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转录缪院长的回答，供楼主参考：
问：核苷类似物治疗的慢性乙型肝炎患者在达到目前指南规定的停药标准时，如果有停药需求，是否可以采取逐渐停药的方式，如隔天用药使用一段时间后再停药？
答：不行。这种停药方式相当于人为降低抗病毒药物的疗效，达不到彻底抑制病毒复制的目的，相当于人工诱导耐药病毒株。一定要避免这种不规范的治疗方法。
问：拉米夫定耐药后联用阿德福韦酯（ADV）是目前的首选方案，如果联用ADV后，再次出现病毒学突破，目前临床上应如何处理？
答：对于在核苷类药物治疗过程中出现病毒学突破或病毒载量下降不明显的患者，首先需要排除是否存在依从性不佳的情况，无论是单独或是联合用药。在确认为对核苷类似物应答不佳或耐药时，根据情况采取不同的针对性策略。具体到本例，则必须将拉米夫定换成其他核苷类似物——恩替卡韦或替比夫定，并继续与阿德福韦酯联用。替比夫定和恩替卡韦虽然与拉米夫定存在交叉耐药位点，但仍有不同的变异位点。与阿德福韦酯联合治疗是可行的。至于是否可以换用干扰素或长效干扰素，如果患者初始选择核苷类药物并已经发生耐药，从治疗常规和理论上讲，这些患者初治时的条件大概就不太适合使用干扰素，加上也已发生了对核苷类药物的耐药，间接表明自身清除病毒的能力不是很强，换为干扰素大概不是最佳策略，我不主张。过去的研究结果已经表明，核苷类药物联合干扰素治疗不能提高抗病毒的远期疗效，这也可以作为间接证据。
问：在核苷类药物治疗过程中，发生转氨酶反弹，是否说明疗效不佳或耐药？
答：治疗过程中转氨酶反弹并不一定就说明疗效不佳或耐药，应结合HBV DNA的变化来判断。过去在干扰素治疗的患者中发现，规范治疗并出现转氨酶反弹的一些患者常常能获得较好的疗效。而如今在核苷类药物治疗过程中，也发现了依从性良好、HBV DNA规律下降或不反弹，但转氨酶升高的情况。其原因尚不完全清楚，或许可以用病毒本身对机体免疫功能有抑制作用，一旦病毒被抑制，病毒对免疫的抑制作用就被消除，从而提高了自身的免疫功能来解释。
问：特殊人群的抗病毒治疗时机
答：前略。真正反映肝脏功能的指标有胆红素、白蛋白和凝血酶原时间，可是我们有不少医生很少去做这么全面的检查。还有一点非常重要，如果患者已经发生了肝脏硬化，肝脏中已经有很多的纤维组织和不能发挥肝脏细胞功能的再生结节，他的肝脏功能可想而知，难道还需要再看他的转氨酶指标么？纤维化指标和肝硬化指标就是肝功能严重损害的一个表现。已经发生了肝硬化但是转氨酶正常，是否需要治疗？我的回答是：不要去看转氨酶，肝脏已经硬化了，肝功能还会好吗？即便白蛋白、凝血酶原时间、胆红素和转氨酶都是正常的，也不能说这个患者的肝功能好。只要有病毒存在，就要抗病毒治疗。甚至说得更明确些，即使检测显示病毒是阴性的，我们也要根据具体情况决定要不要抗病毒治疗。因为血液里面检测不到病毒不等于是没有病毒，因为我们检测的敏感度有限。我们以103 copies/mL作为检测的低限，那么103 copies/mL以下的含义是什么？0～999 copies/mL，可能是0也可能是999以下的任何一个数据。另外血液里面可能真的是0，但是不代表肝脏组织里不存在病毒。肝脏损害的启动因子一定是病毒，所以今天我们再三地强调，一定要抑制病毒、消除病毒就是这个道理。 | 
楼主: 上善若水
发表于 2010-7-16 15:30:40
发表于 2010-7-17 01:01:41
