肝移植手术专题 (分享）

影－魔

肝移植手术
　 　肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个健康肝脏植入人体内，这个过程就是肝脏移植，俗称“换肝”。致命性终末期肝病经内科治疗无效者，以手术植入一个健康的肝脏，来获得肝功能的良好恢复，称肝脏移植。肝脏移植已经成为治疗终末期肝病的唯一有效方法，肝脏移植已经成为治疗晚期肝病的一种常规手段。
切除病肝后，于原解剖位置上立即植入一个新的肝脏，称原位肝移植。
病肝连同肝后下腔静脉一并切除，植入肝与受体肝同名管道吻合，无肝期需建立静脉旁道转流，称为经典式原位肝移植。
切除病肝，保留肝后下腔静脉和肝静脉，利用供肝下腔静脉与受体肝静脉（一般为左、中共干支）或受体下腔静脉吻合，供肝肝下下腔静脉远端自行缝扎，移植毕，受者下腔静脉似背驮着新植的肝，故名背驮式原位肝移植。
目前，中国肝移植所面临的问题主要包括：脑死亡立法滞后、经济承受能力弱、手术时机的把握、以及器官的合理配置和利用等方面。
世界上的第一例肝移植手术于1963年在美国丹佛市进行。目前，世界上接受肝移植手术的患者总数已超过10万例，中国自上世纪九十年代开展肝移植手术以来，截至去年完成的肝移植达到1800例，一年存活率达85％，5年存活率达65％
供体匮乏，是目前器官移植领域最大的问题，而且还成为一个全球性的问题

肝移植适应症

　 成人肝移植的适应症：
　　1、肝炎后肝硬化
　　2、慢性侵袭性肝炎
　　3、急性或亚急性肝功能衰竭
　　4、原发性或继发性胆汁性肝硬化
　　5、酒精性肝硬化
　　6、硬化性胆管炎
　　7、肝豆状核变性
　　8、肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）
　　9、多囊肝、肝脏多囊病
　　10、肝内胆管囊性扩张病（Caroli病）
　　11、肝弥漫性棘球蚴病
　　12、原性性肝癌（无远处转移者）
　　13、继发性肝癌（原发病灶彻底根治者）
　　14、初次肝移植失败者。

儿童肝移植的适应症：
　　1、先天性胆道闭锁
　　2、肝豆状核变性（Wilson病）
　　3、酷氨酸血症
　　4、半乳糖血症
　　5、糖原贮积症I型（vonGierke病）和IV型（Andson病）
　　6、神经髓鞘磷脂蓄积症（Niemann-Pick病）
　　7、高脂蛋白血症II型
　　8、a1-抗胰蛋白酶缺乏症
　　9、新生儿先天性非溶血性黄疸（Crigle-Najjar综合症）
　　10、苯丙酮酸尿
　　11、海蓝组织细胞综合症
　　12、严重复合免疫缺陷
　　13、尿素循环酶缺乏症
　　14、血友病甲、乙
　　15、新生儿暴发性肝炎
　　16、家族性胆汁淤滞
特别需要强调的是，肝脏移植是治疗终末期肝脏疾病的唯一有效方法。各种良性终末期肝病，如乙型、丙型肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、坏死后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎，当患者出现反复的食管-胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、肝肾综合症、自发性细菌性腹膜炎、严重凝血功能障碍、重度黄疸所致严重瘙痒或肝性脑病的情况，应尽快采取肝脏移植手术。因为出现上述情况意味着肝功能严重不全，患者生存时间极短。肝移植患者术前需要等待一段时间，有时会较长。因此，实际上有许多患者未能等到供肝便因肝功能衰竭而死亡。另一方面接受移植的患者若术前病情过重，则移植风险相应上升，住院时间延长，费用显著增加，长期存活率也会下降。因此，上述患者宜在病情尚平稳、身体情况尚能接受移植手术时尽早作出决策，从移植效果和治疗费用上讲也更为有利。此外，对于单纯的肝脏恶性肿瘤，肝脏移植效果等于或优于肝肿瘤切除术。若肿瘤伴有肝硬化，则更优于肝肿瘤切除术。单个肿瘤<5cm，或2到3个肿瘤<3cm时，肝脏移植效果良好，术后长期生存率高，甚至可达到无瘤生存。

肝移植术前准备和术中情况

　一旦供体肝脏确定，医生会马上进行术前准备。他们会提前准备好各种术中及术后在重症监护病房所需的各种药物及所需的基本生活用品，准备齐全后送至监护病房处。患者应当按照要求禁食水，术前尚需要经鼻入置鼻饲管和清洁灌肠。必要的话，还需行血液检查、胸片、心电图、B超、CT、MRI等，以了解患者最新病情。有的病人术前需要应用抗乙肝病毒药物，以预防移植后的病毒复发。由于手术通常在下午或夜间进行，术前医生会给患者经静脉补液体。其它有用药和创伤性操作将等到患者被送入手术室后在麻醉下完成。某些时候（这种情况及少发生）发现供体肝脏不适于使用，将取消手术。如果出现这种情况，不必沮丧，医生会尽快为患者找到新的供肝。
肝脏移植手术一般4到6个小时，包括切除病肝、供肝修整、新肝植入、恢复新肝血供等。肝移植中心的肝脏移植手术已经相当成熟，无论是手术医师还是麻醉师，甚至是手术护士，专业能力都很强，经验丰富，他们会谨慎地处理每一位患者的不同问题，将手术危险性降低到最低点。

肝移植术前评估标准

　 肝脏移植评估是一个不间断的过程，即使患者已经住院等待肝移植，仍然需要反复评估。评估的目的主要是为了明确：

（1）目前，肝脏移植是否是患者最好的治疗手段；

（2）患者是否是适宜的移植受体。“适宜受体”指肝病处于终末期而其它脏器功能相对良好的患者。
评估不仅需要详细了解患者的病史、临床症状和体征，还要进行一系列化验、影象学检查。必要时，要请肝病内科、呼吸科、心内科、内分泌科、麻醉科等相关专家协助评估。
以下列举准备肝脏移植的患者所必须的常规检查（并非全部）：
1、血液检查包括血型、血常规、血液生化、病毒和特殊感染检测（如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、爱滋病病毒、巨细胞病毒、结核、梅毒）等。
2、心电图、超声心动图了解心脏功能及心脏有无器质性病变。
3、血气分析、肺功能、胸片、肺CT了解呼吸功能、肺脏有无潜在疾患或肿瘤等。
4、腹部超声、CT、核磁共振检查、动脉造影确定肝脏病变的性质和范围、胆道系统有无异常、是否合并腹部其它脏器病变、血管是否变异、血流情况及肝脏病变（如肿瘤）是否累及主要血管。
5、肺CT、全身骨扫描原发性肝癌患者，术前还常规行，以除外远处转移。

肝癌行肝脏移植术的新观点

　　　日本京都大学Takada在今年7月底举行的第11届国际肝移植学会(ILTS)年会上报告,即使是不符合米兰标准的肝细胞癌(HCC)患者,其在活体肝移植(LDLT)后的4年存活率也可达到60%。
　　1996年出台的肝移植米兰标准的主要内容是:实施肝移植的HCC患者应满足单发肿瘤直径≤5cm,多发肿瘤不超过3个且直径不超过3cm,无可见血管侵犯。而Takada等的HCC移植标准并无肿瘤数量的限制,只要患者无肝外转移或大血管侵犯,皆可进行LDLT。
　　114例HCC患者在1999年2月至2004年9月期间接受了LDLT,其中55例符合米兰标准,48例的病情超出了米兰标准,11例仅有偶发肿瘤。
　　结果显示,在中位时间为33个月的随访期间,符合米兰标准组和超出米兰标准组的总生存率分别为66%和60%,但超出米兰标准组的4年累积复发率显著高于米兰标准组(32%对15%)。
　　在日本,LDLT数量远远高于尸体肝移植数量。Takada等的观点是,LDLT可为危重HCC患者带来生机,“如果患者和供者在非常了解肝移植潜在危险的情况下仍然热切企盼进行肝移植,我们无法说不”。。

肝移植术后恢复情况

建议进行以下活动，可能促进患者术后复原：
　　1、咳嗽和深呼吸：在重症监护病房的时候，患者已经学会了如何有效的咳嗽和深呼吸。以后的时间里患者应当继续练习，每天数次。这样患者的肺脏可以充分扩张，避免肺炎的发生。
　　2、进食：术后患者的饮食将从清质逐步过渡到固体食物。脏器功能的维持、创口的愈合、力量的恢复均需要充足的热卡和均衡的营养物质。医生会指导患者的饮食，同时也会指导患者的家属烹饪一些既合患者口味又利于恢复的食物。
　　3、下床活动：开始进可能需要护士的帮助，而且维持不了几步，但是患者的力气会逐渐恢复，不久就能行走自如。
　　　移植手术后患者平均住院时间大约为4-6周。出院后医生可能会因为移植排斥或感染原因要求患者再次住院。出院后必须定期移植门诊随访。
　　　在手术后3月内每周1次，一年内每二周一次，1年以上每一个月一次

肝移植患者饮食注意事项

　　　肝移植患者的饮食调整非常重要，具体情况要因人而异，在复查时，要将饮食状况，告知医生。由正规医院的医生作出个体化的指导。
　　 一：肝移植患者饮食中要注意的问题：
　　肝移植患者，以高维生素、低糖、低脂肪、和适量的优质蛋白为主。少食多餐，以细软易消化、少纤维、少刺激的软食或半流质饮食为主。
　　1.戒酒。
　　2.严格限糖：水果150—300g/天，一般不超过250g/天。
　　3.限制胆固醇。饮食宜清淡，不要食用油煎、油炸食品。限制含胆固醇高的食物摄入，比如：动物内脏，蛋黄、乌贼鱼等。
　　4.忌用提高免疫功能食物。如：白木耳、黑木耳、人参等。
　　5.适当补钙：免疫抑制剂可以抑制钙的吸收，长期应用可以导致骨质疏松，出现关节痛、手足抽搐等，可以补充牛奶、骨头汤等。
　　6.选择复合主食：如米饭、馒头、面包等。
　　7.不要暴饮暴食，对于易引起过敏的食物，如：虾、蟹、浅海养殖的贝类等，不要过多食用。，尿酸高的患者不要过多食用肉汤。
　　 二：适宜食品：
　　动物类：鱼、鸡、瘦肉、牛肉、奶制品、蛋类。
　　植物类：山药、胡罗卜、罗卜、西瓜、冬瓜、玉米等新鲜的蔬菜、水果。
　　 三：减少食用的食品：
　　1.避免食用熏、腌、酱制品及高脂肪食物。
　　2.尽量避免食用豆制品。
　　3.少食含盐高的食物，如咸饼干。

肝移植的适应症

　　　一般来说，患有内、外科常规方法不能治愈的肝病，预期生存时间小于1年，同时尚能耐受手术者，均应接受肝移植。主要适应症如下：
良性终末期肝病，肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，继发性胆汁淤积性肝硬化，原发性胆汁淤积性肝硬化，慢性活动性肝炎，硬化性胆管炎，急性或亚急性肝功能衰竭，Budd-Chiari综合征，多囊肝，初次肝移植移植物失活，严重的累及两肝的肝内胆管结石，自身免疫性肝病，巨大肝血管瘤，多发肝腺瘤，肝脏恶性肿瘤，肝细胞性肝癌，胆管细胞癌，肝血管内皮癌，平滑肌肉瘤，继发性肝癌(原发肿瘤已彻底根治，尤其是内分泌肿瘤)，先天性、代谢性肝病，先天性胆道闭塞，肝豆状核变性（Wilson病），肝内胆管囊状扩张症（Caroli病），糖原累计综合征，α1-抗胰蛋白酶缺乏症，酪氨酸血症，半乳糖血症等。