张龙：简述肾移植术后红细胞增多症的诊治策略

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简述肾移植术后红细胞增多症的诊治策略
作者：张龙
来源：【原创】 人民安康 2023-11-16 22:34


　　大家都知道肾功能一旦不好了，贫血就会随之而来。肾脏具有分泌促红素的功能，促红素分泌不出来，制造红细胞的“发动机”就熄火了。当尿毒症患者接受肾移植手术后，移植肾在术后3天左右即开始分泌促红素，大概术后3个月到1年左右贫血就可以得到纠正。不得不说，肾移植确实是尿毒症患者的第一选择啊！
　　贫血如何纠正？目前纠正贫血的药物有不少，包括早期广泛使用的重组人促红素注射液，近几年比较火的口服药物罗沙司他，以及近期的恩那度司他片等等。当然，也需要查一查贫血五项，排查是否存在缺铁或者叶酸的情况，毕竟造血的原材料不能少。
　　此外，“血槽”过满的情况也时有发生，这该怎么办？


　　红细胞增多症的定义
　　所谓“血槽”过满就是红细胞增多症，移植后红细胞增多症（PTE）被定义为肾移植后持续升高的血红蛋白＞170g/L或红细胞压积＞51%。同时，需要排除其他可导致血红蛋白增多的疾病，包括恶性肿瘤（如乳腺癌、肾癌和肝细胞癌）、肾动脉狭窄和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
　　这种并发症多发生于肾移植后8-24个月内，发生率为8-15%。通常，男性、肾移植前正常血红蛋白/红细胞压积、肾动脉狭窄、移植肾功能良好、肾移植前透析等情况下易患红细胞增多症。当“原装”的肾脏还残存有一定的分泌促红素的功能，加上移植肾同时分泌促红素时，在双“发动机”的驱动下，“血槽”蹭蹭就满溢了，这应该是好理解的。此外，其他因素包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、胰岛素样生长因子、内源性雄激素和局部肾脏缺氧的情况下，也可出现血红蛋白超标的现象。


　　PTE的临床表现
　　那“血槽”过满是好是坏？当然并不是件好事情，大多数PTE患者都有轻微的症状，如身体不适、头痛、疲倦和头晕。虽然先前的研究表明PTE可使血栓栓塞症事件发生的风险增加，但最近研究却得出了相反的结论。不可否认的是，由于PTE导致较高的血液粘度，这会增加中风、动脉和静脉血栓栓塞性疾病（如肺栓塞、深静脉血栓和心肌梗死）的风险。


　　我们如何治疗血红蛋白增多症？
　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）是治疗的主要药物，比如卡托普利、缬沙坦等等。当然，也有研究表明，25%的患者在不进行任何治疗的情况下，确诊PTE之后的两年内自动缓解。在其余未经治疗的患者中，PTE倾向于持续几年，通常随着钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）的使用、高血压、移植后糖尿病、酸中毒、急性肾损伤和慢性排斥反应导致红细胞生成素减少而缓解。虽然20%-30%的PTE患者可能有长期的缓解，但由于复发的比例很大，建议在大多数情况下长期治疗。一般来说，这两类药物的耐受性都很好，ARB类药物的副作用比ACE-I相对少一些。这两类药物都非常有效，据报道，对ACE-I/ARB类药物的耐药率为22%。
　　对于不能耐受ACE-I/ARB、有禁忌症或治疗无反应的患者，二线治疗包括放血或茶碱类药物。选择放血时应该同时补充铁剂，因为连续静脉放血会导致严重的铁缺乏。
　　还有最后一种治疗方式，可以将抗增殖免疫抑制剂从霉酚酸酯改为西罗莫司，因为服用后一种药物的患者PTE发病率较低。
　　此外，小剂量阿司匹林是心脏病一级预防的常用药物，同时也被证明可以减少真性红细胞增多症患者静脉血栓栓塞症（VTE）事件的发生。


【诗词欣赏】
　　今天给大家分享一个浪漫的“红叶题诗”的故事。宣宗年间，诗人卢渥到长安应举，偶然来到御沟旁，看见一片红叶，上面题有一首诗，就从水中取去，收藏在巾箱内。后来，他娶了一位被遣出宫的韩姓宫女。一天，韩氏见到箱中的这片红叶，叹息道：当时偶然题诗叶上，随水流去，想不到收藏在这里。一起来欣赏这首红叶诗吧！

题红叶

流水何太急，深宫尽日闲。

殷勤谢红叶，好去到人间。

作者自介：张龙，武汉大学人民医院器官移植科，主治医师。门诊时间：每周六上午，8:00-12:00。愿与大家共同探讨肾移植术后相关话题，为大家的健康保驾护航。
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【链接】


肾移植术后红细胞增多症65例临床分析
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肾移植术后红细胞增多症的中西医综合治疗(附82例报告)
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血管紧张素转换酶抑制剂治疗肾移植后继发性红细胞增多症
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氯沙坦与苯那普利治疗肾移植后继发性红细胞增多症的临床效果比较
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肾移植术后红细胞增多症与高钙血症相关性的临床研究
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术后红细胞高可以采取中医治疗，不一定只能靠西医和放血，广州中医药大学教授就用过中药治疗了术后红细胞高的情况，还有专门的论文，可以了解一下。