器官移植受者新型冠状病毒感染防治策略与健康管理中国专家指导意见（第一版）

大光

器官移植受者新型冠状病毒感染防治策略与健康管理中国专家指导意见（第一版）【学习参考】


　　在国家卫生健康委应急医疗司的委托和指导下，由中国器官移植发展基金会牵头，国内四十余位器官移植专家审阅的《器官移植受者新冠病毒感染的预防策略和健康管理中国专家指导意见（第一版）》（简称“指导意见”），已在《中华移植杂志（电子版）》2023年第1期网络版刊发。
　　现摘录要点如下，仅供学习参考。


　　自2019年新型冠状病毒感染（COVID-19）首次发现以来，截至2022年12月21日，全球确诊病例已超过6.49亿例，且死亡病例达660多万例。目前我国境外输入和本土疫情的新型冠状病毒（以下简称“新冠病毒”）主要流行株是奥密克戎变异株。该病毒变异株传染性更强、传播速度更快、再感染率更高，在已接种新型冠状病毒疫苗（以下简称“新冠疫苗”）的人群中易发生免疫逃避及突破感染。实体器官移植受者（SOTR）因长期使用免疫抑制剂，且可能伴有高血压、糖尿病等慢性基础性疾病，感染新冠病毒后重症率和病死率均高于普通人群。按照中华人民共和国国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中将“免疫功能缺陷（如长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）”人群列为重型/危重型高危人群之一。因此，应高度重视SOTR感染新冠病毒的健康管理，优化对其预防、早期诊断和治疗策略。
　　中国器官移植发展基金会器官移植受者健康管理专项基金开展了“器官移植受者新冠病毒感染和疫苗接种现状调查”（以下简称“SOTR现状调查”）。首轮调查期间（2022年12月17日至12月31日）共收到来自全国多省市2769例SOTR的反馈，其中男性1886例（68.11%）、女性883例（31.89%），中位年龄51（4～76）岁，移植物类型分别为肾脏1655例（59.77%）、肝脏1012例（36.54%）、肺87例（3.13%）、心脏8例（0.30%）和胰腺7例（0.26%）；35.32%（978/2769）的SOTR接种过新冠疫苗；26.65%（738/2769）的SOTR感染了新冠病毒。


　　一、器官移植受者感染新冠病毒的临床特点  


　　（一）新冠病毒变异株和流行病学特点
　　新冠病毒属于β属冠状病毒，具有5个必需基因，分别针对核蛋白、病毒包膜、基质蛋白和刺突蛋白4种结构蛋白及RNA依赖性的RNA聚合酶。刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶2进入细胞。
　　COVID-19传染源主要是新冠病毒感染者，在潜伏期即有传染性。中位潜伏期为4.0d，代间距中位数为2.5d。
　　COVID-19传播途径主要包括：（1）主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播；（2）在相对封闭的环境中经气溶胶传播，研究表明新冠病毒在气溶胶中可存活3h；（3）接触被病毒污染的物品后也可造成感染，奥密克戎变异株（BA.1分支）在塑料表面可以存活193.5h，分别是原始株和德尔塔变异株的3.5和1.7倍。
　　人群普遍易感，感染后或接种新冠疫苗后可获得一定的免疫力。老年人、免疫功能缺陷人群及伴有严重基础疾病患者感染后重症率、病死率均高于一般人群，接种新冠疫苗后可降低重症发生率及死亡风险。
　　（二）普通人群感染新冠病毒的临床特点
　　早期数据显示奥密克戎变异株导致的肺炎发生率和重症发生率均低于早期的病毒株。但后期数据显示，奥密克戎与德尔塔变异株导致的重症COVID-19病死率相似。不同奥密克戎变异株导致的重症率和病死率存在一定差异。我国近期流行的BA.5.2和BF.7变异株已有较多重症和死亡病例的报道。
　　尽管奥密克戎变异株感染人群以青年和中年为主，但所有年龄段人群均有重症化的潜在风险，尤其是合并高危因素者[（年龄≥65岁，尤其是全程未接种新冠疫苗者；有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；肥胖（体质指数≥30kg/m2）；晚期妊娠和围产期女性；重度吸烟者]。此外，随着奥密克戎全球流行及各国防疫策略的调整，儿童感染率较疫情流行初期呈现上升趋势。
　　（三）实体器官移植受者（SOTR）感染新冠病毒的临床特点
　　SOTR现状调查结果显示：已有26.65%（738/2769）的SOTR在2022年12月底之前感染奥密克戎变异株（预计实际感染比例更高），感染后最常见的症状为发热（84.55%，624/738）、乏力（70.73%，522/738）和肌痛（60.30%，445/738），其他常见症状包括咽痛（45.53%，336/738）和咳嗽（44.31%，327/738）；调查期间2.85%（21/738）的感染者需住院治疗（预计实际住院比例更高），其中52.38%（11/21）经鼻导管或面罩吸氧，19.05%（4/21）需高流量氧疗或无创通气，14.28%（3/21）需有创机械通气治疗；SOTR已有因感染奥密克戎变异株死亡的病例。
　　国内外已有研究发现SOTR感染新冠病毒住院率、重症率或病死率均高于普通人群。2021年一项荟萃分析结果显示，81%的SOTR感染新冠病毒后需要住院治疗，住院患者中29%患者须进入ICU治疗，病死率达18.6%。美国一项单中心回顾性队列研究显示，感染奥密克戎变异株的166例SOTR中53例（32%）需要住院治疗，其中19例进入ICU治疗，最终6例死亡。国内一项多中心回顾性研究纳入14例感染奥密克戎变异株的肝移植受者，其中3例在治疗过程中出现肝功能衰竭（均无新冠疫苗接种史），而3例有新冠疫苗接种史的受者无明显肝功能损害。
　　儿童SOTR感染症状通常较成人轻，绝大多数为轻症感染，经对症支持治疗后多可自愈；儿童SOTR感染奥密克戎变异株后主要表现为发热、咳嗽、流涕和咽痛等上呼吸道感染表现，部分患儿可能出现呕吐和腹泻等消化道症状，部分患儿可因为高热出现嗜睡和惊厥的状况。
　　（四）实体器官移植受者（SOTR）感染新冠病毒的诊断和临床分型
　　根据流行病学、临床表现和实验室检查等综合分析进行诊断。诊断原则和诊断标准参照《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》。
　　奥密克戎变异株感染者胸部CT主要表现为单侧或双侧肺部磨玻璃影以及单发或多发斑片状、条索状密度影，该病变特点与其他新冠病毒变异株感染引起的肺部病变特点类似。
　　确诊病例根据临床表现、影像学特征分为轻型、中型、重型和危重型。SOTR处于免疫功能减退状态，常合并多种基础疾病，须注意早期预警，及时治疗，降低进展为重型/危重型比例。
　　针对感染新冠病毒的SOTR，在诊断和评估病情时应注意以下几方面：（1）重要器官功能评估：应关注有基础疾病的患者是否会更容易出现急性失代偿事件，甚至出现器官功能衰竭。SOTR现状调查结果提示，SOTR感染新冠病毒后5.69%（42/738）合并肾功能损伤，1.63%（12/738）合并肝功能损伤。COVID-19已被证明与所有年龄组患者的心肌炎发生有关，心肌炎并发肺炎的患者更易出现血流动力学不稳定。（2）自身免疫状态评估：有研究发现18.28%轻型和14.28%中型感染者的CD4+/CD8+ T细胞比值异常升高，提示奥密克戎变异株感染后激活体内免疫系统，可能与后期免疫排斥反应和自身免疫性疾病的发生存在一定关系。


　　二、SOTR接种新冠疫苗的现状和接种建议


　　（一）新冠疫苗的种类
　　目前在我国获批上市或紧急使用的新冠疫苗有5大类：（1）灭活疫苗；（2）重组蛋白疫苗（CHO细胞）；（3）腺病毒载体疫苗；（4）重组融合蛋白疫苗；（5）吸入用重组腺病毒载体疫苗。通过WHO认证紧急使用的疫苗除灭活疫苗和腺病毒注射疫苗外，还主要包括2款mRNA疫苗（BNT162b2和mRNA 1273）。2022年12月，国内研发的鼻喷流感病毒载体新冠肺炎疫苗、重组新冠病毒二价（Alpha/Delta）S三聚体蛋白疫苗、SCB-2019（CpG1018/铝佐剂）疫苗和重组新型冠状病毒蛋白疫苗（Sf9细胞）4款疫苗获批并纳入紧急使用。
　　（二）接种新冠疫苗的有效性和安全性
　　研究显示，虽然SOTR接种新冠疫苗的免疫应答能力低于普通人群，但接种疫苗SOTR较未接种者的重症率和病死率均明显下降。因此，推荐SOTR若无特殊禁忌应积极接种新冠疫苗。
　　我国发布的《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》推荐免疫功能受损人群接种灭活疫苗及重组蛋白亚单位疫苗。SOTR现状调查结果显示，目前SOTR接种的新冠疫苗91.61%（896/978）为国产灭活疫苗。国产灭活疫苗在普通人群中的安全性和有效性已得到证实，在SOTR人群中亦未见严重不良反应。国外SOTR接种的疫苗主要为mRNA疫苗（BNT162b2或mRNA-1273），SOTR接种mRNA疫苗后的不良反应发生情况与mRNA疫苗临床试验报告的情况相似，严重不良反应罕见，未发现值得立即引起警惕的安全问题。
　　由于SOTR接种新冠疫苗后免疫应答率低于普通人群，因此，SOTR接种新冠疫苗后应继续采取戴口罩、注意手卫生和保持社交距离等保护性措施，避免发生疫苗突破感染；建议SOTR的家庭成员和护理人员接种新冠疫苗，以形成一定的免疫屏障保护；SOTR的免疫抑制方案是接种新冠疫苗后免疫应答的重要影响因素，但不建议在接种新冠疫苗前对免疫抑制方案进行调整，避免引起移植物排斥反应。
　　（三）新冠疫苗接种的时机和接种前评估
　　美国移植协会建议SOTR在移植后1～3个月开始接种；美国国立卫生研究院推荐SOTR在移植后3个月开始接种。针对SOTR移植后新冠疫苗接种，国内尚未推荐统一的接种时间。有学者建议，肺移植受者移植后1年内不建议接种新冠疫苗，移植时间超过1年的受者根据其状态评估后决定；术前未接种新冠疫苗的儿童SOTR，建议术后6个月后开始接种。
　　SOTR接种新冠疫苗前的评估应包括：血常规、肝肾功能、其他反映移植物功能状态的指标、免疫抑制剂血药浓度、淋巴细胞亚群及免疫球蛋白定量（IgM、IgG、IgA和IgE）等。
　　SOTR出现以下情况建议推迟新冠疫苗接种：（1）近期出现新冠病毒或其他病原体感染或者发热，应在病情稳定后再行接种；（2）因排斥反应接受治疗的SOTR，应在治疗结束后推迟至少1个月再接种；（3）移植物功能异常，超过正常值上限2倍及以上；（4）对于近期使用过T细胞清除剂（抗胸腺细胞免疫球蛋白或阿仑单抗）、或B细胞清除剂（利妥昔单抗）、或应用高剂量免疫抑制剂的肾移植受者，应在接受治疗3个月后再行接种。
　　（四）新冠疫苗加强接种
　　研究结果显示，SOTR接种首剂或2剂新冠疫苗后的抗体反应阳性率、IgG抗体阳性率和S蛋白抗体水平仍低于普通人群。鉴于SOTR接种新冠疫苗后的抗体反应低，免疫效果欠佳的现状，可通过增加新冠疫苗接种次数来增强移植受者的免疫应答。
　　普通人群在完整接种2剂灭活疫苗6个月后，中和抗体水平会出现不同程度的下降；但在接种第3剂后，抗体水平出现了快速上升。同时有研究报道，对于初始新冠疫苗接种无应答的部分肾移植受者，第3剂接种能显著增强对新冠疫苗的体液及细胞免疫反应。因此，增加新冠疫苗接种次数的策略是提高SOTR疫苗保护效力的有效措施之一。
　　2021年12月WHO发布的新冠疫苗异源加强暂行指南中指出，相比于仅使用灭活疫苗的同源接种程序，异源接种载体疫苗或mRNA疫苗显示出更强的免疫原性，中和抗体水平优于灭活疫苗同源加强免疫。研究显示，已接种过灭活疫苗的普通人群在接种1剂重组新冠病毒融合蛋白疫苗加强免疫后14d，发现异源接种人群的中和抗体水平显著增加。其他研究也发现了同样结果，第3针选择重组蛋白疫苗、mRNA疫苗或腺病毒载体疫苗进行异源加强接种后，中和抗体水平和细胞免疫反应均比同源接种显著提升3.5～6.8倍。因此，SORT可考虑进行异源疫苗序贯加强接种，以提高疫苗保护效力。


　　三、COVID-19轻型SOTR的居家监测  


　　（一）居家防护措施
　　1．自我隔离
　　鉴于当前疫情防控形势和医疗机构面临的挑战，建议COVID-19 SOTR立即向移植随访医师报告，经评估为轻型SOTR首选居家自我隔离和监测。居家自我隔离和防护需满足以下条件：（1）至少需要1个单独、能通风的房间（有独立卫生间更好）；（2）房间内配备体温计、口罩和纸巾等个人防护用品以及消毒剂、带盖的垃圾桶等物品；（3）能与其他感染者分开居住。自我隔离期间，保持良好的个人及环境卫生，均衡营养、适量运动、充足休息，进行日常活动避免过度疲劳。
　　2．SOTR与同住人员防护
　　建议SOTR的同住人员在排除疫苗接种禁忌证后，全程接种新冠疫苗。室内应定时开窗通风，保持室内空气流通，可采用紫外线灯照射消毒房间，每日1～2次，每次1h以上，并保持室内干燥。同住人员不共用毛巾，保持居室整洁卫生。SOTR最好单独使用卫生间，在排便后盖上马桶盖冲洗马桶，并定时进行坐便器消毒；无独立卫生间使用条件的，使用卫生间后立刻开窗关门进行卫生间通风，所接触表面进行擦拭消毒。如同住人员出现发热、咳嗽、乏力和憋喘等不适症状，应及时进行新冠病毒核酸/抗原检测，一旦检测结果为阳性，则建议与SOTR分开居住，同时应再次对居家环境进行消毒。
　　3．就诊随访建议
　　建议SOTR在居家监测的过程中，与移植随访医师保持密切联系，在医师指导下进行用药。鼓励SOTR使用“移路同行”及同类健康管理APP、“移路同行健康管理”及同类微信公众号、互联网医院、网络门诊、电话、微（短）信及邮件等方式就诊随访。针对SOTR须定期监测药物血药浓度和移植物功能等问题，本地SOTR可根据移植年限和移植物功能是否稳定适当推迟复诊，或在社区卫生机构采血后由专人递送血液标本，或在做好防护的前提下来院抽血后返回家中；异地SOTR可在当地医院复查后将检查结果和自我监测记录通过网络传送给移植随访医师进行随访；若出现病情不稳定，则由移植随访医师推荐给当地具有移植资质的医院进行协同诊疗。
　　（二）居家监测方法
　　1．一般情况监测
　　SOTR应做好每日各项自我监测记录，如体温、血压、脉搏、体质量、出入量、血糖以及有无咳嗽、憋气、乏力和腹泻等不适症状，有条件者，还可监测外周氧饱和度（脉搏血氧饱和度）及进行新冠病毒抗原自测，以了解自我健康及新冠病毒感染状况，并可在远程随访时将监测记录提供给移植随访医师；建议肺移植及心肺联合移植受者继续通过家庭简易肺功能仪（呼吸机）监测肺功能。
　　在居家监测期间，如果出现以下情况，应尽快就医：（1）呼吸困难或呼吸频率明显增快；如果家中有条件进行外周氧饱和度（脉搏血氧饱和度）监测，当发现外周氧饱和度≤93%时，应及时就医；（2）经药物治疗后体温仍持续高于38.5℃，超过3d；（3）原有基础疾病在新冠病毒感染后明显加重，通过现有的药物治疗方案不能控制或改善；（4）儿童SOTR出现嗜睡、持续拒绝进食、喂养困难、持续腹泻或呕吐等情况。
　　2．移植物功能自我监测
　　SOTR通过观察自身症状进行移植物功能评估往往不太精准，建议自我密切观察移植物相关症状外，做好防护的条件下，重视到医院化验或检查移植物功能，并及时反馈给自己的移植随访医师。
　　3．心理状况评估和调整
　　COVID-19 SOTR居家监测期间受多重因素影响容易产生紧张和焦虑情绪，要加强心理疏导，必要时请精神卫生心理科医师给予专业辅导。健康的认知方式和应对是行之有效的心理调节因素。手机APP、微信和QQ是 SOTR最常选择的获取疫情信息的方式，但信息来源和真实性错综复杂。建议SOTR及其同住人员从权威渠道获取科学的信息，避免接受错误信息导致认知偏差，冷静地看待当下疫情现状。鼓励SOTR学习自我调节训练，以应对出现的各种心理应激反应，具体方式可参照《应对新型冠状病毒肺炎疫情心理调适指南》。
　　4．睡眠评估和调整
　　SOTR常伴有入睡困难和睡眠质量下降等睡眠问题，感染新冠病毒后因恐惧和焦虑，以及发热、肌痛等症状会加重睡眠障碍。应提升SOTR对新冠病毒的认知水平，消除其对感染新冠病毒的错误认识，改善疫情期间的焦虑症状，减轻心理压力；可采取缓解镇痛、营造良好的睡眠环境，并借助肌肉放松、冥想、瑜伽和生物反馈等方式，改善SOTR的睡眠状况，必要时可以在医师指导下适当服用药物改善睡眠。


　　四、COVID-19轻型SOTR的居家用药指引


　　（一）抗新冠病毒药物
　　部分抗新冠病毒药物对免疫抑制剂的血药浓度影响较大，COVID-19轻型SOTR居家监测期间是否须服用以及如何服用抗新冠病毒药物，必须得到移植随访医师的指导，不建议自行服用。
　　（二）免疫抑制剂
　　COVID-19轻型SOTR通常不需要调整免疫抑制方案。治疗过程中注意监测全身情况和移植物功能，必要时按移植随访医师建议调整用药方案，切忌擅自停药或改变方案。应备好充足的免疫抑制剂（建议至少2周以上的用量），减少外出购药的频次，最好让其家人代替其购药，并遵医嘱按时服用。
　　（三）对症治疗药物
　　对于无症状感染者，无需服用对症治疗药物。如出现发热、肌痛、咳嗽、咳痰和咽痛等症状，可适量使用布洛芬、对乙酰氨基酚等药物缓解症状。避免叠加、超剂量和超次数使用，造成药物过量引发严重后果，必要时咨询移植随访医师获取用药建议。
　　（四）基础疾病治疗药物
　　COVID-19轻型SOTR可继续服用治疗心血管疾病的药物（如阿司匹林、他汀类和大多数降压药等）。
　　合并糖尿病的SOTR，如果平时血糖控制良好可以维持治疗方案不变，继续规律监测血糖；如果血糖控制不佳、无法达到合理的目标，须咨询内分泌科医师遵医嘱调整治疗方案。
　　针对慢性呼吸道疾病的治疗药物（包括吸入和口服药物等），主要作用为舒张支气管和减轻气道炎症，应继续规律使用，一般情况下无须调整用药频次和剂量。
　　（五）中成（中草）药
　　《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》推荐针对非重点人群的早期新冠病毒感染者，可参照相关中医药干预指引推荐的中成药或中药协定方。但上述推荐药物与免疫抑制剂、基础疾病治疗药物之间的相互作用缺乏临床研究数据，建议COVID-19轻型SOTR在移植随访医师指导下服用中成（中草）药。


　　五、中型、重型和危重型COVID-19 SOTR的住院监护和治疗
  
　　SOTR因长期使用免疫抑制剂，免疫系统处于抑制状态，且可能合并高血压、糖尿病等慢性基础疾病，属COVID-19重型/危重型高危人群。建议非轻型SOTR感染者尽早到医院诊治，优先选择具有器官移植资质的综合医院，其中重症患者应收入专科监护病房，危重型患者应尽早收入ICU治疗。
　　（一）病情监测
　　密切监测生命体征，特别是静息和活动后的外周氧饱和度（脉搏血氧饱和度）等。住院早期应完成血常规、尿常规、生化指标（肝酶、心肌酶和肾功能等）、凝血功能、C反应蛋白、降钙素原、血清铁蛋白、凝血和纤溶指标、细胞因子（如IL-6等）、动脉血气分析、免疫抑制剂血药浓度、淋巴细胞亚群、免疫球蛋白定量（IgM、IgG、IgA和IgE）和病原学检查，以及其他反映移植物功能的实验室检查。完成心电图和胸部CT检查，有基础心脏疾病或入院后心肌酶提示明显异常者，建议超声心动图检查。
　　（二）一般治疗
　　加强休息，加强支持治疗，保证充分的能量和营养摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。根据病情给予规范、有效的氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有研究结果显示，早期俯卧位可改善COVID-19患者的氧合，降低气管插管率，甚至降低病死率。一项系统综述研究显示，俯卧位治疗降低了ICU住院患者对插管的需求。建议每天俯卧位治疗时间不少于12h。无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物，但对于SOTR应严密监测（如通过病原学检查、降钙素原、外周血白细胞数等检查）继发感染情况。
　　（三）抗病毒治疗
　　1．奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）
　　奈玛特韦是新冠病毒主要蛋白酶Mpro的抑制剂，其作用是阻断冠状病毒复制必需的蛋白酶活性。利托那韦则用于减慢奈玛特韦新陈代谢或分解，使其在较高浓度下在体内保持更长时间活性，从而共同影响新冠病毒的增殖。Paxlovid于2022年2月11日由我国国家药品监督管理局附条件批准用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中型新冠病毒感染患者。普通人群在症状出现早期使用Paxlovid可使住院率降低89%，并且对奥密克戎变异株感染有效。目前COVID-19 SOTR应用Paxlovid的经验目前多来自单中心经验和个案报道，尚缺乏充分的循证医学证据，可在临床使用过程中参考。
　　（1）SOTR具备进展为重型、危重型的高风险，建议中型、重症、危重型SOTR感染者确诊后尽早使用；该药不可作为新冠暴露前或者暴露后的预防用药，而是确诊后的治疗用药。
　　（2）药品适应证为发病5d内使用；根据目前多中心使用经验，发病超过5d但新冠病毒核酸Ct值＜30者，应用Paxlovid仍可能有一定获益，尤其是针对未完成3针新冠疫苗接种者，结合实际情况可延长给药时间；
　　（3）使用剂量：肝肾功能不全者注意调整剂量或停用。
　　肾功能：①正常者：奈玛特韦300mg（2片）?利托那韦100mg（1片）、每12小时1次；②估算肾小球滤过率（eGFR）30-59mL/min/(1.73m2)：奈玛特韦150mg（1片）?利托那韦100mg（1片）、每12小时1次；③eGFR＜30mL/min/(1.73m2)：不推荐使用，但目前国内多家医院也在尝试调整剂量应用于此类患者甚至透析患者中，尚无严重不良反应报道。
　　肝功能：①轻-中度不全者（Child-Pugh A～B级）不需要调整剂量；②重度不全者（Child-Pugh C级）不推荐使用。
　　（4）利托那韦可抑制药物代谢的关键酶CYP3A，不得与高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。因此，应高度重视SOTR常用免疫抑制剂和基础疾病治疗药物与Paxlovid的相互作用。
　　①钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）：使用Paxlovid后可能提高他克莫司和环孢素血药浓度8～10倍。因此使用前需停用CNI并监测血药浓度，停用和恢复使用CNI可参考图1。用药过程注意监测移植物功能和机体免疫状态，避免出现免疫排斥反应。



　　②存在相互作用的常见药物：利托那韦与多种药物存在相互作用，详见表1。推荐使用网络工具，如Liverpool COVID-19 Interactions（https://www.covid19?druginteractions.org/checker），评估药物与Paxlovid是否存在联合使用禁忌。该影响一般在Paxlovid停药3d后消失。



　　2．阿兹夫定（Azvudine）
　　阿兹夫定是一种人工合成的核苷酸类似物，具有广谱抑制RNA病毒复制的作用，在细胞内能特异性作用于新冠病毒聚合酶（RdRp），从而抑制新冠病毒复制。目前国内外尚无应用阿兹夫定治疗COVID-19 SOTR的文献报道。国内有单中心对中型COVID-19肾移植受者早期使用阿兹夫定抑制病毒复制，联合使用糖皮质激素，停用抗细胞增殖类药物，用药5～7d后行胸部CT复查和新冠病毒核酸/抗原监测，部分受者肺部炎症表现明显好转，新冠病毒核酸/抗原转阴或强度减弱，体温得到控制。
　　推荐剂量为成年患者每次5mg，1次/d，早餐前服用；治疗疗程不超过14d，应注意与其他药物的相互作用、不良反应等问题。中重度肝、肾功能损伤患者慎用。
　　3．莫诺拉韦（Molnupiravir）
　　莫诺拉韦是一种口服小分子新冠病毒治疗药物。2022年12月29日我国国家药监局应急附条件批准莫诺拉韦胶囊进口注册。目前已有数个国外单中心使用莫诺拉韦治疗COVID-19 SOTR的临床经验报道。美国耶鲁大学纽黑文移植中心对49例感染奥密克戎变异株后出现轻度至中度症状的SOTR（肾移植32例、心脏移植9例、肝移植7例和肝肾联合移植1例）院外口服莫诺拉韦胶囊，治疗后30d内住院率为16%（8/49），仅有1例入住ICU，无死亡病例。Poznański等对16例COVID-19肾移植受者居家口服莫诺拉韦单药抗病毒治疗，服药24～48h后症状明显改善，未观察到莫诺拉韦治疗的严重不良反应或与免疫抑制剂的相互作用。
　　推荐剂量为胶囊剂型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小时1次，持续5d。
　　4．其他抗新冠病毒药物
　　回顾性队列研究发现，COVID-19肾移植受者接受瑞德西韦治疗组和对照组总体死亡率无显著性差异（18%和23%，P＞0.05），但瑞德西韦组重症死亡率较对照组显著下降（39%和83%，P＜0.05）；瑞德西韦组未观察到明显的肾功能损害不良反应。
　　已有多种刺突蛋白单克隆抗体（中和抗体）用于预防或治疗新冠病毒感染，如索托韦单抗、罗那普利维、恩适得、安巴韦单抗/罗米司韦单抗等，部分抗体对奥密克戎变异株感染多表现为无效或作用下降，对COVID-19 SOTR的治疗效果有待进一步研究。
　　抗COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆治疗COVID-19 SOTR尚无充分循证医学证据，建议谨慎使用。
　　5．免疫抑制方案调整
　　根据SOTR年龄、移植器官类型、临床特征、呼吸衰竭的严重程度、病程进展速度、机体的免疫状态及移植术后时间，综合制订免疫抑制调整方案，详见表2。



　　动态监测SOTR细胞免疫及体液免疫状态，注意炎症反应、抗病毒药物等对免疫抑制剂血药浓度的影响及相应的肝肾毒性。随着病情发展，感染新冠病毒的SOTR可能出现移植物功能异常，除考虑因病毒感染引发炎症因子风暴外，也要考虑移植物排斥反应的可能，必要时行移植物穿刺活检以明确诊断。
　　6．免疫调节治疗
　　《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中指出，巴瑞替尼和托珠单抗等免疫药物应谨慎用于免疫功能低下患者。
　　7．重症监护和支持治疗
　　主要包括呼吸、循环和营养支持以及抗凝治疗等。根据病情严重程度和受累脏器，由重症医学团队依据病情采用呼吸机辅助通气（首选无创）、肝/肾替代治疗及体外膜肺氧合等治疗手段。建议及早启动多学科协作（MDT）诊疗模式，及时邀请器官移植专家加入MDT，密切监测SOTR免疫状态，个体化调整免疫抑制方案。对于重型和危重型儿童SOTR感染者，应停用免疫抑制剂，依照儿童COVID-19重症治疗原则进行处理。


　　六、SOTR感染新冠病毒恢复期健康管理  


　　当COVID-19 SOTR满足以下标准中任意一条且其他症状明显好转时，即已进入恢复期：（1）连续2次核酸检测（间隔24h）结果均为阴性（Ct值≥35）；（2）连续3d抗原检测结果均为阴性，或两次抗原检测（间隔24h）结果均为阴性。由于SOTR病毒脱落时间较长，不宜以发病7d后无发热作为恢复期标准。
　　SOTR感染恢复期容易出现活动后气促、咳嗽、咳痰、乏力、睡眠障碍、嗅觉味觉下降、焦虑紧张等问题。建议自我心理调试，加强营养支持，根据病情程度在随访医师的指引下服药对症处理。
　　恢复期不能降低自我防护标准，继续做好手卫生和戴口罩，保证充足营养、规律作息和良好睡眠，从低强度活动开始日常锻炼，避免劳累、熬夜。定期监测移植物功能、机体免疫状态和免疫抑制剂药物浓度，尤其是服用Paxlovid等影响免疫抑制剂血药浓度者，应在医师指导和监测下调整血药浓度至合理水平。
　　对于未接种疫苗或加强接种COVID-19 SOTR，建议感染和接种疫苗时间间隔3个月以上。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：中国器官移植发展基金会器官移植受者健康管理专家委员会. 器官移植受者新型冠状病毒感染防治策略与健康管理中国专家指导意见(第一版)[J/OL]. 中华移植杂志(电子版), 2023: 1-12. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2023.01.001
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