移植肾动脉狭窄（TRAS）是肾移植后最常见的血管并发症，通常发生于移植手术后的3个月～2年内，最主要的临床表现为难治性高血压和移植肾功能障碍。本病的早期诊断及积极治疗非常重要。TRAS的治疗方式包括内科保守治疗、腔内治疗以及外科手术。腔内治疗是TRAS的首选治疗方式。本文就TRAS类型、危险因素、临床表现、诊断、治疗等方面的研究进展作一述评。
移植肾动脉狭窄诊治进展
作者：张鸿坤、谢利成、何杨燕
作者单位：浙江大学医学院附属第一医院血管外科
来源：《浙江医学》2025年第20期
慢性肾脏病已成为全球性的重大公共卫生问题。自1954年美国外科医生约瑟夫·默里成功地进行了首例肾移植手术以来，同种异体肾移植是当前终末期肾病患者的最佳治疗方法。尽管在终末期肾病的治疗中肾移植取得了显著进展，但仍有着高达12%～20%的术后并发症发生率。肾移植的并发症包括排斥反应、移植肾周液体潴留、慢性移植肾病、免疫抑制剂并发症、血管并发症等。移植肾动脉狭窄（transplant renal artery stenosis,TRAS）是肾移植后最常见的血管并发症，约占血管并发症的75%，同时也是导致移植肾功能损伤、术后顽固性高血压以及移植肾丢失的重要原因之一。TRAS通常发生在肾移植术后3个月～2年期间，最常见于3～6个月，不同中心因筛查和诊断标准的差异导致TRAS的发病率差异极大。早期的文献报道发病率为1%～23%，随着移植技术的日趋完善，近年来国内文献报道发病率为0.5%～9.0%。TRAS是一种潜在可治愈的疾病，在早期发病时，往往无狭窄相关表现，逐步发展至难治性高血压、肾功能损害、少尿、水钠潴留、移植肾区新出现的血管杂音等。已有相关研究认为未经治疗的TRAS会使移植肾丢失风险增加2.8倍。因此，为挽救TRAS引起的肾功能损伤，临床必须早期预防、早期诊断和及时治疗。本文就TRAS的诊治进展作一述评。
1 TRAS的类型
TRAS根据狭窄部位的不同分为3种类型，分别为吻合口狭窄、吻合口近端或远端的局限性狭窄以及弥漫性狭窄或多发性狭窄。其中吻合口狭窄最为常见，供者肾动脉与受者髂内动脉端端吻合时多见，据文献报道半数以上的TRAS发生在吻合口处。
TRAS根据狭窄的严重程度分为4种类型，即轻度狭窄（0～49%）、中度狭窄（50%～74%）、重度狭窄（75%～99%）和闭塞。
按照狭窄出现的时间分为早期TRAS（术后90d内）和中晚期TRAS（术后90d后），相关研究表明早期TRAS主要是由于手术损伤移植肾动脉内膜，供者或受者的血管剪取、缝合等技术问题引起，而吻合处动脉粥样硬化、免疫介导的血管损伤以及巨细胞病毒感染是引起中晚期TRAS的主要原因。
2 TRAS的危险因素
2.1 手术操作
吻合口狭窄很可能与供体或受体血管在剪取、修剪、钳夹、过度牵拉、缝合等不当操作引起的创伤相关，常常出现在移植术后早期，有研究发现，在对供肾游离过程中，过多地剥离肾周组织将会使得TRAS发生率显著增加。有文献报道与端侧吻合相比，端端吻合的狭窄发生率要高3倍，而Wang等研究表明端侧吻合的TRAS发生率并不低于端端吻合，主要考虑血流动力学改变引起。
2.2 血流动力学改变
当移植肾动脉较长，且使用右肾作为供肾时，由于右肾的动脉比静脉长，完成的血管吻合可能导致肾动脉的压迫和扭曲成角，从而引起湍流和血流动力学变化。供受体血管吻合方式的不同也会产生血流动力学的改变。端端吻合血管直径差异较大，端侧吻合时供肾动脉与髂外动脉吻合成角造成血流方向改变，长期的血流方向改变导致血管内膜损伤引起TRAS。Pillot等研究认为端侧吻合致吻合处形成超锐角更易发生TRAS。
2.3 供者、受者本身血管因素
若肾移植供者、受者患有高脂血症、脂质代谢异常等疾病，将引起供体肾动脉或受体髂动脉出现严重的动脉粥样硬化从而导致TRAS。有文献报道纤维肌性增生也可造成TRAS。王鉴等研究表明尿毒症患者肾移植术后血尿酸水平、血脂水平与TRAS发生关系密切。有研究认为高水平的低密度脂蛋白（LDL）与TRAS相关，Zhang等研究认为氧化型LDL可促进平滑肌细胞增殖与迁移从而导致TRAS。
2.4 巨细胞病毒感染
Pouria等研究发现明确的巨细胞病毒感染在TRAS患者中明显较对照组更常见。有证据表明巨细胞病毒基因产物的促有丝分裂效应作用于内膜，引起平滑肌细胞增殖和积聚，导致血管腔加速狭窄。此外，巨细胞病毒感染还参与损害一氧化氮通路和诱导内皮细胞功能障碍的过程，从而导致TRAS。
2.5 免疫学反应因素
Wong等认为细胞排斥反应是TRAS的危险因素。当肾移植患者发生排斥反应时，出现了细胞间黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1的高表达，从而加速了白细胞的迁移，增强了血管内皮细胞的黏附作用，通过炎性反应导致血管壁增厚，引起血管损伤并由此导致TRAS。抗供者特异性抗体是加速动脉粥样硬化进程的主要因素，抗供者特异性抗体阳性者肾移植后动脉粥样硬化进展的速度是阴性者的3倍。
2.6 免疫抑制剂因素
肾移植术后最常用的抗排异药为环孢素A和他克莫司，这些药物可诱导类似于肾动脉狭窄相关的血流动力学变化，服用环孢素A后可出现肾血流下降、动脉管腔狭窄及小动脉血栓形成，血液黏稠度增加引起肾动脉硬化。Fern ndez-N jera等的回顾性研究还发现TRAS复发和环孢素A使用有关。
2.7 热缺血时间延长
刘燕娜等的多因素回归分析显示热缺血时间延长为TRAS的独立危险因素，缺血再灌注时氧自由基产物增多，产生炎症反应和出现血管收缩，血管内皮损伤后出现自我修复及瘢痕增生，从而导致TRAS。
2.8 移植肾功能延迟恢复（DGF)
肾移植术后发生DGF是导致TRAS的危险因素。DGF常反映缺血再灌注损伤且与肾实质、血管和内皮损伤相关，这些都和氧自由基产生相关。机体对缺血再灌注损伤的反应类似于免疫应答，且DGF时并发急性排斥反应的可能性大，使得TRAS发生率增高。
2.9 移植扩大标准供者（ECD)
有研究显示ECD与TRAS独立相关，Jognston等的一项回顾性研究发现，ECD受者出现DGF显著多于对照组，考虑DGF可能是ECD导致TRAS的关键因素。
2.10 小儿供肾
小儿供肾已成为供肾来源的有效补充，但小儿供肾术后早期易形成血栓、易出现移植肾高灌注损伤，需引起重视。既往研究显示小儿供肾成人受者有更高的TRAS发生率。付嘉钊等研究也发现低体重或低月龄供者可能是小儿供肾移植发生TRAS的风险因素。早期的研究认为小儿供肾TRAS较高的发病率主要与供肾生长有关。陈靖等研究认为小儿供肾过多剥离肾周组织易引起TRAS。郭志良等研究发现供肾过小和受者的快速生长可能是小儿供肾给儿童受者引起TRAS潜在的危险因素。
2.11 其他因素
老年人受者及较高的体重指数（>30kg/m2）受者更有可能发生TRAS，既往有报道假性动脉瘤、自体多囊肾机械性压迫移植肾动脉引起动脉狭窄及引发相应的临床症状。其他危险因素还包括供者急性肾损伤、高钙血症、感染、缺血性心脏病等。
3 TRAS临床表现
TRAS患者非典型临床表现较多，如难治性高血压、移植肾功能损害、少尿、水钠潴留、水肿、移植肾区新出现的血管杂音等。TRAS初期有可能长期无症状，当移植肾动脉狭窄程度超过50%时可出现移植肾灌注降低，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾素、血管紧张素以及醛固酮增加，钠潴留、血管容量扩张引起难治性高血压或恶性高血压。
尽管肾移植后高血压非常常见，患病率为80%～85%，但TRAS引起高血压者仅占移植后高血压病例的1%～5%。部分早期发生TRAS的患者常表现出肾功能损害而非难治性高血压。
若不及时解除狭窄，严重者甚至可出现移植肾功能的丢失。患者体内液体的潴留与高血压合并可引起水肿。严重TRAS患者出现液体潴留可导致以突发呼吸困难为表现的充血性心力衰竭或者一过性肺水肿。
4 TRAS的诊断
当移植肾术后出现以下一种或多种症状时应怀疑TRAS并行相关影像学检查：（1）不明原因高血压，口服药物效果欠佳。（2）不明原因肾功能减退、肌酐升高。（3）不明原因尿量减少。
随着影像检查技术的蓬勃发展，TRAS检出率也逐渐升高，临床上最常用的方法包括彩色多普勒超声（CDUS）、磁共振血管成像（MRA）、计算机断层扫描血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等检查。CDUS是诊断TRAS的首选检查方法，若CDUS结果不能准确判定时，可进一步完善CTA、MRA和DSA进行准确诊断。
4.1 彩色多普勒超声（CDUS）
肾移植后筛查TRAS及随访的首选影像学方法是CDUS。CDUS无创、无辐射、简便、廉价、使用无禁忌证，灵敏度、特异度均可达0.8以上，适合床边检查并可多次重复动态评估病情。有研究发现在CDUS作为肾移植术后常规筛查手段前，TRAS的检出率仅为2.4%，而将CDUS作为常规筛查手段之后TRAS的检出率上升至12.4%。
国内外学者对CDUS诊断TRAS进行了广泛的探索，他们运用了不同的诊断参数及诊断阈值。其中移植肾动脉收缩期峰值流速（PSV）被认为是诊断TRAS最灵敏、可靠的指标之一，然而诊断TRAS的肾动脉PSV超声临界值尚未达成共识。Baxter等在1995年提出的将肾动脉PSV＞250cm/s作为诊断TRAS的临界值被众多的学者认可。然而有研究者在移植肾功能正常的患者中随访时发现约26%的非TRAS患者在前9个月及18%的非TRAS患者在前1年内肾动脉PSV＜250cm/s，诊断TRAS的临界值如果设置为PSV＞250cm/s，有可能出现大量的假阳性。一项关于TRAS诊治的系统评价将移植肾动脉PSV的诊断阈值设置为180～400cm/s，虽然较低的诊断阈值可能更敏感，但会导致诊断特异度降低。目前大多数研究者在诊断TRAS上使用了＞200cm/s的肾动脉PSV。Pan等研究认为峰值流速后比的诊断准确性高于肾动脉PSV的诊断准确性。
目前叶间动脉阻力指数（RI）在诊断TRAS上依旧存在着争议。Ardalan等认为叶间动脉RI＜0.55时可以用来筛选TRAS，de Morais等则认为叶间动脉RI在非TRAS组与对照组之间差异无统计学意义。有研究指出叶间动脉RI在不同检查者间测量值差异较大，主要受患者的心率、年龄、近心端动脉血流及探头压力等的影响。
杨延皓等研究认为CDUS筛查TRAS需结合移植肾动脉PSV＞250cm/s、叶间动脉RI＜0.51、峰值流速后比＞10，当移植肾动脉PSV＞280cm/s发生TRAS可能性更大。Fananapazir等研究发现联合使用多种超声诊断参数可以提高CDUS检查的敏感性和特异性，并且建立TRAS风险模型。
然而CDUS检查也有其局限性，受操作者主观因素影响较大，可能会在早期遗漏病例，对于供肾多支动脉及迂曲血管的情况，也会增加诊断假阳性率。
4.2 超声造影（CEUS)
CEUS是超声领域的一项新技术，将超声微泡对比剂注射于外周静脉，到达肾脏后运行于肾脏的血液循环中，对比剂代谢后经呼吸系统排出体外，无肾毒性，过敏和其他不良反应发生率也极低，仅为0.001%，因此对于移植肾功能严重受损、碘对比剂过敏的患者可考虑采用CEUS进行诊断及随访。CEUS的评估分为定性及定量，肾脏解剖学及形态学信息可以由定性评估获取，定量评估则可客观反映肾脏的血流灌注情况，通过分析软件选取感兴趣区后进行血流灌注分析。Mueller-Peltzer等研究发现CEUS诊断TRAS敏感性为100%。Pan等研究结果显示CEUS在诊断TRAS狭窄部位具有较高的准确性。杨鹏凤等的研究认为CEUS可以直观评估TRAS狭窄程度及定量分析移植肾的微循环灌注，是辅助诊断及评估TRAS疗效的可靠方法。随着超声仪器的改进及多参数联合应用，CDUS联合CEUS优势明显，应用前景广阔，未来有望成为替代CTA甚至是DSA的无创影像学检查。
4.3 计算机断层扫描血管成像（CTA）
近年来CTA已成为评估TRAS的主要方式，它安全、有效、相对无创，能够客观、清晰地重建血管的三维空间图像，不受血管或者其他组织器官重叠的影响，直观反映血管的走行、狭窄部位及狭窄程度，并且通过影像学的测算明确狭窄的长度与血管直径，可以为后续的腔内治疗提供数据支持。
但该检查的缺点是需要使用碘对比剂，碘对比剂会直接影响移植肾细胞的氧合作用，对于已经存在移植肾损伤者有可能加重其损伤。
4.4 磁共振血管成像（MRA）
MRA对肾移植术后动脉狭窄的诊断具有较高的敏感性和特异性，它具有非侵入性、不需要使用含碘对比剂、无电离辐射危害等优点。对比增强MRA已被确定为评估肾动脉的重要成像技术，但有文献报道对于严重肾功能不全的患者，钆对比剂的应用可能导致对比剂相关的肾源性系统性纤维化。同时钆在人脑中的沉积已经引起了广大研究者的重视。目前非对比增强MRA(NCE-MRA）技术得到了快速的发展，有研究显示NCE-MRA可生成移植肾动脉的出色图像并且准确描述狭窄，可以为临床疑诊TRAS的患者提供一种可靠的影像诊断方法。当疑诊TRAS患者年龄偏小或肾功能较差时，可考虑使用NCE-MRA作为诊断手段。
但MRA也有其不足之处，如价格昂贵、噪音大、费用高、检查时间长，对于靠近移植动脉的金属夹的存在会导致MRA假阳性诊断，同样对于体内含有金属异物的患者也限制了MRA的应用。
4.5 数字减影血管造影（DSA）
DSA是公认的诊断TRAS的“金标准”，它不仅能够精准判断狭窄位置和狭窄程度，而且在诊断明确的同时可直接行腔内治疗，对于TRAS患者有重要的诊断和治疗价值。但该技术为有创性操作且存在多种潜在并发症风险，DSA使用的对比剂用量相对偏多且具有肾毒性，可能出现急性肾衰竭或者过敏反应，而且行DSA检查时需要患者暴露于放射性环境中，因此限制了其在肾移植术后监测中的应用。
二氧化碳以其无肾毒性、无过敏性、低黏滞性等特点在临床上可用作碘对比剂的替代物。二氧化碳数字减影血管造影（CO2-DSA）可用于TRAS的诊断及治疗，尤其是对于严重肾功能损害的患者，它可以避免对比剂诱导的肾损害。但CO2-DSA在识别狭窄方面的准确性略低于碘对比剂血管造影。
5 TRAS的治疗
TRAS的治疗方式包括内科保守治疗、腔内治疗以及外科手术。内科保守治疗主要适用于影像学无明显血流动力学改变且肾功能稳定者。当前TRAS公认的主要治疗方法是腔内治疗，其成功率高达90%以上，在解除动脉狭窄的同时可以提高移植肾功能。若无法实现腔内治疗或治疗失败，外科手术可以进行补救治疗。
5.1 内科保守治疗
对于TRAS患者肾功能稳定且影像学参数提示狭窄属于轻中度未引起血流动力学改变者，可采取内科保守治疗。内科保守治疗的目的在于稳定血压，改善肾功能。欧洲肾脏协会建议将血压控制在130/85mmH(1mmHg=0.133kPa），对于合并蛋白尿者建议血压低于125/75mmHg，美国移植学会临床实践指南委员会要求将血压控制在140/90mmHg或者更低。首选的抗高血压药物是β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂。其他内科保守治疗药物还包括抗血小板药物和他汀类药物。Geddes等报道了43例诊断为TRAS的患者，比较了27例接受腔内治疗的患者和16例接受保守治疗的患者，随访3年后两组之间血压、抗高血压药物数量没有显著差异。5年时两组之间的肾功能也没有差异。此外，Zupunski等对34例TRAS患者进行了3年的随访，发现腔内治疗患者与药物治疗患者之间的血压、肾功能没有显著差异。这些研究均表明良好的内科保守治疗并不亚于腔内治疗。
5.2 TRAS的腔内治疗
1980年，Sniderman首次应用经皮腔内球囊扩张成形术（PTA）成功治疗TRAS，自此腔内治疗成为了TRAS患者的首选一线治疗方案，该方法具有创伤小、恢复快、效果确切及可反复治疗的优势。相关Meta分析显示腔内治疗TRAS成功率为89%，总体并发症发生率为10.4%，最常见的并发症是移植肾动脉夹层。Patel等研究证实了肾移植术后发生TRAS的受者经腔内治疗后可获得较理想的中长期受者存活率及移植肾存活率。
腔内治疗方法主要包括PTA和经皮腔内支架植入术。腔内治疗后建议选择口服抗血小板和（或）抗凝药物3～6个月以预防血栓形成。
Ali等研究发现PTA治疗TRAS在改善移植肾功能和血压控制方面的成功率分别为85%～93%和63%～83%。相关研究认为对于短段（＜1cm）、线状、离吻合口较远（＞2 cm）的TRAS建议采用PTA治疗。对于体型较小、身高尚未定型的儿童TRAS患者，首选PTA治疗。但是仅仅行PTA治疗有可能引起严重的血管并发症，如动脉夹层、闭塞甚至破裂，而且单纯PTA治疗后再狭窄发生率高达30%，血管内再狭窄是腔内治疗不可忽视的难题，将会严重影响腔内治疗的效果及患者的生存质量。
有学者指出PTA联合支架植入术是TRAS患者首选治疗方法。它能有效改善移植肾功能、延长移植肾存活时间和提高患者生活质量。李楠等研究认为长段病变、重度狭窄、狭窄段血管扭曲、高龄等预计单纯PTA后再狭窄发生率高者应行支架植入术。对于诊断为TRAS的儿童受者，若身高已接近成人体格，可考虑直接行支架植入术。与单独使用PTA相比，PTA联合支架植入术可降低再狭窄的发生率。Macchini等研究对比观察PTA与支架植入术治疗TRAS原发病变的临床效果，结果显示治疗成功率均为100%，而治疗后支架组再狭窄率明显低于PTA组。同样的，Chen等研究发现相比PTA，PTA联合支架植入术的再狭窄发生率更低，长期效果也更稳定。相关研究表明支架植入术治疗的TRAS患者的长期移植物和患者生存率与未患TRAS者相当。
然而使用支架植入术治疗后，血管内膜可延支架的网孔增生，厚度可达1.0～1.5mm，再次狭窄的发生率为15%。药物洗脱支架可以持续释放药物，从而达到预防血管再狭窄的目的。在肾功能和血压控制方面目前已经有研究表明药物洗脱支架具有长期稳定性，这为TRAS患者提供一种新的治疗选择。Chang等研究发现，在TRAS患者中短期随访中，药物洗脱支架植入术是一种安全有效的治疗方式。Li等将药物涂层球囊应用于TRAS的治疗，在中短期随访中通畅率为100%，但仍需要进行更大规模的研究来评估长期效果。综上所述，载药球囊及药物洗脱支架作为一种新兴治疗手段，为腔内治疗TRAS提供了更多的选择。
5.3 TRAS的外科治疗
TRAS患者通过外科手术解除狭窄、恢复血流动力学可获得满意疗效。手术方式多种多样，主要包括动脉内膜剥脱术和血管重建术，但外科手术创伤大、操作复杂，可并发输尿管损伤、移植肾功能丢失、死亡等严重并发症，因此其往往被认为是一种挽救性治疗。外科手术一般仅用于腔内治疗失败、移植肾动脉闭塞、肾动脉严重扭曲、术后吻合口急性狭窄时。
6 小结和展望
肾移植是大多数终末期肾病的有效治疗手段，TRAS是肾移植术后最常见的血管并发症，肾移植术后定期的随访监测对TRAS的诊疗有重要意义，彩色多普勒超声（CDUS）是首选影像学方法。临床医师应该应用及提高超声诊断技术，同时寻找早期筛查TRAS的诊断标准，特别是要制定统一的超声诊断参数来提高诊断效能。另一方面，应该积极探究TRAS的相关危险因素，以便在发病前对存在危险因素的患者进行有效一级预防，从根本上降低移植受者移植物过早丢失的风险。腔内治疗已成为TRAS患者的首选一线治疗方案，对诊断TRAS者应该早期进行干预治疗，积极的治疗可以维护移植肾功能、延长移植肾存活时间和提高患者生活质量。有学者将血管内超声技术应用于TRAS中，它能够提供实时的血管腔内影像，准确判断病变严重程度及性质，在指导腔内治疗方面起到非常重要的作用。同时临床正在积极探索载药器材在TRAS中的应用，国外有学者将机器人辅助腔内治疗成功地应用于TRAS患者，该技术可以减少操作者的辐射暴露，对于偏远地区的患者可以远程精准治疗，通过该技术可更高效、更安全地完成腔内手术。外科医生应密切关注新技术和新器械，掌握不同腔内治疗器械的适应证，制定个体化治疗方案，从而尽可能提高移植肾动脉中远期通畅率和移植肾存活率，降低再狭窄率和二次手术率，更好地为移植肾患者服务。
参考文献 略
本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：张鸿坤,谢利成,何杨燕.移植肾动脉狭窄诊治进展[J].浙江医学,2025,47(20):2129-2134+2147.
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