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消化道出血是肾移植术后远期严重的并发症之一，虽然发生率相对较低，但一旦发生严重消化道出血，病情凶险，极大地影响肾移植术后患者的生存率。中山大学附属第三医院总结了本院肾移植术后患者并发消化道出血的诊疗经验，现摘录相关内容以供学习参考。
一、一般资料
收集中山大学附属第三医院在2015年1月至2025年1月期间收治的16例肾移植术后出现消化道出血患者的临床资料，其中男9例，女7例，年龄（47±11）岁。所有患者均处于首次肾移植术后状态，发生消化道出血的中位发病时间为肾移植术后7（3，21）个月。16例患者肾移植术后均采用他克莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素（激素）等三联治疗方案。
二、结果
（一）消化道出血患者的临床特征
16例患者消化道出血部位包括食管3例[（巨细胞病毒（CMV）感染相关溃疡1例，静脉曲张1例，贲门撕裂1例 ]、胃7例（糜烂4例，溃疡3例）、十二指肠2例（均为溃疡）、回肠2例（溃疡1例，血管畸形1例）、肛门2例（均为痔疮）。
16例消化道出血患者中，4例下消化道出血均表现为便血；12例上消化道出血，其中2例患者仅表现为大便潜血阳性、血红蛋白下降，无呕血、黑便等症状，9例患者表现为黑便，1例患者表现呕血。
16例患者的血红蛋白水平为（71±18）g/L，最低为46g/L，最高为114g/L。
1例出现休克症状，9例出现头晕、乏力、胸闷等贫血症状，6例一般情况较好。
16例消化道出血患者中，肾移植术前有完整内镜资料为8例，另外8例患者移植前筛查资料发生在外院，资料缺失。2例肾移植术后发生十二指肠溃疡出血患者，术前胃镜提示有消化性溃疡病史，其中1例经过正规治疗2个月后复查胃镜提示溃疡已治愈，但移植后再次出现溃疡复发；另1例虽然经过治疗，但治疗后未复查胃镜，无法判断溃疡是否治愈。2例肾移植术后合并痔疮出血患者既往肠镜均提示痔疮存在，但未予特殊处理。另外4例患者术前胃镜提示胃炎，肾移植术后分别发生贲门撕裂、CMV相关食管炎、胃溃疡和糜烂性胃炎。
16例消化道出血患者中，有2例因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病服用拜阿司匹林或氯吡格雷，2例因合并深静脉血栓服用华法林，3例合并CMV感染。
（二）消化道出血患者的治疗及预后
16例消化道出血患者常规立即给予禁食，停用激素、抗血小板和抗凝药物，同时给予抑制胃酸分泌及补液支持治疗。
2例患者胃镜提示十二指肠溃疡，无活动性出血但溃疡表面存在裸露血管，Forrest分级Ⅱa，出血风险较高，予钛夹夹闭血管进行止血治疗，随后未见出血。
3例患者内镜提示胃溃疡或十二指肠溃疡，溃疡面覆盖白苔，Forrest分级Ⅲ，给予药物保守治疗后病情缓解。
4例患者胃镜提示糜烂性胃炎，胃镜下可见新鲜点状红斑，未见活动性出血，给予药物保守治疗后未见出血，但其中1例后续因肺部感染和大面积脑梗死昏迷，自动出院。
1例患者考虑CMV感染相关食管溃疡，给予更昔洛韦抗病毒治疗后病情好转。
1例患者胃镜提示贲门撕裂，贲门撕裂处覆盖较多红色血痂，予钛夹夹闭撕裂处治疗后未见出血。
1例患者胃镜提示食管静脉曲张破裂出血，同时合并乙型病毒性肝炎（乙肝）肝硬化，肝功能Child-Pugh分级为A级，予内镜下曲张静脉套扎治疗，治疗后未见出血。
1例患者肠镜提示回肠末端多发溃疡出血，考虑与他克莫司的使用有关，停用他克莫司后加用生长抑素及沙利度胺（每日100mg）治疗后出血缓解，4周后复查肠镜见溃疡愈合。
1例便血、休克患者急诊全腹部增强CT提示回肠活动性出血，立即行DSA检查，考虑肠系膜上动脉活动性出血，予肠系膜动脉腔内栓塞术治疗后治愈出院。
2例患者内痔出血，其中1例择期行吻合器痔上黏膜环形切除术，1例行药物局部栓塞治疗，均未见出血。
三、讨论
消化道出血是肾移植术后常见的消化系统并发症，常见病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张、肿瘤、贲门撕裂、憩室、血管畸形、缺血性肠病等。既往一项研究报道了1578例肾移植受者，其中34例（2%）发生上消化道出血，45例（2.9%）发生下消化道出血。本研究16例患者在肾移植术后按照器官移植免疫抑制药的临床应用规范，均采用他克莫司+吗替麦考酚酯+激素等三联治疗方案。激素是器官移植术后最常用的免疫抑制药，长期使用容易引起消化性溃疡、伤口愈合延迟等不良反应，对诱发消化道出血存在一定风险。另外两类免疫抑制药他克莫司和吗替麦考酚酯的使用均对消化道有较多不良反应，常见的包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、消化不良等症状。三联用药药物不良反应叠加，进一步增加消化道出血的风险。本研究中1例回肠末端多发溃疡出血，考虑与他克莫司的用药有关，停用后加用沙利度胺治疗4周后复查肠镜提示溃疡愈合。既往研究报道，一些免疫抑制药如西罗莫司对伤口愈合有抑制作用，最常见为表皮病变。因此，免疫抑制药可能通过影响胃肠道上皮损伤后的修复愈合，从而导致肠道溃疡形成。
本研究中2例因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病服用拜阿司匹林或氯吡格雷后出现黑便，2例因合并深静脉血栓服用华法林。抗血小板药物和抗凝药物被普遍认为是引起消化道出血的常见药物。在既往研究中，1258例肾移植受者中有79例（6.3%）发生静脉血栓栓塞。临床上常用的治疗深静脉血栓的抗凝药物有华法林以及直接作用的口服抗凝药（DOAC）如利伐沙班、达比加群等。一项回顾性研究纳入了包括208例使用DOAC和320例使用华法林的肾移植受者，两组抗凝治疗开始后的总体严重出血发生率较高，但差异无统计学意义。
肾移植受者普遍抵抗力较低下，且长期使用免疫抑制药会增加机会性感染风险，较为常见的是CMV感染。有研究报道肾移植受者术后CMV感染率为8.8%～63.2%，肠道CMV感染发生率为22.1%。预防性抗病毒是肾移植术后的普遍治疗方法，在目前的常规预防措施下，肾移植受者的CMV感染仍无法避免，肾移植术后出现胃肠道非典型溃疡病例应积极排除CMV感染的可能。本研究中，1例食管多发溃疡考虑与CMV感染有关，予更昔洛韦抗CMV治疗后症状缓解。另2例CMV感染患者内镜表现分别为急性糜烂性胃炎和十二指肠球部溃疡（Forrest Ⅱa），内镜表现不支持典型CMV感染，结合其他临床表现考虑感染部位为肺部和脑部，所以与本次消化道出血关系不大。
本研究中1例患者合并乙肝肝硬化和食管静脉曲张出血，肝功能Child-Pugh分级为A级，予内镜下套扎治疗后出血缓解。临床上乙肝肝硬化合并肾衰竭较为常见，部分患者甚至需行肝肾联合移植手术，然而既往国内外文献罕见报道肾移植术后和门静脉高压曲张破裂出血之间存在直接联系，部分患者可能有先天性器官发育异常，部分患者可能与肾移植术后合并感染、门静脉血栓形成或胃肠道疾病症状加重有关，造成门静脉高压进一步诱发静脉曲张破裂出血。
本研究中1例患者回肠出血，病因考虑肠系膜上动脉畸形出血。血管病变是肾移植术后常见的消化道出血病因。Rencuzogullari等报道的45例肾移植术后合并下消化道出血患者中有7例为血管病变引起。小肠并发症是肾移植术后一种相对少见的并发症，其发生可能由皮质类固醇、肠缺血、血管畸形、结核、CMV感染引起。由于小肠位置的特殊性，小肠出血的诊断要比结直肠部位出血诊断的难度要大。本研究中小肠出血患者由于病情紧急，未行胶囊内镜或小肠镜检查，小肠病变处黏膜的内镜表现并不明确，但通过急诊介入栓塞治疗后，患者出血停止，病情好转出院。
本研究中2例便血患者病因考虑为肛门痔疮出血。痔疮出血也是肾移植术后下消化道出血常见的病因。Rencuzogullari等报道的45例肾移植术后合并下消化道出血患者中有4例为痔疮引起。肾移植术后患者出现痔疮出血，可能与胃肠道反应有关，如便秘、腹泻、肠道黏膜损伤等，从而加重原有痔疮症状，诱发出血。
本研究中1例合并大面积脑梗死出现昏迷，自动出院。一项系统回顾和meta分析研究纳入了4674例肾移植受者，脑血管事件发生率为15.0%。房颤、糖尿病、高脂血症、左心室功能降低、颈动脉狭窄、移植前透析时间长和间质性肾炎是肾移植受者脑梗死的常见危险因素。该患者胃镜提示糜烂性胃炎，肠镜未见明显异常，但贫血较为严重，血红蛋白浓度最低为47g/L，同时合并CMV感染和肺部感染，其脑梗死可能与感染、严重贫血后脑血管缺血、大脑灌注不足有关。
肾移植受者术后消化道出血治疗原则与一般人群大致相同，质子泵抑制药、生长抑素及其衍生物是常规的治疗药物。沙利度胺具有抗血管生成特性，能有效治疗部分胃肠道出血病例，尤其是血管发育不良相关或其他不明原因的出血。沙利度胺也具有免疫抑制作用，可能是替代和治疗其他免疫抑制药引起胃肠道出血的有效方法。对于进展迅速、生命体征不稳定的消化道出血患者，需多学科进行联合诊治，病情危急或药物治疗无效者需行急诊内镜检查和干预，必要时行介入甚至外科手术进行治疗。
综上所述，肾移植术后并发消化道出血临床表现多样、病情轻重不一、病因众多，应积极早期诊断及治疗，最大程度降低消化道出血对移植肾造成的功能损害。
本文仅供学习参考,完整准确内容请查阅原始文献:林颖,徐敏仪,陶金.肾移植术后并发消化道出血的单中心诊疗经验[J].器官移植,2025,16(3):467-473.
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