《肾脏移植受者尿路并发症诊疗指南（2023版）》22条推荐意见概览

大光

　　肾脏移植术后尿路并发症是肾脏移植术后常见并发症，严重时可影响移植肾功能，甚至影响受者生存。随着手术技术和治疗手段的进步，尿路并发症发病率明显下降，但仍是肾脏移植术后早期和晚期最常见的并发症之一。一般认为尿路并发症包括尿漏（尿性囊肿、尿瘘）、输尿管狭窄、膀胱输尿管反流、泌尿系结石、泌尿系感染等，有的研究还包括淋巴囊肿、输尿管坏死等，因此文献报道的泌尿系统并发症发病率变化较大，早期报道的发病率甚至高达70%，近年来大多数报道的发病率在1%～15%。肾脏移植受者由于存在尿路重建和应用免疫抑制剂等，因此尿路并发症等的治疗应同时关注对移植肾和受者的影响，增加了尿路并发症治疗的难度。在《肾脏移植术后外科并发症处理技术操作规范（2019版）》基础上，中华医学会器官移植学分会组织制定了《肾脏移植受者尿路并发症诊疗指南》，于2024年4月发布。本指南对肾脏移植术后尿漏、尿路结石、输尿管狭窄、膀胱输尿管返流等尿路并发症的诊断、治疗和预防等进行了综述，提出22条推荐意见。现摘录相关内容以供学习参考。


　　一、肾脏移植术后尿漏的临床表现、诊断和治疗


　　临床问题1：肾脏移植术后尿漏的临床表现是什么？
　　推荐意见1：术后早期尿漏表现为引流增加或切口渗液，切口愈合或拔除引流管后可表现为皮肤水肿、移植肾区肿胀、尿量减少以及肌酐升高，合并感染时可出现发热等症状（推荐强度B，证据等级2a）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植术后尿漏的发生率为1.5%～6.0%，尿漏可出现在输尿管膀胱吻合口、输尿管、肾盂或肾盏。输尿管膀胱吻合口尿漏最为常见，是最常见的早期外科并发症之一，因发生的部位、时间以及引起尿漏的原因和漏口的大小等不同因素，临床表现不一。常见的临床表现为伤口引流量增加，伴或不伴尿量减少，手术引流管拔除后发生的尿漏，会出现手术区域局部皮肤水肿、包块和压痛。如尿漏引流不畅，可出现发热、血清肌酐升高，通常不影响移植物存活。需与淋巴漏相鉴别，后者通常无疼痛。行引流液肌酐测定等可鉴别。


　　临床问题2：如何诊断肾脏移植术后尿漏？
　　推荐意见2：推荐收集移植肾区引流液或穿刺抽吸积液行引流液、尿液和血液的生化检查，引流液肌酐值/血清肌酐值＞2可明确诊断尿漏。超声检查表现为移植肾周低回声区。移植肾功能正常患者，CT尿路造影检查可明确漏尿部位和程度。（推荐强度B，证据等级2a）
　　推荐意见说明：
　　超声检查作为最常用的尿漏无创诊断方法，在移植肾区形成积液时可发现低回声区。通过收集尿液、血液和引流液标本行生化检查，对比尿液、血液和引流液生化指标可进一步明确尿漏的诊断，如引流液/血清肌酐＞2或引流液与尿液的生化指标相当，均可以确定尿漏的诊断。定位诊断需行泌尿系造影检查，在泌尿系统平片时经尿道向膀胱内灌注对比剂，可在引流液或穿刺液中出现对比剂。移植肾功能正常的患者可行CT尿路造影，可在尿漏部位发现造影剂的渗漏，同时可根据造影剂渗漏的范围估计其尿漏的程度。


　　临床问题3：发生输尿管膀胱吻合口尿漏的主要原因有哪些？
　　推荐意见3：手术操作和（或）输尿管末端血供差、膀胱压力增加是尿漏发生的主要原因（推荐强度B，证据等级2c）。
　　推荐意见说明：
　　输尿管膀胱吻合口尿漏最为常见，且多发生于术后早期，多与手术技术有关。吻合口尿漏可以是输尿管漏尿或膀胱漏尿，输尿管坏死和/或缝合失败是最重要的原因。缝合失败多发生在术后早期，吻合时张力较大或吻合口不严密是常见原因。而输尿管坏死则与输尿管的血供有关，术中损伤输尿管末端导致输尿管术后缺血、坏死等是重要原因，因此保护输尿管血供对输尿管膀胱吻合至关重要。
　　术后各种原因导致的尿路梗阻可导致膀胱过度扩张，膀胱压力增加撕裂吻合口也是造成尿漏的原因之一。与尿漏相关的非外科技术性危险因素包括受者年龄、供肾动脉数量、动脉吻合部位、急性排斥反应的发生、膀胱挛缩和免疫抑制方案等。除此之外，透析时间长、受者膀胱为废用型小膀胱可能增加手术难度，与较高的尿漏发生率有关；输尿管段漏尿较为少见，多与局部血供差、排斥反应、支架管位置不佳导致输尿管壁损伤等有关。肾盂肾盏部位漏尿更为少见，与移植肾实质缺血性坏死、输尿管支架管穿破肾盂肾盏等有关。


　　临床问题4：肾脏移植术后尿漏如何治疗？
　　推荐意见4：早期和少量漏尿，推荐保守治疗（推荐强度B，证据等级3a）。
　　推荐意见5：当保守治疗失败或漏尿较多时，推荐进行手术修复（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　术中使用输尿管导管、支架管可以减少尿漏的发生，有利于尿漏的保守处理。输尿管支架管的应用显著降低了尿路并发症的发生风险，但部分报道认为其增加了泌尿系感染风险。我国一项关于早期移除输尿管支架管的系统综述表明，术中应用输尿管支架管可显著降低尿路并发症风险，而早期（＜7天）和晚期（＞14天）移除支架管与尿路并发症无明显影响，但输尿管支架管的应用增加了泌尿系感染风险。
　　治疗的重点是保持通畅的尿液引流，降低肾盂内压力，预防感染，修复漏口。处理方法包括：（1）保守治疗，对于术后早期尿漏，只要保持引流通畅，充分引流膀胱，数日至数周后多能自行愈合。（2）如术中未留置输尿管支架管，可尝试膀胱镜下置入输尿管支架管，有利于漏口尽快愈合。（3）移植肾穿刺造瘘，更适合肾盂扩张患者，可保护肾功能，改善患者全身状况，并可行肾盂输尿管膀胱造影明确尿漏部位。（4）手术修补，经过充分引流和减压后仍有尿漏，需要尽早手术修补。依据尿漏的具体情况，选择开放手术或腹腔镜手术。如输尿管长度尚可，可行输尿管膀胱再吻合术；输尿管较短时可行供肾输尿管-受者输尿管端侧吻合术（或端端吻合术）、膀胱瓣替代缺损输尿管吻合术，完全不具备吻合条件时也可行移植肾经皮肾造瘘术引流肾盂。


　　临床问题5：如何减少肾脏移植术后尿漏的风险？
　　推荐意见6：建议保护好供肾输尿管血供，特别是肾下极的动脉血供（推荐强度B，证据等级2a）。
　　推荐意见7：推荐供肾输尿管采用适宜长度，减少输尿管膀胱吻合口的张力，并留置输尿管支架管（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：略


　　二、移植肾输尿管结石的诊断、治疗与预防


　　临床问题6：如何诊断移植肾输尿管结石？
　　推荐意见8：肾脏移植受者术后规律复查移植肾超声检查，是发现新生结石的可靠手段。怀疑泌尿系结石的受者，推荐行移植肾脏、输尿管和膀胱CT检查以确认结石的位置和大小，首选行CT平扫。（推荐强度B，证据等级2a）
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植术后移植肾输尿管结石可以来源于供肾或移植肾新发结石，供肾结石可以在移植前或供肾修整过程中处理。新发结石是肾脏移植术后罕见的尿路并发症，文献报道的发病率在0.2%～1.7%。一般人群的泌尿系结石发生与地理、环境气候、民族、饮食习惯和遗传等因素有关，我国不同地区结石发病率从1.5%～18%，总体上呈现出南方高于北方的趋势。由于移植肾结石发生比例较低，目前对其流行病学认识仍然较少，一般认为除常规风险因素外，肾脏移植术后结石患者还受到药物相关因素、局部解剖因素和移植肾功能等方面的影响。
　　肾脏移植受者术后规律复查移植肾彩超是发现新生结石的可靠手段。由于失神经支配，肾脏移植术后移植肾新发结石缺乏典型的肾绞痛等临床症状，出现急性移植肾功能下降和肾积水等急性输尿管梗阻症状应怀疑泌尿系结石可能。出现移植肾区疼痛、怀疑泌尿系结石的患者，需要行移植肾脏、输尿管和膀胱CT检查以确认结石的位置和大小。


　　临床问题7: 移植肾输尿管结石治疗方式有哪些，应当如何选择？
　　推荐意见9：梗阻性尿路结石建议尽快采取有效手段充分引流尿液，经皮肾造瘘术、逆行输尿管支架置入术、输尿管镜下激光碎石取石术或开放手术取石均为有效手段（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见10：对于较大的梗阻性结石，推荐开放手术取石，可同时处理狭窄等需要手术治疗的因素。建议输尿管-输尿管吻合术、肾盂-输尿管吻合术或输尿管-膀胱再植术是治疗尿路梗阻和输尿管梗阻的有效手术方法，但注意术后存在尿漏或再次狭窄的风险。（推荐强度B，证据等级2b）
　　推荐意见11：无症状且直径＜5mm结石，依从性高的受者建议保守治疗，采用药物溶石或排石，但应严密监测实验室检查指标和影像学变化等（推荐强度B，证据等级3b）。
　　推荐意见12：输尿管软镜下激光碎石取石术清石率高，推荐作为＜15mm结石的治疗选择（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见13：对于较大的结石（＞20mm），推荐经皮肾镜碎石取石术（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：略


　　临床问题8：如何预防移植肾结石的发生？
　　推荐意见14：移植肾功能正常推荐调整生活习惯，保持足量饮水（推荐强度A，证据等级1a）。
　　推荐意见15：高尿酸血症、高尿酸尿症患者推荐给予次黄嘌呤还原酶抑制剂，可以减少结石复发（推荐强度A，证据等级1b）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植受者患泌尿系结石的风险因素包括以下几个方面：免疫抑制状态增加了泌尿系感染（ UTI) 风险，甚至复发性UTI；功能性孤立肾导致超滤状态、碱性尿、肾小管性酸中毒和继发性甲旁亢导致尿钙增加等因素可使肾脏移植受者结石风险增加数倍。
　　目前认为与移植肾输尿管结石相关的危险因素可分外科因素、并发症、内分泌及代谢性疾病和药物等四个方面。外科因素包括再植输尿管的狭窄、不可吸收缝线的暴露，或输尿管支架等。并发症方面包括继发性甲状旁腺功能亢进、复发性泌尿系感染。内分泌与代谢性疾病如原发性甲状旁腺功能亢进、高钙尿症、高尿酸尿症、高草酸尿症以及低柠檬酸尿症等。药物方面，钙调磷酸酶抑制剂可以导致高草酸尿症和低柠檬酸尿症，环孢素可导致高尿酸血症，糖皮质激素可导致高糖血症，据报道这些因素可增加结石发生率]。
　　肾脏移植术后预防泌尿系结石复发与普通人群相似，同时考虑肾脏移植术后的代谢特点。结石预防包括充足的饮水摄入、饮食调整等。足量饮水已经被反复证明可以预防泌尿系结石形成。含糖饮料等引起结石高发，应当避免。另外，低枸橼酸尿症与结石形成有关，是肾脏移植受者泌尿系结石重要的危险因素。补充枸橼酸可以预防结石形成，枸橼酸钾可以通过增加尿枸橼酸浓度预防结石形成，并对血糖、血脂代谢等无不良影响，尤其是其不影响1,25(OH)2 D3的水平[46]。西柚汁等柑橘类果汁可以通过增加尿枸橼酸水平等用于普通人群的预防，但由于其潜在影响他克莫司等免疫抑制剂代谢的风险，肾脏移植受者需避免摄入柑橘类果汁。高尿酸血症、高尿酸尿症患者给予次黄嘌呤还原酶抑制剂别嘌醇、非布司他等口服治疗可以减少结石复发。


　　三、肾脏移植术后输尿管狭窄的诊断和治疗


　　临床问题9：肾脏移植术后输尿管狭窄的临床表现有哪些？
　　推荐意见16：早期狭窄可表现为进行性少尿或突然无尿，移植肾功能下降，可出现移植肾区胀痛，合并感染可有发热。晚期输尿管狭窄多表现为血清肌酐缓慢上升，同时影像学上持续存在的狭窄段以上的输尿管扩张以及移植肾积水。（推荐强度B，证据等级3b）
　　推荐意见说明：
　　输尿管狭窄是移植术后受者常见尿路并发症之一，也是造成输尿管梗阻的原因之一，不同中心报道的发生率变异较大，发病率约为0.6%～15.5%。
　　输尿管狭窄早期可表现为进行性少尿或突然无尿，移植肾功能下降，可出现移植肾区胀痛，合并感染可有发热。晚期输尿管狭窄多表现为血清肌酐缓慢上升，新近出现的血压升高、下肢水肿或反复尿路感染，常规超声检查时发现移植肾积水。
　　早期狭窄（术后3个月内）常与吻合口狭窄和/或移植输尿管血供差有关；晚期梗阻（超过6个月）据报道与感染（如BK病毒、巨细胞病毒以及慢性细菌感染）、输尿管纤维化（慢性排斥反应等）、血管病变进展和/或排斥反应有关。
　　除此之外，与输尿管狭窄相关的风险因素研究中发现了一些与供、受者相关风险因素。其中一项研究认为与供者年龄大于65岁、供肾动脉超过2条和移植肾功能延迟恢复（DGF）有关。在一项包括37名（6.8%）的肾脏移植术后输尿管梗阻受者的研究中发现，供肾动脉超过2条、供者年龄＞38岁、受者年龄＞60岁的受者占83.8%，提示年龄、供肾动脉多支等均可增加移植输尿管狭窄的风险。此外，男性受者因其解剖学因素或存在下尿路梗阻等，也成为输尿管狭窄的重要风险因素；肾脏移植前的腹膜透析和尿路感染也是输尿管狭窄发生的独立风险因素；术中放置输尿管支架管会降低输尿管狭窄发生的风险。供肾获取的手术方式（开放与腹腔镜）、供者性腺血管的保存情况以及输尿管再植术的术式选择、与移植术后输尿管无关的操作等均认为与输尿管狭窄无关。
　　多数研究认为移植输尿管狭窄与移植物的长期存活率呈负相关。Zhang等人在一项62名移植输尿管狭窄受者的研究中发现，相较于正常受者，正常受者的移植肾10年存活率显著高于存在输尿管狭窄受者的生存率（73.3%和53.9%，P = 0.038）。Arpali等人对移植术后并发症与受者移植物存活率之间的关系进行研究，发现存在输尿管狭窄的受者，其移植物存活率会明显缩短，但并不会影响患者的存活率。同时，研究还揭示，移植术后早期的输尿管狭窄（术后3个月内）与无输尿管狭窄的受者相比，其移植物生存率没有显著差异，只有那些移植术后晚期输尿管狭窄的受者（术后4～12个月），才往往面临移植物失功的风险。
　　综上，临床医生应根据风险因素有针对性的预防移植后输尿管狭窄。为预防输尿管缺血，术中应尽可能保留肾脏下极附属动脉和输尿管周围的脂肪组织，为输尿管提供充足的血液供应。除此之外，主动预防和尽早治疗DGF、术后感染等也是减少输尿管狭窄发生的关键。


　　临床问题10：如何诊断输尿管狭窄？
　　推荐意见17：患者出现移植区胀痛、血肌酐升高、移植肾输尿管超声检查发现持续性的肾积水，推荐行CT检查或核磁共振水成像可用于评估肾积水严重程度和明确狭窄部位、长度等（推荐强度B，证据等级2a）。
　　推荐意见说明：
　　移植受者术后主诉移植区肿胀、生化检查血肌酐升高、超声提示持续性肾积水时，应考虑是否发生了移植后输尿管狭窄。移植肾积水超声表现为低回声液体积聚，并呈分支状取代强回声的肾窦脂肪。移植肾功能正常者可行增强CT检查，表现为排泄期对比剂将“点亮”集合系统。核磁共振可行泌尿系水成像，表现为肾盂、输尿管的扩张，在T2加权图像上尿液较亮。为了避免因长期输尿管狭窄/梗阻造成的移植物丢失，早诊早治尤为重要。


　　临床问题11：输尿管狭窄有哪些治疗方案，如何选择？
　　推荐意见18：建议首选腔内方案治疗（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见19：腔内治疗失败、再次狭窄和/或长度较长的输尿管狭窄，建议进行外科重建（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见20：手术修复困难的患者，建议经皮移植肾造瘘术，可用于改善移植肾功能（推荐强度B，证据等级3a）。
　　推荐意见说明：略


　　四、肾脏移植术后膀胱输尿管反流的诊断和治疗


　　临床问题12：如何诊断肾脏移植术后膀胱输尿管反流？
　　推荐意见21：推荐排尿性膀胱尿路造影作为诊断膀胱输尿管反流的首选检查（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　膀胱输尿管反流（VUR）在肾脏移植术后的发生率在1%～86%之间，其诊断方法包括排尿性膀胱尿路造影、排泄性尿路超声造影和放射性核素膀胱造影。由于排尿性膀胱尿路造影可清晰显示排尿时造影剂从膀胱返流到上尿路，严重者可逆行至肾盂、肾盏，是诊断VUR的首选方法。而放射性核素膀胱造影不能可靠显示膀胱壁外观或Ⅰ级返流，因此不作为初始诊断性检查。排泄性尿路超声造影是应用超声造影剂技术，可显影下尿路并检测VUR，其优点是没有辐射的风险，对于低级别反流更敏感，目前其应用仍在探索中。
　　目前尚无针对移植肾输尿管膀胱反流严重程度的专用评估方法，多数研究应用国际反流研究组（IRSG）制定了一套分类系统，根据排尿性膀胱尿道造影所示逆流充盈程度及肾脏集合系统的扩张程度，对VUR的严重程度进行分级。值得注意的是，VUR分级具有一定的主观性，即使是专家读片结果也不会达到完全一致，尤其是区分中间级别时（Ⅱ级和Ⅲ级）。这会影响解读文献和制定个体治疗决策。此外，使用标准化的排尿期膀胱尿道造影术（VCUG）检查方案也很重要，因为检测参数的改变会影响检测结果。其最主要的危害是反复尿路感染、肾盂肾炎，导致肾脏间质炎，晚期形成肾脏纤维化，约有13%的受者曾出现过肾盂肾炎。由于其常被临床忽视，因此难以得到准确的发病率。透析年份和萎缩性膀胱被认为是移植术后VUR最相关的受体影响因素，而与性别、年龄和输尿管植入技术的关系仍存有争议。患有下尿路感染和巨细胞病毒（CMV）感染的患者出现急性移植肾肾盂肾炎的风险更高。对于术后VUR是否影响移植肾的长期存活目前尚有争论，部分研究认为VUR是晚期肾脏移植失败的主要因素，但也有文献报道VUR与肾功能或移植物生存率之间没有显著的相关性。这种差异可能来自尿路感染带来的混杂因素的影响，引起移植物丢失往往是有症状的高级别VUR。


　　临床问题13：如何制定膀胱输尿管反流的治疗方案？
　　推荐意见22：轻度膀胱输尿管反流建议首选保守治疗，中重度的返流或者存在反流性肾病等影响移植肾功能时，建议进行手术治疗。推荐腔内手术作为有症状的膀胱输尿管反流的一线治疗。（推荐强度B，证据等级3b）。
　　推荐意见说明：略


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献。
原文地址：中华医学会器官移植学分会（2024年4月29日）
https://mp.weixin.qq.com/s/6OijWb15VGnTb95Lkwr4_A
原文通信作者：薛武军（西安交通大学第一附属医院　Email：xwujun126@xjtu.edu.cn）、周江桥（武汉大学人民医院　Email：zhoujq@whu.edu.cn）、李响（解放军总医院第八医学中心　
Email：lixiang309309@163.com）


【链接】


摘读：肾移植术后外科并发症处理技术操作规范（2019版）
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87211


超声在移植肾术后并发症监测中的应用进展
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87146