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近年来，将自体干细胞移植到硬化的肝脏可取得良好的治疗效果，被认为是除肝脏移植外的第二条肝硬化“终极治疗”手段。自体骨髓的移植不存在术后的排斥反应，不需要终身应用免疫抑制剂，一般患者能承受相关的费用。
这一高难度的新技术，对于治疗肝炎、肝癌两种“地方病”意义重大。
干细胞是所有细胞之母可以形成新的肝脏组织
为什么骨髓干细胞移植可以治疗肝硬化呢？骨髓中的干细胞是所有细胞之母，是最原始的细胞，它在不同的器官环境里可以分化为不同的细胞，干细胞移植到肝脏中就逐渐分化为肝脏细胞，这些肝脏细胞继续分裂，形成新的肝脏组织，顶替部分原本硬化坏死的肝脏。这其实与肝脏移植是异曲同工的道理，但干细胞移植治疗是一个长期的过程，是对原本的肝脏起到逐步的弥补作用，不可能像肝脏移植一样效果显著，整个肝脏是一个很庞大的细胞群体，须经过多次移植才能产生很好的治疗效果。
什么是自体骨髓干细胞移植
顾名思义，自体骨髓干细胞移植就是采用自身的骨髓进行移植，可以说是哪里有病我们的骨髓就移植到哪儿去。从而达到治疗疾病的效果。这是目前国际上唯一一项可以与肝移植相媲美，治疗肝硬化的新技术。因骨髓干细胞具有强大的分化功能，根据不同的环境及药物诱导作用可以分化成多种原始的祖细胞。我们就是根据这种原理将骨髓干细胞种植到肝上在微环境和细胞分化诱导剂的作用下使其生长为肝脏细胞。从而代替已经衰老坏死的肝细胞，完成肝脏自身代谢维持基本的生理功能。
适应症：慢性肝衰竭（包括重症肝炎、晚期肝硬化患者）
特点：自体骨髓干细胞移植治疗慢性肝病具有无来源限制、不存在免疫排斥、不易受病毒或肿瘤的污染等优点，而且操作简单，价格便宜，安全有效，有望修复衰竭的肝脏。
比较：自体骨髓干细胞移植VS原位肝移植
原位肝移植是现行治疗急性肝功能衰竭、终未期肝病和代谢性肝病最有效的方法，但由于供体缺乏，许多病人在等待肝移植期间死亡。同时，术后长期应用免疫抑制剂和高额的手术费用等大大限制了原位肝移植的推广和应用。
技术介绍：对于慢性肝衰竭病人，传统的内科治疗并无特效药，十年来病人的死亡率并未降低，仍高达40％至50％，即使控制住病情也极易复发。随着骨髓干细胞移植治疗肝病新技术的开展，广大肝病患者看到了康复的曙光。
骨髓干细胞移植治疗慢性衰竭时，医生先抽取患者骨髓100亳升(至少)，通过体外分离获得百万至上亿个干细胞，然后通过介入的方法从肝动脉或门静脉输入患者肝脏。骨髓干细胞具有很强的“因地分化”特性，在特定环境下可以分化成骨、软骨、肌肉、神经、肝、脂肪等细胞类型，将其直接注入肝固有动脉中，在肝脏的微环境和细胞分化诱导剂的作用下，诱导其分化成肝细胞。通俗地说：“当骨髓干细胞被移植到患者肝脏组织后，就像种入肝脏的"种子"，在肝脏微环境调节下"入乡随俗"地分化为肝细胞，从而明显地改善了患者的肝功能。”
目前国内接受该手术治疗者已超过三千例，平均成功率为70%左右，与国际水平相当。石家庄岐黄医院是国内最早开展自体骨髓干细胞移植研究的医疗机构之一，拥有专门的肝硬化干细胞移植研究中心。结合本院的临床实践，并对国内外数十家医院上千例实施病案进行了深入研究之后发现：该技术实施成功率的高低主要与三个方面有关：一是干细胞的数量（浓度）；二是患者的疾病发展阶段（越接近早期越好）；三是干细胞在肝脏组织中的生存微环境适宜度（影响干细胞成活率和增殖）。据此，提出了‘一项技术，多项辅助；综合干预，创造条件。’的思路，充分利用本院中西医结合治疗肝病的优势，通过对患者血行环境、肝脏组织微环境、免疫修复水平等进行术前术后调节干预，为干细胞的成活和增值创造有利条件，形成了独具岐黄特色的新型干细胞移植模式，大大提高了成功率，患者康复速度和恢复水平也获明显提高。目前我院已实施一百多例，成功率从原来的75%左右提高到了84%，领先于国内外平均水平。
肝硬化病人常常出现浮肿、腹水、黄疸、感染等肝衰竭症状，加上硬化的肝组织受损严重，传统治疗方法十分困难。行肝脏移植手术虽然是最理想的途径，但因费用极其昂贵（一般需要30万以上），并存在供体肝源缺乏等种种障碍，普通患者家庭只能望而止步。而骨髓干细胞移植术与之有异曲同工、殊途同归之妙，费用却不及肝移植的五六分之一，甚至十分之一（视患者情况有差异），使得肝硬化治疗的终极手段不再是富人阶层的专利，应用前景更加广阔，所以被人形象地喻为“平民化的肝移植”。
1门静脉移植
从理论上讲,肝脏本身是肝细胞移植的最佳器官,因为门脉内含高浓度的嗜肝细胞因子和局部生长因子,并且肝内微循环和门脉血中的营养成分,对移植的肝细胞有益.多个门脉内输注的研究显示,移植肝细胞可在不改变器官微结构的情况下与受体肝实质相融合.利用两步免疫磁珠技术分离大鼠骨髓中的β2m-/Thy-1+细胞经门静脉移植到同系大鼠体内,移植的细胞整合到受体肝板,分化成表达肝细胞特异性标记的细胞,并且能够合成尿素.同时有动物实验证明,原位肝移植术后,经门静脉注入β2m-/Thy-1+细胞,可以明显减轻肝脏的移植排斥反应.将DAPI标记的大鼠骨髓基质细胞,经门静脉移植入受体(移植细胞数为105/只),各组受体鼠分别于移植后2h、1?wk、2?wk、3?wk、4?wk处死.结果发现,DAPI标记的细胞在肝脏内分布出现由门静脉小分支逐渐向肝实质内迁移的过程,细胞大约在1?wk开始通过血管间隙向肝实质移行,至第4周几乎全部散在分布于肝实质内,与肝细胞紧密结合呈索状排列.同时在肺脏的冰冻切片则未见明显DAPI标记细胞,在一定程度上提示经过门静脉途径移植细胞可以起到良好的细胞选择性分布作用.而且骨髓干细胞直径小,移植入肝后不会引起栓塞等并发症,因此,门静脉是普遍使用的移植途径.
2肝内移植
用肝脏局部注射乙醇的方法复制急性局限性肝损伤模型,然后在肝脏坏死区边缘多点注射骨髓干细胞悬液(1×107个),后发现移植骨髓干细胞组的肝组织坏死区明显小于模型组.又用复合因素(CCl4、乙醇、高脂、低蛋白)刺激复制大鼠肝纤维化模型,采用肝右大叶3点移植骨髓干细胞(1×106个),移植的细胞在汇管区聚集较多,有些以单个细胞散在形式存在,有些以小克隆形式存在,部分已经迁移到肝实质深处,大部分表现肝细胞的形态,免疫组化双标技术显示骨髓来源的干细胞表达肝细胞特有的角蛋白CK18.因此,肝内注射也可以作为干细胞移植的途径之一.但是此种方法具有出血倾向,故临床应用上受到患者凝血机制的限制.
3股动脉移植
在X光透视下,经股动脉插管至肝固有动脉,将分离好的骨髓干细胞注入肝内,移植后大多数患者临床症状有明显改善,多数患者谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)逐渐降低,凝血酶原活动度(PTA)逐渐升高.移植患者中未发现严重不良反应及并发症.近年来介入技术的开展,为干细胞动脉移植提供了便利条件,而且此种方法具有创伤小、操作简单等优点,故首先应用于临床.
4脾内移植
有人认为,外源干细胞移植于坏死的肝内不易存活,所以,对于外源干细胞参与肝损伤修复的研究多将干细胞移植于脾内.脾窦巨大的储存量有利于移植细胞的存留,来自门脉血的丰富营养物质,尤其是脾红髓的网状组织结构,有利于细胞间的相互作用,同时具有诱导免疫耐受的作用.蔡云峰etal[24]采用免疫磁珠法从骨髓中分离β2m-细胞,体外培养后经脾移植到肝再生模型鼠体内,在移植2wk后观察到脾内肝细胞样细胞集落,同样表达白蛋白、AFP、CK8/18等,说明β2m-细胞在脾内能够向肝细胞分化,故脾内移植也可认为是骨髓干细胞移植的途径之一.脾内肝细胞移植[25-26]为效果比较确切的方法,但是移植于脾内的干细胞多呈结节状生长[27],而且对肝功能恢复的确切效果有限.
5外周静脉移植
Wangetal[28]通过Ⅰ型酪氨酸蛋白血症模型小鼠的实验证实,通过外周静脉骨髓干细胞移植,骨髓干细胞替代肝细胞的过程是少量而且缓慢的,同时这种替代的现象与肝功能已受损程度无关.Mitchelletal[29-30]认为,只有选择压力存在即肝功能继续损害的前提下,才有相当数量的骨髓干细胞向肝细胞分化而可能达到治疗作用.此外,Kanazawaetal[31]研究了三种肝损伤模型小鼠 1)CCl4肝损伤小鼠;(2)白蛋白-尿激酶转基因小鼠;(3)乙肝病毒转基因小鼠.作者将骨髓细胞通过尾静脉移植到三种模型小鼠体内,结果在分析的18只小鼠中只有5只小鼠的肝内发现骨髓来源的肝细胞.因此作者对于骨髓源性的肝细胞修复损伤肝脏的可能性提出质疑.由于经过外周静脉移植细胞,要经过全身血液循环后才可能到达肝脏,这样是否会影响到达肝脏定居分化的细胞数量？国内外众多学者都已证明,经尾静脉移植的骨髓干细胞可以定居肝脏并分化成肝细胞[32-35].但这种分化的肝细胞是否能起到治疗肝病的作用,仍没有定论.但是值得一提的是Lagasseetal[36]在FAH缺陷大鼠模型中证实,经外周静脉移植的骨髓造血干细胞能在肝脏内分化为功能完备的肝细胞,改善FAH缺陷大鼠的症状,只要50个干细胞就能达到良好的效果.
6腹腔移植
技术简单,移植的细胞数量大,营养和代谢产物交换面积大,但植入的异种肝细胞炎症反应和细菌感染的可能性也较大,易引起腹膜炎和腹腔黏连.鉴于成熟肝细胞腹腔移植[37-39]的经验,腹腔移植也可能是干细胞移植的途径之一[40-41].
因为骨髓源性干细胞定向分化为肝细胞的研究涉及到干细胞分化的重要机制[42-45],又与今后可能的临床应用密切相关,近年对此方面的研究成为热点.同时,众多学者也期望为终末期肝病的治疗寻找一个经济易行的方法.但是对于干细胞科学,还处于黑暗年代,其临床应用中仍有许多尚未解决的问题.尽管许多文献报道骨髓干细胞可以分化为肝细胞,但是其分化率报道不一[46],而且这种分化在没有肝损伤存在的条件下是否能够发生,仍然未得到解决.只有当一定数量的移植细胞定位到肝脏并在肝脏增生时,才能替代病变肝组织的功能,移植的部位不同是否会影响到移植细胞的归巢和治疗效果仍在探讨之中.比较了门静脉和尾静脉两条途径移植骨髓间充质(MSC)细胞在肝脏的定居情况,结果发现,所移植的MSC定居于肝脏和是否分化为正常肝细胞和卵圆细胞与其移植途径无明显关系,与肝脏是否受损伤相关,优先定植于受损伤的靶器官,与移植途径和移植后的时间无明显关系.但其具体机制,仍待进一步研究. |
发表于 2009-5-17 06:43:35
