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本文初步总结了肌少症对肾移植受者及移植物结局影响的研究进展，以期为临床受者的选择、移植术前预康复计划的施行及优化改善受者预后方案等方面提供理论支撑。
肌少症对肾移植受者及移植物结局的影响
作者：王程瑶1，高峰2，张军1
作者单位：1.内蒙古医科大学第三临床医学院；2.内蒙古包钢医院影像医学部
来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》2025年第2期
肾移植手术作为终末期肾病(ESKD)患者的首选治疗方案，与透析相比，可提高患者的生活质量，但5%～25%的移植受者存在术后肺部感染、急性排斥反应、移植肾功能延迟恢复甚至死亡等并发症，使得受者移植后的生存质量仍不能得到很好的改善。
肌少症是一种由于多种因素引起的肌肉质量减少和功能减退的常见全身性进行性肌肉疾病，相关肌肉指数如骨骼肌指数(SMI)等也被当作是患者营养状况的指示器,目前已充分证明其与肝移植、大型手术及肿瘤患者的不良结局有关。在肾脏移植方面，有新的证据表明，拟行肾移植且合并有肌少症的ESKD患者的手术并发症发生概率更高、受者及移植物死亡风险增加。肌少症在ESKD患者特别是年龄较大的患者中较为常见，且会对移植手术产生不良影响，两者之间的关系备受关注。本文就肌少症对肾移植受者及移植物不良结局影响的研究进展及针对肾移植受者肌少症的干预措施做一简述，旨在为临床提供理论支持。
肌少症对肾移植受者及移植物结局的影响
肌少症通常定义为与年龄相关的骨骼肌质量和力量的进行性和全身性损失，肌肉减少的情况可在慢性疾病中加速，与衰老、慢性炎症、代谢紊乱、蛋白质负平衡和缺乏锻炼等因素相关，肌少症患者通常身体虚弱，残疾或合并症多，上述问题叠加往往导致健康恶化。评估肌量和骨骼肌功能的常用方法包括计算机断层扫描(CT)、双能X线吸收测定法(DXA)、生物电阻抗分析(BIA)和磁共振成像(MRI)等。
部分移植受者由于体能较弱，握力、座椅实验等方法的应用受到极大的限制。CT是目前评估肌少症的金标准，也是目前多数相关性研究中肌少症诊断的首选方法。CT检查简便易行，便于对肌肉变化情况进行跟踪，且不易受到机体水肿的影响。临床上多数使用第3腰椎(L3)层面肌肉面积作为主要参考指标，也有部分研究使用腰大肌面积或肌肉密度。虽然目前CT检查广泛应用于肌少症诊断，但无统一的诊断截断值及后处理技术复杂等原因限制了CT的应用，未来确定一个适用于拟行肾移植群体的诊断标准并考虑引进人工智能等辅助诊断方法可作为新兴研究方向。
BIA和DXA作为肌少症诊断的传统方法，可同时提供患者脂肪质量与骨骼肌成分的双重信息，日本学者对58例肾移植受者肌肉情况的测定进行分析，建议将DXA和BIA作为诊断肾移植受者肌少症的首选方法，但DXA检查易受到患者水合状态的影响，目前较少用于临床。MRI检查无辐射、检查准确性高，但因价格昂贵，患者对检查环境难以接受等原因，目前也较少用于临床诊断。有研究者利用MRI评估肝移植受者肌肉状态，并得出结论认为MRI在预测围手术期并发症和肝移植后长期生存率方面优于CT测量，因此未来利用MRI诊断的肌少症预判肾移植受者不良预后也是研究热点之一。此外，也有研究在分析中使用低血清肌酐作为低肌肉质量的替代，并得出结论，低肌肉质量往往导致移植物存活率较差，因此未来的研究可以尝试使用血清肌酐作为反映肌肉质量的生物标志物来预测移植结局。
慢性肾脏病(CKD)肌少症流行病学
CKD患者由于代谢并发症、透析和相关久坐或久卧不动的生活方式等原因，更易出现肌少症，最近的研究报道显示，CKD患者肌少症患病率为4%～42%，接受透析的ESKD患者的肌少症患病率为28.5%。60岁以上血液透析患者约有64%的患者存在低肌肉质量。其中在已接受肾移植的受者中，肌少症患病率约为26%。由于肌肉减少可能与移植后不良事件发生概率提高相关，在临床工作中应当更加关注患有肌少症特别是年龄较大的受者，确保在等待移植期间能够得到全面的照顾。
肌少症影响肾移植预后的机制
ESKD患者通常伴有虚弱，在该人群中可体现为肌肉萎缩、减少和恶病质。由于ESKD患者缺乏可促进肌肉细胞增殖、分化，改善肌肉功能的维生素D因子，导致其肌肉质量进一步下降。
肌少症患者常伴蛋白质能量消耗(PEW)，主要表现为体脂、内脏脂肪和肌肉的流失，当移植受患者既往有PEW病史时，20%～52%在移植后会持续存在PEW。Molnar等在肾移植受者炎症与PEW关系的研究中观察到，营养状况较差的患者肾功能较差，并且更频繁地出现移植物排斥反应。当肌肉数量损失和肌肉力量丧失时，骨骼肌耗氧增加，并且随着年龄的增长，机体内抗氧化剂减少，骨骼肌会产生大量的活性氧(ROS)。目前研究证明ROS是氧化应激的生物标志物，氧化应激与患者肾损伤相关，上述机制在移植后继续发挥作用，持续性损害移植肾功能。这可能部分解释了肌肉减少导致移植物功能不全甚至丧失的原因。当肾移植受者合并肌少型肥胖时，患者内脏脂肪及皮下脂肪含量增加，两者均会导致肾脏血液流动减少，氧气和营养素的输送受阻，使身体对抗感染更具挑战性，导致肾移植受者切口感染发生率升高。此外，由于肌肉功能下降，呼吸肌强度受损导致肺扩张减弱，因此，肌少症受者移植后肺部感染的发生率更高。
越来越多的证据表明，促炎细胞因子[如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1和IL-6]与肌少症的发生有关。肌肉分解代谢导致炎症状态，上述因素可能影响移植后受者对抗炎症和应激反应的能力，从而延缓愈合过程，致使移植后并发症发生概率提高。目前大部分有关肌少症与移植后不良预后发生相关性的研究仅局限于临床方面，有关肌肉减少是如何导致移植肾功能不全等不良预后的研究较少，未来仍需进一步研究。
肌少症对肾移植预后的影响
移植前并发肌少症会导致肾移植受者一系列不良结局，如生活质量下降、抑郁、PEW、骨折、心血管并发症、移植物失功等术后并发症发生风险增加，以及住院率和死亡率升高等。
肾移植术后并发症：有关肾移植手术的研究证实，肌少症受者会因严重感染等原因导致ICU停留时间延长。Druckmann等证明肌肉减少的患者平均年龄较大，术后并发症发病率更高，术后住院时间明显延长，L3水平肌肉总面积与肾移植后死亡率有显著的独立相关性。在一项针对484例肾移植受者的研究中，移植前肌少症影响了移植后伤口愈合、导致浆膜腔积液和急性排斥反应的发生。上述研究均表明，肌少症可能与肾移植后不良结局风险提高有关，低肌肉质量在拟行移植的ESKD人群非常普遍，且患者年龄越大，肌肉减少更为明显。因此，未来应加大对合并肌少症并拟行移植手术，尤其是60岁以上的老年ESKD群体的关注。
移植肾功能：移植肾功能经常作为评价肾移植受者生存质量的重要指标，通过观察移植后肾功能指标，可快速了解患者移植后恢复情况。Chen等研究表明，CT评估的肌少症是移植前身体虚弱的主要原因，而虚弱的移植受者具有较高的死亡率和移植物损失风险。Karakizlis等通过111例患者的回顾性分析，证实了肌肉减少与肾移植术后第3年移植物失功和移植物存活率降低有关。法国一项回顾性研究对122例接受肾移植且年龄超过60岁的受者进行研究，结果表明低SMI与移植物丢失或死亡的发生率较高相关。由于肌少症可能会对移植肾功能与移植物存活产生影响，因此，在肾移植前评估肌少症并采取相应的干预策略，可能有助于优化患者的术后结局，降低移植失败率，使医疗资源得到合理利用。
受者死亡率：多数研究也同样探索了肌肉减少对移植后生存率的影响，认为肌少症是肾移植受者死亡的独立危险因素。Quint等对828例肾移植受者的研究显示，移植前患肌少症者死亡风险增加。Coban等研究了67例肾移植受者，发现非肌少症受者移植后5年生存率高于肌少症受者，肌肉减少和低预后营养指数是受者死亡的独立危险因素。由肌肉内脂肪量增加导致的肌肉质量降低及骨骼肌密度降低，在研究中被称为肌肉脂肪变性，与受者的死亡率升高有关，肾移植前肌少性肥胖是受者术后死亡率增加的独立危险因素，并且与一系列不利结果有关。
总体而言，骨骼肌质量评估可被用来更准确地选择肾移植受者，并在未来指导临床进行器官分配，但在这之前，需要更多的前瞻性研究来证实肌肉减少与不良预后发生间的相关性。
肾移植受者肌少症的干预措施
移植前干预可改善肌少症肾移植受者的预后，营养补充和运动是目前公认的改善肾移植受者肌少症的治疗方法。既往研究发现，补充蛋白可改善患者肌肉状态，但考虑到肾移植受者的肾功问题，需要平衡摄入量，避免增加肾脏负担。运动训练方面，阻力训练和有氧运动也被证明可以改善肌肉状态，并在透析人群中得到验证。ESKD患者伴炎症、代谢性酸中毒等并发症，这些因素均会加剧肌肉分解，因此，纠正、治疗并发症也同样重要。此外，戒烟限酒等生活方式的改变也可能间接帮助患者改善肌肉状态。每个患者的情况不同，个体化干预和长期随访十分重要，需要定期评估肌肉量和功能，调整治疗方案。
小结：
肌少症在肾移植受者中普遍存在，移植前肌少症与移植物功能丧失、受者死亡风险增加显著相关。CT是目前评估肌少症最简便的方法，但现有研究多聚焦肌肉质量，较少涉及力量与体能，纳入这些评估标准或能为研究肌少症对移植不良结局的影响提供更全面的证据。此外，诊断标准的差异与人工测量误差，可能导致移植后不良结局分析存在高度异质性，确定统一截断值并借助人工智能辅助诊断，可减少结果偏倚，更好地辅助临床。最后，早期干预肾移植受者肌少症有利于改善其生存质量及长期预后，且需多学科协作以制定个体化方案。
参考文献 略
本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：王程瑶,高峰,张军.肌少症对肾移植受者及移植物结局的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2025,34(2):185-189.
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