老年活体供肾移植现状与研究进展

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老年活体供肾移植现状与研究进展
作者：邬莉萍（宁波大学医学院），张曙伟（宁波市鄞州区第二医院）
来源：《现代实用医学》 2022年11月第34卷第11期


　　目前慢性肾脏病（CKD）的发病率逐年升高，2017年全球共有6.975亿例CKD患者，患病率为9.1%，中国患病人数约1.32亿，患病率约为10.5%。当CKD患者发展到终末期肾病（ESRD）时，肾移植是最佳治疗手段之一。ESRD等待移植患者日益增长与肾源短缺之间的矛盾是医学事业发展关注的重点，“家庭内自救”的活体肾移植模式可在一定程度上缓解肾源短缺的现状。我国对活体捐献者的要求是配偶、直系或三代内旁系血亲和有帮扶关系的亲属，以父母供体为主。活体肾移植术前准备充分，组织相容性好，缺血时间短，更优于尸体捐献。尽管活体肾移植具有优势，但近十年来活体捐献率仍停滞不前。自2013年起，我国已进入老龄化社会，并且在未来的很长时间里，老龄化人口会持续上升。基于我国的国情和移植需求的扩增，老年活体捐献者将在未来成为移植队伍中的重要力量。本文就老年活体供肾移植的现状和研究进展进行综述。


1　老年供者的选择
　　目前在国内外指南上对活体供者的年龄无明确上限，2017年美国对活体供肾者的评估在年龄的要求上逐渐放宽，但无明确的标准；我国优先选用≤65岁的活体供者，但对于＞65岁供者，需全面评估手术相关风险。
　　虽然高龄单因素不是影响受者预后的危险因素，也非捐献的绝对禁忌证，但是高龄供者的手术风险及伴发的高血压、糖尿病和心脑血管疾病病史对预后有一定影响。Ammary等通过对年龄较小（＜50岁）的高血压供者（=597）和年龄较大（≥50岁）的高血压供者（=1441）与同年龄段的标准供肾者相比较，发现接受有高血压病史的活体供肾可能会将亚临床肾脏疾病从供体带到受体，也会影响移植肾功能、增加移植肾死亡率，＜50岁的活体供者高血压与受者的不良预后有关，而≥50岁的活体肾捐赠者的高血压与受体结局无显著相关性。也有另一项研究发现，高血压供体更易引起肾小管萎缩和动脉粥样硬化，但对移植后1年内肾功能无显著相关性。
　　肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的主要指标。日本一项大数据研究发现，40岁以上的健康成年人平均每年GFR下降0.36ml/min/1.73m2，伴发高血压或蛋白尿的人群下降速率更快。我国南方地区横断面研究发现，女性估算GFR（eGFR）高于男性，而随着年龄的增长,女性的eGFR下降的速度比男性快。我国要求活体供肾GFR＞80ml/min/1.73m2，虽然供肾GFR会对移植肾产生影响，但术前评估应结合肾脏彩超和CT三维重建等检查综合分析，不应轻易排除供者肾脏捐献资格。肾脏因老龄化引起的GFR下降为生理性变化，应与进展性肾脏损害区分开来。孝晨等研究发现，≥50岁组供肾eGFR代偿率为44.35%，＜50岁组eGFR代偿率为30.52%，认为老年供肾术后为满足受者需要，其代偿能力并不低于年轻供者。
　　目前对于老年供体，尤其是65岁以上供肾占比呈持续上升趋势。由于肾脏疾病症状的变异性和外显率降低，在供体选择时可能也会忽略遗传易感性在肾脏疾病中的风险。因此笔者认为，在目前肾源短缺的现状下，使用来自老年捐献的供体是安全的，但术前需充分评估意向供体的一般情况。


2　老年供肾供者的风险
　　供肾获取术是为延续另一个生命而切除健康人的肾脏，因此必须保证供者安全，最大程度降低手术并发症发生率。罗用文等比较了＞55岁的老龄供肾组（=44）与同期≤55岁的中青年供肾组（=79），发现供者术后1周及1个月的肾功能及术后并发症无明显差异，认为腹腔镜供肾切取术可安全的应用于老年供体。豆猛等通过对349例活体肾移植供者长达约10年的随访发现，留存肾功能水平对供肾者早期肾功能有一定影响，但不影响供者远期肾功能及并发症的发生率。另外国内外多项研究证明，供者单侧肾切除术后，GFR出现一过性降低，因其较强的代偿能力，GFR能恢复至术前的70%以上，其代偿能力与供者年龄存在一定的相关性。
　　Massie等研究发现，活体供肾者术后6个月内的eGFR水平与远期ESRD风险存在独立关联。活体肾脏捐献者一生中获ESRD的风险很小，但长期并发症及身心健康等问题仍未有明确的答案。Sayin等对600例活体肾脏捐献者随访发现有28.6%的供体人群发展为轻中度肥胖，老年、肥胖、吸烟和高脂血症是供体术后发生高血压和动脉粥样硬化性心血管疾病的主要独立危险因素。一项Meta分析结果显示，活体捐献者与健康对照人群长期死亡率风险无显著差异。Yalin等研究发现，活体供者术后发生高血压的风险未见明显升高。Chaudry等发现，与健康人群对照组相比，肾脏捐献者患高血压的长期风险增加，而未增加患糖尿病和心血管病的风险。


3　受者移植肾的疗效
　　老年活体供肾移植的临床效果可与标准死亡供肾移植相媲美，并且在移植肾存活率上更胜一筹。Nassiri等对2363例活体供肾移植随访7年发现，供体年龄与移植肾功能延迟恢复（DGF）无显著相关性。
　　Ghazanfar等研究发现，供者年龄≥60岁组和年龄＜60岁组的受者围手术期并发症、长期的移植肾功能和移植物存活率差异均无统计学意义（均＞0.05）。Song等对1009例活体肾移植患者分析发现，55～65岁老年活体供肾组（=264）与＜55岁的年轻供肾组（=745）的移植受者在术后短、中期临床结果相似，年轻供肾组1、3、5年移植肾存活率分别为98.8%、97.1%和95.8%，老年供肾组分别为97.6%、95.5%和95.5%，两组差异均无统计学意义（均＞0.05），且供体年龄每增加10年，移植物丢失率不会上升。
　　另一项对943例活体肾移植受者研究发现，按供者年龄分为≥60岁（=76）、50～59岁（=306）、40～49岁（=246）、30～39岁（=139）及＜30岁（=176）5组，结果发现各组术后短期移植肾功能、急性排斥反应发生率、DGF率及感染等并发症发生率差异均无统计学意义（均＞0.05）。
　　Jozwik等探索发现，70岁及以上老年供肾组术后DGF发生率为46.1%，年轻供肾组为32.7%，老年供肾组术后1、3年移植肾存活率为85%、80%，年轻供肾组为92.5%和88.6%，两组间DGF发生率和移植肾存活率差异均无统计学意义（均＞0.05）。
　　但也有相关研究持反方意见。
　　胡小鹏等对我国多中心1255例接受活体肾移植的受者研究发现，急性排斥反应发生率约8.4%。各器官在衰老过程中，肾脏功能减退最为突出，除GFR降低外，老年肾脏也面临内分泌功能减退、肾小管转运功能减退、肾血流量减少等情况。而老年供者中游离线粒体DNA（cf-mt-DNA）水平随着衰老而升高，会增强免疫原性，使移植受者更易发生排斥反应。对高免疫的老年供者而言，其移植受者一方面需加大免疫抑制剂剂量预防排斥反应，而另一方面老年供肾更易受到药物毒性的影响，因此对免疫抑制方案的选择至今未达成共识。
　　Tanrisev等对458例受者按不同供体来源分为标准活体组（SLD）、老年活体组（ELD）、标准死亡组（SCDD）和扩展标准死亡组（ECDD），发现各组7年移植物存活率分别为81.6%、64.8%、84.7%和68.3%，可见老年活体供肾的远期临床效果不佳。
　　国外一项对859例肾移植患者进行分析发现，较年长的捐献者组（供者年龄≥60岁，=30）与较年轻的捐献组（供者年龄＜60岁，=826）相比，术后并发症及死亡率差异均无统计学意义（均＞0.05），而高龄供者组受者更易发生急性排斥反应及移植肾失败。


4　结语
　　活体肾移植中应兼顾供者生命安全和受者移植肾功能稳定，老年供体相对标准供体而言往往存在更多的基础疾病史，应严格筛选、综合评估供受体。单纯的年龄因素不应该成为供体的绝对禁忌证，谨慎地选择合适的老年供肾对供者本身的生活质量及长期存活率没有太大影响，也能在一定程度上缓解肾源短缺的现状，给ESRD患者带去新希望。


参考文献 略


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：邬莉萍,张曙伟.老年活体供肾移植现状与研究进展[J].现代实用医学,2022,34(11):1403-1405.


【链接】


活体供肾者需要作哪些医学评估？
（《活体肾移植临床技术操作规范（2019版）》）
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87264


高龄亲属活体供肾在青年受体内病理学改变的长期研究
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87091