检验后得出的P值分别为：0.335、0.863、0.150、0.404、0.139、0.405。结果依然无统计学意义。
　　本研究具有一定局限性。首先，样本含量较少，因为在这一时间段能收集到的资料有限，限制了样本对整体情况的代表性。另外，我们对PCP的诊断属于排除性诊断，虽然已经尽可能地提高诊断的准确性，但难免出现漏诊。最后，我们未能完全排除研究中所存在的偏移，例如合并症对CD4+T细胞计数的影响，或者其他机会性感染对CD4+T细胞计数的影响，如一些慢性基础性疾病对炎症预后的影响。
　　我们可以明确的是CD4+T细胞计数与肾移植术后PCP的发生率有一定相关性，但CD4+T细胞计数与PCP预后的相关性，虽然得出了阴性结果，但并不能排除它们之间有一定相关。未来期望可通过更大样本的临床研究深层次验证CD4+T细胞计数与PCP预后的相关性和危险因素模型在临床应用的价值。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：喻博,邱涛,邹寄林,王天宇,张亚龙,孔晨阳,郭嘉瑜.肾移植术后肺孢子菌肺炎感染与CD4细胞计数的相关性[J].实用器官移植电子杂志,2022,10(01):28-31.


【链接】
外周血淋巴细胞亚群绝对值和功能的动态监测在肾移植术后早期病毒感染风险预测中的价值
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