《肾脏移植围手术期处理临床诊疗指南（2023版）》33条推荐意见概览

大光

　　围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间通常在术前5～7天至术后7～12天。肾脏移植围手术期是受者及移植肾功能恢复的关键时期，期间可能出现多种内科及外科并发症，做好肾脏移植围术期管理的管理是肾脏移植受者早期康复、移植肾功能顺利恢复的关键因素之一。中华医学会器官移植学分会组织制定《肾脏移植围手术期处理临床诊疗指南（2023版），于2024年5月发布。现摘录相关内容以供学习交流。


　　临床问题1：肾脏移植受者围手术期的管理涉及哪些学科？
　　推荐意见1：肾脏移植受者在围手术期需要器官移植、麻醉与手术室、输血、影像、肾病、病理、感染、康复、营养及临床药学等学科医护人员进行多学科合作，为受者提供多方面支持（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见说明：
　　围手术期管理是肾脏移植成功的关键之一。随着监测技术及理念的进步，肾脏移植受者围手术期管理正逐渐向安全、方便、合理、精确的方向发展。国外指南以及国内专家共识均提倡采用跨学科合作的形式实施围手术期管理策略，包括肾脏移植专科医护人员、麻醉医师、手术室护士及营养师、输血、影像、肾病、病理、感染、康复、营养及临床药学等学科成员，以提高团队决策能力，为患者提供多方面支持。
　　护士作为受者身边的首要及主要观察者，能够在第一时间对受者的临床表现及病情变化做出判断、反馈和决策。临床实施围手术期管理方案应加强对医护人员培训，加深医护人员对多学科写作的全面理解，鼓励护士积极参与肾脏移植围手术期监测，促进多学科团队之间的深度协作，从而优化管理方案，保障受者安全。


　　临床问题2：肾脏移植手术前是否需要临时增加透析？
　　推荐意见2：采取规律血液透析方式的肾移植等待者，不建议肾脏移植术前24h内增加血液透析一次，腹膜透析患者可持续透析至肾脏移植手术前。（推荐强度B，证据等级2b）
　　推荐意见说明：
　　终末期肾病患者均伴有血清肌酐、尿素氮较高，水钠潴溜的症状。透析作为肾脏替代治疗，移植前临时透析可确保患者体内电解质平衡和净体重，增加患者手术耐受性，为肾脏移植手术创造更好的身体条件。但是术前急诊血液透析可能会诱导机体的促炎状态，推迟手术时间，增加术中出血风险，延长冷缺血时间并增加移植肾功能延迟恢复（DGF）的风险。因此，在肾脏移植术前24h内不推荐常规接受临时血液透析。
　　急诊血液透析指征包括内科治疗难以控制高钾血症、液体超负荷、电解质和酸碱平衡紊乱等，对于此部分等待者，建议加强透析管理，病情稳定后再接受移植。
　　当接受较高DGF风险的供肾的情况时，为有利于移植后受者恢复，可考虑术前增加血液透析一次。
　　有研究显示，对于心功能欠佳或心室辅助装置的患者，在接受肾脏移植之前适当的临时透析可能会改善移植后的肾功能。


　　临床问题3：肾脏移植围手术期需要常规监测那些指标？
　　推荐意见3：肾脏移植受者围手术期建议监测生命体征、体重、电解质、肝肾功能、液体总入量和出量、动态尿量、手术切口、以及感染指标和免疫抑制药物血浓度（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植受者由于麻醉、免疫抑制剂应用、水电解质酸碱代谢不稳定、移植肾的多尿或少尿等原因，围术期的情况不稳定，因此，需要从生命体征、体重、出入量等多个方面进行全面、细致地监测，以确保手术过程和术后康复的安全性和有效性。肾脏移植围手术期生命体征易发生波动，应给予肾脏移植受者较为全面生命体征的监护，包括体温、血压、脉搏、呼吸。入量（包括静脉液体和口服液体量）和出量（包括尿量、粪便、呕吐物、胸腹腔及伤口引流量）的平衡，尤其是尿量，可以直接反映移植肾的功能，同时可以辅助排斥反应、输尿管梗阻等内外科并发症的诊断及鉴别诊断。肾脏移植术后早期留置尿管期间应记录每小时尿量，观察尿液的颜色、透亮程度、有否沉淀物等。受者情况稳定后或拔除尿管后可记录每次排尿的尿量或者记录24h尿量。体重也是反映肾脏移植受者肾功能恢复的指标，可指导免疫抑制剂使用、饮食、液体入量等，建议术后早期监测清晨空腹体重。
　　实验室检查也是围手术期监测的重要指标，包括血、尿常规，肝、肾功能，生化等，可反映受者术后的全身营养状况、移植肾功能恢复及是否存在感染情况。及时监测和处理移植术后24h内的低钠血症和代谢性酸中毒，术后1周内每日监测血常规、肝功、肾功生化及电解质，肾功能恢复后可酌情减至隔日1次或者1周2次。尿常规反映受者移植肾功能恢复情况及有否泌尿系统感染等，每周监测2次。除了血常规外，还可通过监测降钙素原、葡聚糖、半乳甘露聚糖，血液及体液标本培养及高通量测序评估感染情况，但这些指标不作常规监测，如受者有临床症状或者怀疑存在感染风险时，可酌情进行监测。
　　肾脏移植受者术后均需要接受免疫抑制治疗预防排斥反应的发生。免疫抑制剂治疗具有治疗指数窄、个体差异大、影响因素多等特点，免疫抑制不足或过量可能影响移植肾功能的恢复，因此，对免疫抑制及浓度的监测十分重要。由于免疫抑制浓度达到稳态需要一定的时间，通常建议在口服免疫抑制后术后第3天检测浓度，每周监测2次，并根据及时调整剂量达到目标浓度。待受者移植肾功能稳定，免疫抑制抑制剂达到目标浓度后，免疫抑制浓度监测可减至每周1次。
　　肾脏移植围手术期各项指标的监测有助于及时发现并处理潜在的并发症，确保受者在肾脏移植手术期和术后得到适当的医疗护理。术后监测通常会延续数天至数周，具体取决于受者的状况和手术后的进展。


　　临床问题4：肾脏移植围手术期的血压如何管理？
　　推荐意见4：为保证移植肾的灌注，建议肾脏移植围手术期无创监测血压，维持在略高于受者术前的基础血压水平（10mmHg以内）。收缩压高于160mmHg建议给予降压治疗。收缩压低于110mmHg，或者平均动脉压低于55mmHg，建议给予升压治疗。（推荐强度B，证据等级3b）
　　推荐意见说明：
　　由于移植肾没有自身调节血压的能力，移植肾血流灌注依赖于动脉血压，肾脏移植术后保持一定水平的血压有利于促进移植肾功能的恢复功能恢复。为确保肾脏有足够的血液供应，一般血压略高于受者术前的基础血压水平10～20mmHg，但收缩压不宜超过160mmHg，对于低血压的受者血压应维持在110/70mmHg以上，以避免低血压和移植物血栓形成的风险。有研究显示，平均动脉压＜55mmHg与手术后急性肾损伤和心肌损伤相关。然而，没有证据指出移植后早期的最佳血压目标，且各移植中心尚无统一策略。部分中心应用较高的血压目标（即允许性高血压），将移植后1～2周内血压目标设定为小于160/90mmHg，还有一部分中心则应用140/90mmHg的目标值。目前尚没有数据支持上述或其他移植后早期血压阈值，因此，肾脏移植围手术期血压管理应该是个体化的，考虑到受者的基础疾病、心血管状况、基础血压和手术的特殊情况，以保障移植肾脏有效的血液灌注为目标。术前的评估对确定个体化的治疗目标至关重要。
　　血压升高增加受者出现心脑血管意外、伤口渗血及移植肾破裂的风险，血压过高应该给予降压治疗。移植后早期的高血压通常与容量超负荷和/或移植物功能障碍有关，后者的原因包括排斥反应、缺血或免疫抑制剂毒性，疼痛和焦虑也可能促发高血压。在许多病例中，逆转排斥反应或通过利尿剂或透析去除过量液体都可降低血压。
　　受者未开始进食前可给予硝普纳或硝酸甘油等静脉降压药物治疗。进食后可口服降压药物。
　　常用的口服降压药物有钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂、利尿药、α受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）。《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》和《中国实体器官移植术后高血压诊疗规范（2019版）》建议肾移植术后高血压受者首选钙离子通道阻滞剂（CCB）。ACEI和ARB因其可能引起移植肾功能损害、移植肾动脉狭窄、高钾血症等不良反应，因此在肾脏移植围手术期不推荐作为首选。对于其他降压药控制效果不佳，移植肾功能正常恢复的受者，也可考虑加用ACEI或ARBs。
　　肾脏移植围手术期低血压会影响移植肾血流灌注，低血压的治疗主要有：（1）静脉补液：适量的输液有助于维持适当的血容量，预防低血容量导致的低血压，注意避免过度液体负荷，以免引起心力衰竭或肺水肿。（2）调整体位：如抬高下肢，有助于促进静脉回流，增加回心血量，也可以考虑调整受者的头位，以改善颈静脉回流。（3）使用升压药物：如去甲肾上腺素、多巴胺等，以提高心输出量，多个研究推荐小剂量多巴胺持续静脉泵入升压治疗，能明显提升并维持受者的有效动脉压和尿量，可以使肾血流量和肾小球滤过率增加，减轻组织水肿，促进移植肾功能的早期恢复。此外，小剂量去甲肾上腺素可维持术中适宜的灌注压，提高外周血管阻力，降低心率，对于血压提升的效率强于多巴胺，对心排量影响不明显，对于术后肾功能的影响与多巴胺相比无明显差异。需要注意的是，低血压的治疗应当根据受者的尿量和具体的低血压原因进行调整，如是否存在出血等外科因素。


　　临床问题5：肾脏移植围手术期输血的指征有哪些？
　　推荐意见5：肾脏移植受者围手术期不建议输血，当存在活动性出血或血红蛋白＜60g/L时可考虑输血，建议输血成分为去白细胞的浓缩红细胞悬液（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　输血存在输血相关反应、传播感染等风险，特别对于在器官移植中，输血可能会导致群体反应升高而使受者致敏；促红细胞生成素等药物的使用，减少了肾脏移植受者输血的必要性，尤其是红细胞的输注，因此不建议输血。肾脏移植围手术期输血需要根据受者术中失血及术后具体情况等来决定的，如果在手术过程中或术后发生大量失血，需要输血以维持足够的血容量。肾脏移植受者术后贫血是一个常见的问题，特别是在手术过程中失血较多或受者术前存在贫血的情况下，在重度贫血的情况下，可给予输血纠正贫血，提高血红蛋白水平。肾脏移植围手术期发生并发症，如出血、凝血障碍或术后感染等，这些情况可能需要输血给予受者支持治疗。一项回顾性分析显示，血红蛋白被确定为用血量的强预测因子。
　　由于去白细胞的浓缩红细胞悬液可以有效地防止HLA-I类抗原引起的免疫反应，降低输血后移植物抗宿主病的风险，防止部分输血相关病毒的传染，因此建议肾移植受者输血时首选去白细胞的浓缩红细胞悬液。


　　临床问题6：肾脏移植术后导尿管需要留置多长时间？
　　推荐意见6：肾脏移植术后通过留置尿管引流尿液，避免膀胱压力过高导致尿液反流引起输尿管漏、输尿管-膀胱吻合口漏及膀胱漏等并发症，从而促进输尿管-膀胱吻合口愈合，建议留置时间一般为3～7天（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　尽管近几十年来肾脏移植取得了许多进展，但导尿管引流尿液仍然是一种常规做法，由于导尿管可持续引流尿液，有效防止了输尿管和膀胱之间新形成的吻合口可能出现的张力，并且对监测围手术期液体平衡非常有用。虽然留置导尿管为肾脏移植受者带来很多获益，但是导尿管留置的时间仍然是存在争议。导尿管拔除时间过早易发生尿漏，过晚则影响受者术后活动并增加感染风险，大多数研究建议肾脏移植术后3～7天拔除导尿管。也有研究显示，肾脏移植术后早期拔除导尿管是缩短住院时间和降低导管相关性尿路并发症发生风险的潜在策略之一。尽管目前证据的质量仅限于回顾性观察性研究，但早期拔除导尿管似乎不会增加肾脏移植术后尿漏和其他严重泌尿系统并发症的发生率。
　　对于特殊情况，如长期无尿导致膀胱挛缩的受者，建议延长导尿管留置时间，避免在多尿期拔除导尿管后出现输尿管、膀胱吻合口漏，排尿困难，频繁排尿，尿失禁等症状，但会增加泌尿系感染，膀胱痉挛等不良反应的发生风险。


　　临床问题7：肾脏移植术后输尿管支架留置的必要性与时间？
　　推荐意见7：肾脏移植手术放置双J型输尿管支架，能防止尿漏和吻合口狭窄的发生，但是双J管也能使尿路感染发生的风险升高，如手术中放置双J管，建议移植肾输尿管支架放置时间为2～4周（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植术后输尿管并发症导致移植肾功能受损的重要原因之一。在输尿管开放手术和输尿管腔镜手术中放置输尿管支架已成为常规和共识，但由于肾脏移植手术和受者的特殊性，术中是否常规放置输尿管支架的必要性和放置时间还有一些争议。虽然有报道认为肾脏移植手术不必常规放置输尿管支架，但是大多数研究显示，放置输尿管支架可显著降低肾脏移植术后尿瘘和输尿管梗阻的发生风险，且不影响急性排斥反应、移植肾功能延迟恢复、术后血尿发生率、移植肾存活率和受者生存率，在术后早期留置双J管可使血清肌酐下降得更快，因此建议肾脏移植手术常规放置输尿管支架。同时研究显示，支架管在体内留置时间不应长于4周，随着支架管放置时间的延长，尿路感染的发生率也逐渐升高。


　　临床问题8：肾脏移植受者术后采取何种体位？
　　推荐意见8：肾脏移植受者拔除气管插管12h后，建议半卧位，有利于促进受者各项机体功能的恢复，提高受者的舒适度（推荐强度B，证据等级3a）。
　　推荐意见说明：
　　体位是手术后影响受者麻醉恢复期主观感受的一个重要因素，术后如果保持不合适的体位，可能会对受者的生命体征造成影响，不利于受者身体各项机体功能的恢复。有研究分析不同体位对全身麻醉泌尿外科手术受者术后临床康复的影响及效果，肾脏移植手术属于腹部泌尿外科手术，通常情况下受者采用仰卧位，下肢动静脉需要被阻断一段时间，平卧位导致血容量降低，血液粘滞度上升，深静脉血栓发生率增高。床头抬高30°卧位可避免血容量下降导致的风险，床头抬高60～90°体位有利于改善呼吸功能，减少生理死腔，增加肺通气量，提升咳嗽能力，降低肺炎发生的风险。此外，半卧位可以使受者下肢自由活动，促进其血液循环，增加受者舒适感，利于受压肌肉恢复。


　　临床问题9：肾脏移植手术切口如何观察及护理？
　　推荐意见9：建议肾脏移植术后3天或隔日更换一次敷料，观察手术切口愈合状况，出现异常及时更换敷料，根据伤口愈合情况可在手术7天后间断、分次拆除切口缝线（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见说明：
　　肾移植围手术期通过观察切口了解有无渗血情况及有无外科并发症（切口出血、血肿、尿瘘、淋巴瘘、肾破裂等）。
　　肾脏移植手术切口敷料的更换频率通常根据受者的具体情况来决定，因此可能会因人而异。术后初期（约1周内）切口敷料可能需要更频繁地更换，以确保切口干燥和清洁，减少感染的风险。如果切口愈合良好，没有发现感染迹象或渗液，可能减少敷料更换的频率，可于术后3天更换伤口敷料，如果切口出现红肿、渗液或其他异常情况，可增加至隔日更换敷料的次数，便于随时观察伤口愈合情况。更换敷料前应先洗手再戴手套，保持局部清洁干燥。
　　咳嗽时，双手按压伤口，适当加压保护，以防腹压加大，伤口裂开。
　　切口更换敷料时可同时进行移植肾查体，主要观察移植肾区有无膨隆、压痛及移植肾硬度，移植肾硬度是提示出血还是排斥的重要指标。
　　肾脏移植手术由于创伤较大、受者营养状况差、免疫抑制剂等因素，切口拆线时间略晚于常规腹部外科手术，对于特殊受者，如肥胖、营养不良等，可视切口愈合情况进一步延长拆线时间。


　　临床问题10：肾脏移植受者手术后多长时间可以下床活动？
　　推荐意见10：肾脏移植受者围手术期活动的时间没有统一标准，建议根据受者手术及术后恢复情况，鼓励尽早开始下床活动，完成每日制定的活动目标，预防深静脉血栓，促进受者康复（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见说明：
　　手术后长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生胰岛素抵抗、肌蛋白丢失致肌肉萎缩、肺功能减退及组织氧合不全等并发症。早期活动是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分，可以减少与卧床相关的呼吸系统并发症和血栓栓塞症发生，缩短术后住院时间。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》推荐，受者术后清醒即可半卧位或适量在床活动，术后1天即可开始下床活动。有研究结果显示，外科术后早期下床活动可使住院时间缩短1.3～3.9天。《中国肾移植围手术期加速康复管理专家共识（2018版）》提出肾移植受者可在术后2天或更早开始下床活动。因此，应积极鼓励肾脏移植受者术后尽早开始下床活动并完成每日制定的活动目标，如不能耐受下床，也应嘱其坐在床缘，双腿下垂并晃动，术后早期建议下床活动时间为1～2小时并逐渐延长，至出院时每天下床活动时间可达6～8小时。


　　临床问题11：肾脏移植受者术后什么时间可以进食？
　　推荐意见11：鼓励肾脏移植受者术后尽早恢复饮食，推荐手术6小时后无特殊情况可恢复进水、进食，逐渐减少静脉补液量，监测营养状况（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植术后应尽早恢复进水、进食，无需等待肛门排气。不建议常规持续静脉补液，术后6小时即可逐步减少静脉补液。即使进入多尿期，也可以根据尿量等指标估计出入量，采用口服补液为主的方式，限制静脉补液量，避免引起肠道水肿，导致消化道功能延迟恢复。


　　临床问题12：如何制定肾脏移植受者围手术期的营养方案？
　　推荐意见12：建议肾脏移植围手术期营养管理采取分段方案。早期加强营养，一般状况恢复后注意控制饮食，以免体重过快增长，定期监测体重，合理钠盐摄入，建议每日钠摄入量＜2g（相当于5g食盐），重视包含适当的益生菌食物摄入。（推荐强度D，证据等级5）
　　推荐意见说明：
　　由于尿毒症受者营养状况差，加之手术创伤导致营养物质丢失，因此对于肾脏移植受者来说，需要从移植早期进行营养支持，补充围手术期的蛋白质、能量消耗，保持良好的营养状态，从而提高患者的生存率、减少术后并发症的发生。重点在于摄入足够营养以满足患者的高代谢需求，促进肾功能的恢复。
　　对于肠道功能恢复较慢的受者，饮食恢复前可适当给予氨基酸、脂肪乳等非肠道静脉营养支持治疗，肠功能恢复后即可依次予半流食和普通饮食，饮食方式的过渡应循序渐进，同时逐渐减少或停止静脉补液。
　　在术后早期恢复阶段加强高蛋白、高糖、高热量饮食（糖尿病除外），并注意药物和营养物质的交互作用和影响。一般状况恢复后应控制饮食，以免体重过快增长，导致免疫抑制剂用量相对不足而引起排斥反应。减少高脂肪饮食，血脂过高易引起血栓。有相关研究推荐肾移植患者围手术期摄入的能量为30～35kcal/(kg·d)，蛋白质需求为1.2～2g/(kg·d)。
　　限制钠盐摄入是减少受者液体摄入、保持容量平衡的首要方法。KDIGO指南建议，如无禁忌，建议每日钠摄入量＜2g（相当于5g食盐）。
　　此外，还应注意肠道菌群紊乱对免疫能力的影响。


　　临床问题13：如何预防肾脏移植受者围手术期血栓形成？
　　推荐意见13：推荐早期下床活动，避免长时间卧床，对于低风险成人肾脏移植受者围手术期不建议常规抗凝治疗，特殊情况如高龄、高脂血症、高凝状态、长时间卧床等可给与适当抗凝药物预防深静脉血栓（推荐强度A，证据等级1b）。
　　推荐意见14：对于移植肾血管血栓的预防，不建议成人肾脏移植受者围手术期常规抗凝治疗，但对于存在风险因素的受者，建议根据风险强度给予不同的预防血栓治疗，包括口服抗凝药物和使用肝素抗凝（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植术后由于卧床、深静脉导管留置、高凝状态、大剂量糖皮质激素使用等原因，深静脉血栓（DVT）风险增加。其预防措施主要包括早期下床活动、预防性使用药物，如低剂量普通肝素、低分子肝素注射或口服抗凝药物（如利伐沙班）治疗以及使用下肢加压装置等。围手术期使用短效抗凝药物可减少静脉血栓风险（包括髂股静脉和肾静脉），但会增加出血风险，需要综合考虑相关危险因素后决定是否使用。目前主要的血栓防治指南中仍缺少专门针对肾脏移植围手术期血栓的防治策略。一个小型RCT研究结果显示，使用抗凝血药物与否并不影响术后早期的移植物丢失率和血栓相关并发症的发生率，同时预防性使用抗凝血药的受者血红蛋白明显偏低，预防性使用肝素还会明显延长淋巴引流时间。因此，低危肾移植受者不建议进行预防性药物抗凝。
　　除药物预防外，根据风险评估评分适当选择预防血栓宣教、运动、机械压（包括间歇充气加压装置、弹力袜）以及神经肌肉电刺激等物理方式预防。如果受者有较高的出血风险，也可采用物理机械方式预防或减少DVT。有研究连续纳入187例肾移植受者，使用弹力袜或间歇充气加压装置来预防DVT，术后1个月内仅有2.1%的受者发生了DVT。另有研究发现药物预防不是治疗孤立性远端DVT的必要条件，监测和适当维持机械预防才是适当治疗方案。
　　肾血管血栓形成是一种极其严重的并发症，是术后早期移植肾丢失的主要原因，占肾脏移植术后1个月内移植物丢失的1/3。我国一项多中心研究纳入儿童肾脏移植704例，其中83例移植肾丢失，最主要原因为肾血管血栓形成（28例，33.7%）。移植肾动脉血栓的发生率为0.3%～6.1%，主要发生在术后2周内，通常是由外科操作、排斥反应、严重的肾动脉狭窄、高凝状态等引起。移植肾静脉血栓多发生于术后第1周，发生率为0.5%～4.0%，其主要病因包括手术操作致血管内膜损伤、高凝血液、血管扭曲以及血肿或淋巴囊肿致血管压迫等。
　　对于移植肾血管血栓，积极预防是最好的选择，对于预防治疗的指征和措施，国内尚无统一标准，浙江大学医学院第一附属医院根据不同的风险因素给予不同的预防措施，包括口服血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）和肝素抗凝治疗（图1）。


　　临床问题14：肾脏移植围手术期的容量管理是否必要？
　　推荐意见15：肾脏移植受者围手术期尿量个体差别较大，特别是遗体捐献肾脏移植术后DGF发生率高，容量管理是基本措施。建议基于保障肾脏有效灌注和量出为入的目标导向的液体治疗监测系统指导容量管理，调控液体输注。（推荐强度B，证据等级2a）
　　推荐意见说明：
　　加强肾脏移植受者围手术期容量管理是有效防治移植肾功能延迟恢复的因素之一。肾脏移植受者围手术期血流动力学调节能力降低，循环容量的不稳定可导致多种严重并发症的发生，补液不足易导致少尿和移植肾功能受损，补液过度则会导致充血性心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱及高血压。肾脏移植受者在围手术期间对液体的需求个体差异大，临床关于肾脏移植受者围手术期容量管理尚缺乏公认标准，尚未发现完整全面的循证管理策略对临床实践进行有效指导，关于受者循环容量的精确管理仍尚待完善。
　　评估与监测是肾脏移植受者围手术期容量管理的首要步骤。目标导向液体治疗是根据受者性别、年龄、体重、疾病特点、术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。传统使用中心静脉压（CVP）引导的容量输注方法，是肾脏移植术中判断容量状态和指导液体管理的主要监测指标，但是证据推荐强度较低，这可能与CVP属于静态性血流动力学指标，无法准确预测围手术期的液体反应性有关。每搏变异度（SVV）、心脏指数（CI）及脉压变异率（PPV）是动态性血液动力学指标，能准确反映受者体内循环容量和心功能情况，从而为正确补充液体提供依据，在降低移植术后并发症发生率和死亡率方面有着明显优势。但由于操作的不便利性，目前临床缺乏应用其指导肾脏移植围手术期容量管理的研究，结局难以预测，监测指标规范数值范围尚无统一标准。近年来出现更多的容量评估工具，如无创血流动力学监测等。建议肾脏移植围手术期动、静态血流动力学监测指标相结合，调控液体输注，为肾脏移植围手术期容量管理方案奠定基础。肾脏移植受者围手术期容量管理重点在于实时及定期监测，发现受者存在容量负荷过重或不足时，及时与医生沟通反馈，酌情调整容量管理方案。


　　临床问题15：肾脏移植围手术期容量评估的方法有哪些？
　　推荐意见16：肾脏移植围手术期容量评估有助于确保受者维持适当的血容量，防止低血容量或过度液体负荷。肾脏移植围手术期容量评估建议采用血液体积指标、有创性血流动力学监测、无创性血流动力学监测。（推荐强度B，证据等级2C）
　　推荐意见说明：
　　由于麻醉、移植肾新循环的建立、移植肾的多尿或少尿、水、电解质、酸碱代谢不稳定等原因，移植术后早期受者生命体征易发生波动，多数外科并发症发生在围手术期，因此对于肾脏移植受者，需要在围手术期密切监测容量状态，以指导补液治疗，但是常规监测指标不能充分反应肾脏移植受者的容量状态，特别是心功能的水平。
　　通过血红蛋白和血细胞比容，有助于评估血容量和贫血情况。
　　超声心动图通过测算左心室缩短率、左心室射血分数等指标，对肾移植受者的全身容量进行评估，对于评估及监测容量状态有一定帮助。
　　有创性血流动力学监测包括肺动脉导管、中心静脉压力测定、脉搏指数等监测方法。CVP监测可帮助移植医师进行液体管理。一项小型前瞻性非盲RCT研究对比肾脏移植围手术期持续输注和基于CVP输注生理盐水的效果显示，基于CVP输注可提供更为稳定的血流动力学特征，更大的尿量及更快的移植肾功能恢复，并可有效减少DGF的发生。应将肾脏移植受者手术期的CVP维持在8～12mmHg，特别是对于有特殊风险的受者，如心功能差、DGF等受者，则根据实际情况调整CVP维持水平。目前针对危重受者普遍采用的血流动力监测手段是肺动脉导管监测，该方法可以提供更为精确的血液循环参数，但是会导致创伤、感染、出血，存在一定的风险，且操作复杂、费用昂贵，需要具备相应的技术和经验，增加受者的痛苦及经济负担。
　　无创血流动力学监测评价心功能的准确性和重复性已被证实，如无创生物电阻抗法监测系统（NICOM系统）等，无创血流动力学监测仪基于生物电阻抗法原理，记录由于心脏收缩、主动脉射血所致胸腔阻抗变化，利用生物阻抗波形成的微分值，提供反映左心室泵血功能及收缩功能的参数以及胸腔液体量等血流动力学指标，是一种无创、经济、简单的测量方法，非常适合不适宜进行有创性血流动力学监测的病人，但其准确性可能会受到病人体型、年龄和并发症等的影响。


　　临床问题16：肾脏移植围手术期的补液策略是什？
　　推荐意见17：建议肾脏移植受者未恢复正常饮食前给予静脉补液治疗，恢复正常进食后采用肠道内补液，采取基于容量管理为目标导向的补液策略（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见18：肾脏移植术后早期尿量＞100ml/h时，建议24小时不间断循环补液，补液按照“量出为入”的原则，晶体为主，同时注意胶体液的补充，根据尿量及时调整（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见19：肾脏移植术后早期尿量＜100ml/h时，建议保持液体轻度正平衡，既要防止因液体入量不足导致肾前性少尿，也要注意负荷过重导致心功能不全等并发症（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植围手术期液体平衡对于移植物功能至关重要。对于未恢复正常进食的受者，多尿期可采用循环补液法，循环补液主要以等渗（5%葡萄糖盐水）为主，依次可为：复方乳酸钠葡萄糖溶液500ml，10%葡萄糖溶液500ml，复方氯化钠溶液500ml，5%葡萄糖盐水500ml，复方乳酸钠葡萄糖溶液500ml，5%葡萄糖溶液500ml+10%葡萄糖酸钙溶液10ml，复方氯化钠溶液500ml，5%碳酸氢钠溶液125ml，复方乳酸钠葡萄糖溶液500ml，10%葡萄糖溶液500ml，复方氯化钠溶液500ml，复方电解质葡萄糖MG3溶液500ml，同时注意胶体液的补充。
　　一项回顾性性对照分析显示，肾脏移植术后多尿期大量补液对肾功能恢复无明显有利影响，通过大量补液以增加尿量也并不能加快肾功能恢复。因此，应按照“量出为入”的原则，根据尿量、血压、病情、心肺功能等予以适当调节，24h出入量误差尽量不超过1000ml。第1个24h尿量＜200ml/h时，应控制补液速度。尿量＜100ml/h时，结合血压、CVP及受者口唇、皮肤情况控制补液速度。当尿量＞500ml/h，补充出量的2/3～3/4为宜，避免补液速度过快导致心力衰竭，进食后尽量减少或停止静脉补液。
　　肾脏移植围手术期少尿与液体入量不足、低血压、移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应等有关。液体负荷重是少尿期始终存在的风险，应严格限制液体出入量，避免血容量不足及血容量过多。每日入水量可根据以下公式：每日液体需要量=尿量+非显性失水+每日额外液体丢失量+内生水量。计算时应考虑室温、受者呼吸、体重、水肿程度等因素，监测电解质变化。如室温升高、发热、呼吸深快者，需适当增加补液量。如受者水肿加重，血压增高，脉压增宽，颈静脉怒张及有充血性心力衰竭表明水负荷达相当程度，必须立即采取措施增加液体的排出，同时限制液体的摄入。对于少尿或无尿受者，可根据血流动力学监测情况，指导补液量及补液速度。


　　临床问题17：肾脏移植围手术期的补液种类如何选择？
　　推荐意见20：肾脏移植围手术期补液首选晶体溶液，推荐优先选择乳酸林格溶液（推荐强度A，证据等级1b）。
　　推荐意见21：肾脏移植围手术期在严重低血容量需要大量补充晶体溶液的情况下，建议加用胶体溶液，推荐优先选择白蛋白，不建议使用羟乙基淀粉溶液（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　围手术期液体平衡对于移植物功能至关重要，维持液体平衡可能是静脉液体治疗的一个更为优化和安全的选择。输液的类型会改变受者血液中的酸碱度，影响受者预后。多个指南及专家共识均提出，平衡晶体溶液电解质含量和渗透压更接近人类的血浆，例如乳酸林格溶液，因此推荐肾脏移植受者围手术期液体管理首选晶体溶液。研究指出，生理盐水的高氯含量会增加患高氯代谢性酸中毒的风险，而高氯血症又可能增加患高钾血症和DGF的风险。建议肾脏移植围手术期尽量避免使用生理盐水，一般用作Na+的补充液或药物输入的载体，如果使用普通生理盐水，建议在围手术期严密监测电解质浓度及代谢性酸中毒的情况。另一项前瞻性双盲RCT研究对比了术中静脉输注普通生理盐水和林格液的疗效，血肌酐在术后第3天并无明显差别，但林格液可显著减少高氯血症及代谢性酸中毒的发生。但过度的晶体输注会引起组织水肿，适当的胶体输注可在快速提升血容量同时维持血管内与细胞外基质的渗透平衡，所以肾脏移植围术期应联合使用晶体、胶体补充血容量。
　　值得注意的是，国外指南认为胶体可能具有一定的免疫原性，且部分胶体溶液对移植肾功能存在损伤，因此不建议常规使用。通常先使用晶体液来纠正受者的水电解质失衡，而在严重的低血容量情况下就会加用胶体液来改善组织微循环的灌注。胶体溶液可分为自然胶体（白蛋白、全血和血浆）和人工合成胶体。白蛋白是内源性的胶体溶液，安全范围较大，且可清除自由基和抑制细胞凋亡，是比较理想的胶体溶液。一项回顾性研究显示术中白蛋白的输注可能对移植肾存活有保护作用，因为白蛋白的输注使血管内容量迅速扩大，利于恢复血流和组织灌注，减少了肾脏的缺氧性损伤。
　　输全血和新鲜冰冻血浆可能与移植肾急性排斥反应和慢性功能障碍存在相关性，建议用血时最好使用浓缩的去白红细胞悬液。
　　人工合成胶体主要为羟乙基淀粉，它是支链淀粉的一种改良天然多聚体，对于羟乙基淀粉的使用目前的意见也不统一，国外的研究和指南建议肾脏移植受者尽量避免使用羟乙基淀粉溶液。但也有一项国内研究显示，移植肾只要有尿产生，即使严重肾功能受损的受者，一种新型羟乙基淀粉（6% HES130/0.4）应用于肾脏移植围术期是安全有效的。


　　临床问题18：肾脏移植围手术期促进移植肾功能恢复的措施有哪些？
　　推荐意见22：肾脏移植围手术期建议采取综合措施促进移植肾功能恢复，包括移植前受者的管理、移植后液体管理及应用促进肾功能恢复的措施（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见23：肾脏移植围手术期建议使用利尿合剂扩张肾血管、改善微循环，促进肾功能恢复（推荐强度D，证据等级5）.
　　推荐意见24：肾脏移植围手术期建议使用前列地尔、丹参、羟苯磺酸钙等药物促进移植肾功能恢复（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植早期移植肾功是影响肾脏移植效果的重要因素之一，特别是遗体捐献供肾移植的广泛开展，肾脏移植围手术期促进移植肾功能恢复成为临床工作中的一个重要问题。
　　肾脏移植术后早期移植肾功能恢复存在众多影响因素，包括可控及不可控因素，也存在潜在的未知风险。目前，已经明确的影响移植肾功能恢复的因素包括：①移植前受者的状态；②供肾的相关因素，包括供肾质量、缺血再灌注损伤等；③围手术期的相关因素，包括外科并发症、液体管理、移植肾功能延迟恢复等；④免疫抑制剂相关因素。其中，通过控制部分因素可有效促进移植肾功能的早期恢复。改善移植前受者的状态可减少移植后早期并发症的出现，促进移植肾功能的恢复。个别研究报道，术前甘油三酯代谢异常对移植肾早期功能恢复可能具有负性影响。
　　针对促进肾功能恢复的治疗，特别是在移植肾功能延迟恢复的情况下，可采多巴胺、酚妥拉明、山莨菪碱、呋塞米四联药物加入5%葡萄糖溶液或者0.9%的氯化钠溶液中静脉滴注，根据尿量，每日1～3次，其机理可能是小剂量多巴胺在肾脏低灌注时，扩张了肾皮质血管，改善微循环，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，使速尿的作用得到发挥，明显增加尿量明显增加，促进移植肾功能恢复。
　　有研究使用利尿合剂治疗慢性肾功能不全取得了近期较满意效果。
　　另有一些研究报道，肾移植受者术后早期使用其他一些药物，如丹参、川芎嗪、前列腺素E1，能够预防缺血再灌注损伤，减少DGF的发生，安全且有助于移植肾功能恢复。


　　临床问题19：肾脏移植围手术期如何维持电解质、酸碱平衡？
　　推荐意见25：针对肾脏移植术后早期尿量较多普遍存在低钠血症，建议受者未恢复进食时，可给予静脉补充高渗盐纠正低钠血症（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见26：肾脏移植围手术期应维持受者血钾正常水平。有心律失常风险的受者血钾水平建议维持在4.0mmol/L以上。血钾5.5～6.0mmol/L应采取预防性处理措施，血钾＞6.5mmol/L应立即给予降血钾治疗。血钾3.0～3.5mmol/L建议给予口服补钾治疗，血钾降低至3mmol/L以下时静脉补钾，同时要注意有无合并合并其他电解质的紊乱，以防止加速血钾的丢失。（推荐强度D，证据等级5）
　　推荐意见27：建议肾脏移植手术中和术后早期使用5%碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见28：建议轻度低钙血症可以通过口服钙补充剂治疗，严重低钙血症采用高剂量活化的维生素D及其类似物以及静脉补钙后口服钙补充剂治疗（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见说明：
　　肾移植受者因移植肾缺血和低温的影响，使肾小管重吸收能力下降，同时因体内水钠潴留，血尿素浓度升高，引起渗透性利尿，术后24～48h内尿液中排出较高浓度的钠，可引起低钠血症，此阶段由于受者尚未恢复正常饮食，需要给与静脉补充钠盐。随着肾功能的恢复，尿钠浓度降低，受者逐渐恢复正常饮食，通过饮食补充钠盐，发生低钠血症几率降低。治疗轻度低钠血症时可嘱受者正常饮食，通过胃肠道补充钠盐，纠正低钠血症。对于严重低钠血症，静脉补充钠盐，先将血钠浓度提升到120～125mmol/L，再经胃肠道将血钠浓度补充到正常浓度。当血钠浓度＜110mmol/L 时，静脉补充钠盐时要注意，若纠正速度在每小时提升血钠浓度0.6mmol/L以上时，可导致中心性脑桥髓鞘破坏，会引起四肢软瘫或截瘫，面肌乏力，吞咽困难，言语障碍和昏迷。所以一般将提升血钠速度控制在0.5mmol/L以下为宜。
　　肾脏移植围手术期由于多种药物因素及多尿期排泄增多，加之受者未恢复正常饮食，低钾血症成为多尿期最常见的表现之一。血钾低于2.5mmol/L可能发生横纹肌溶解，低于2.0mmol/L时可能出现进行性麻痹甚至呼吸心跳停止。因此，对于低钾血症，及时纠正至安全水平是至关重要的。轻度的低钾血症可通指导病人调整饮食进行纠正，鼓励病人多食含钾丰富的食物、水果，如橘子、香蕉、青菜等，指导病人控制饮水量，防止尿量增加导致排钾增加。严重的低钾血症需要通过静脉补钾纠正，补钾速度不宜太快，以每小时滴入氯化钾不超过20mmol为宜，一般每日补钾3～6g，通常需4～6天逐渐恢复，重者可能需要10天以上。
　　肾脏移植围手术期多种原因可导致血钾升高，如手术切口出血，组织损伤，被破坏红细胞内钾离子进入血液使血钾升高；大量输血后，血液储存于低温中细胞主动转运功能受抑制，细胞内钾向外渗透．存储较久的血液、血浆中的钾含量较高，大量输血造成大量外来钾进入体内使血钾升高；肾功能不全导致肾脏排钾功能减弱，钾离子不能排出体外，使血钾升高。轻度的高钾血症可给予药物降钾治疗，临床上可使用碳酸氢钠溶液、钙溶液、葡萄糖胰岛素溶液、阳离子交换树脂等。若上述方法效果仍不明显或严重的高钾血症，考虑透析治疗。
　　肾脏移植受者的供肾由于缺血再灌注，均伴有不同程度的肾小管损伤，因此肾脏移植受者术后早期可能存在不同程度的代谢性酸中毒。有研究表明，移植肾明显存在缺血损伤的风险时，在肾小管缺血损伤发生之前，用碳酸氢钠预处理可能具有肾脏保护作用。此外，高渗性（5%）碳酸氢钠溶液的输注可以将细胞内的水转移到间质和血管内，导致血管内容量增加，并诱导渗透性利尿。同时，尿液的碱化可能增加终末期肾脏病患者体内积累的酸性物质的溶解度，并促进其通过尿液的排泄。有研究显示，肾脏移植术后发生酸中毒组受者肾功恢复较未发生严重酸中毒者肾功恢复慢，积极输注碳酸氢盐可明显改善早期肾功能恢复速度。轻度代谢性酸中毒一般不予抗酸治疗。如果出现呼吸循环功能障碍，应进行补碱治疗。根据受者的血浆CO2结合率及体重补充碳酸氢钠，首次补充总量的1/3～1/2，其余在8～12h内分次补给，使血浆CO2结合率含量维持在15mmol/L以上，或者碱剩余水平维持在-3～+3mmol/L，避免矫枉过正。
　　肾脏移植术后早期多发生低钙血症。主要由于肾移植术后早期由于肾功能的恢复使甲状旁腺激素水平下降，同时外源性钙和维生素D补充剂的中断导致。此外，术前行甲状旁腺切除术的受者在肾脏移植术后可出现严重的低钙血症。发生DGF的受者则在移植术后即可出现低钙血症。轻度低钙血症可以通过口服钙补充剂来治疗。严重低钙血症需要高剂量活化的维生素D及其类似物（如骨化三醇或帕立骨化醇）以及肠外钙输注后口服钙补充剂，肾脏移植前行甲状旁腺切除术的受者术后出现顽固性低钙血症时，当血磷恢复正常后根据具体情况给予补充骨化三醇0.5～2.0μg/d。


　　临床问题20：肾脏移植围手术期有哪些影像学监测？
　　推荐意见29：通过移植肾超声可监测移植肾大小、移植肾血流、移植肾集合系统、移植肾周积等指标。建议移植肾超声作为肾移植围手术期首选的影像学检查，肾移植术后24h内进行首次移植肾超声检查，1周内每日复查超声1次，1周以后根据受者恢复情况制定随访方案，出现并发症者，可增加检查次数。（推荐强度D，证据等级5）
　　推荐意见30：通过移植肾超声可监测移植肾大小、形态结构、移植肾血流指数、移植肾集合系统、移植肾周积等指标（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见31：除移植肾超声监测以外，移植肾超声造影、MRI、CT为肾脏移植围手术期其他影像学检测方法，建议必要时选择（推荐强度C，证据等级4）
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植术后移植肾超声检查主要用于观察移植肾周积液以及移植肾血流情况，后者有利于评估移植肾功能及判断移植肾排斥反应、急性肾小管坏死、移植肾动静脉血栓或狭窄等并发症。一般情况下，肾脏移植术后1周内每日进行移植肾超声检查，便于早期发现问题、尽早处理。
　　超声造影可通过向静脉内推注微泡造影剂，清晰显示移植肾各级动静脉走行及充盈状态，通过定量分析软件定量评价移植肾灌注情况。除外对造影剂过敏者，适用于所有需要评估移植肾血管及血供的受者移植肾超声诊断见《中国器官移植超声影像学诊疗技术规范（2019版）》。
　　虽然超声作为移植肾首选的影像学检查，但操作者依赖性、血管成角等固有不足限制了诊断准确性。MRI成为肾移植术后检查非常有前景的技术，尤其是多种无需引入外源性对比剂的磁共振成像技术不但能提供移植肾的解剖细节，而且能同时提供高分辨力的功能信息，扩大了其临床应用范围。例如非增强的磁共振血管成像能准确诊断移植肾血管并发症，避免了对移植肾的损害以及发生肾源性系统性纤维化的风险。采用功能MRI技术还有助于对移植肾功能进行评估，扩散加权MRI、扩散张量MRI能够无创性地评估移植肾水分子的扩散情况，血氧水平依赖MRI能够分析移植肾的氧合状态，而动脉自旋标记MRI能够定量测量移植肾血流灌注水平，这些均是无创、无需对比剂的技术，随着新技术的开发和完善，这些无创性功能MRI技术在定量显示移植肾的功能状态方面有良好的临床应用前景。


　　临床问题21：肾脏移植围手术期如何进行感染监测？
　　推荐意见32：建议对肾脏移植受者留取咽拭子、痰液、引流液、尿液，以及必要时的血液等标本，定期进行病原学监测，及时诊治感染（推荐强度B，证据等级2a）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植术前留取咽拭子、肛拭子进行培养，判断有无特殊菌群特别是多重耐药军的定植，指导术后的预防感染治疗。肾脏移植术后1周内建议隔日常规留取受者的咽拭子、痰液、引流液、尿液进行细菌/真菌培养，对于怀疑血源性感染者，进行血培养和其它实验室检查。对于存在供体来源感染风险的肾脏移植受者，建议每日留取标本进行监测。根据细菌培养及药敏试验，筛选敏感抗生素，进行针对性防治。


　　临床问题22：肾脏移植围手术期受者心理治疗的是否必要？
　　推荐意见33：建议在围手术期给予肾脏移植受者心理疏导，特别是对于有相关危险因素的受者进行及时的心理干预和药物治疗（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植的生物医学方面的研究已取得了长足进步，随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转化，对肾脏移植病人出现的情绪障碍、心理排斥反应、心理同化、心理社会功能康复、心理社会因素在肾移植成功与否的过程中所起的作用等引起了广泛关注。重视肾脏移植术后病人心理问题是为向其提供有效帮助，同时也提醒医务人员在保证医疗质量的基础上，重视对病人的心理治疗。有证据表明，实体器官移植后的依从性可以通过心理社会干预来改善，比如教育、行为和咨询干预。
　　有报道显示，受移植器官在体内功能的影响，尤其排斥作用、使用免疫抑制剂、手术并发症引起的精神症状，以及自身价值降低、社会角色转换、医疗费用负担等社会和家庭的影响，肾脏移植受者存在不同程度的心理障碍，建议在围手术期即给予肾脏移植受者必要的心理干预和治疗。主要的措施包括：（1）肾脏移植术前宣讲有关知识。通过宣教，实事求是地说明移植手术的优点和术后可能出现的各种情况，使受者掌握病情的发展规律，有充分思想准备以应对术后各种并发症，使受者消除顾虑，增强战胜疾病的信心和勇气。（2）肾脏移植术后加强心理干预，了解其思想变化及存在的顾虑，及时解答和给予心理疏导。（3）医务人员对病人提出的问题给予足够的重视，及时掌握其病情变化，认真、理性地为病人释疑，达到疏导其心理症结，使病人积极的情绪得到强化和巩固，建立良好的心理防御基础，提高应激能力。（4）增强人文关怀。医务人员亲切的话语、真诚的态度、热情的微笑都能使病人有宾至如归的感觉。（5）改善睡眠质量。研究显示，肾脏移植受者术后早期睡眠型态较紊乱，睡眠质量不高，睡眠质量与性别、年龄、是否发生DGF及负性情绪抑郁有关。改善睡眠质量，药物干预辅助睡眠是常见的治疗方法，且效果明显。而非药物干预方法所需时间更长，但效果更为持久，同时并不存在催眠药物可能出现的不良反应。非药物干预改善睡眠显得更为实用。目前针对肾脏移植受者睡眠进行干预的研究主要有两种，包括运动疗法、光明疗法。
　　对肾脏移植受者进行心理干预，实际上就是应用心理因素影响病理过程，通过医务人员的言语或行为以及人际关系的交往，改善受者的情绪，提高对疾病的认识，解除其顾虑，增强其战胜疾病的信心和能力，使受者建立良好的内在防御机制，从而减轻病痛和提高生活质量。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献。
原文地址：中华医学会器官移植学分会 2024年5月7日
https://mp.weixin.qq.com/s/uF6p_1HPIgjxlrQQBYSzsg
原文执笔作者：李杨（西安交通大学第一附属医院），林俊（首都医科大学附属北京友谊医院），王钢（吉林大学白求恩第一医院）
原文通信作者：薛武军（西安交通大学第一附属医院 Email：xwujun126@xjtu.edu.cn）