2010年全国器官移植学术会议纪要

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2010年全国器官移植学术会议纪要
作者：山西省第二人民医院肾移植透析中心  黄丽萍

    2010年全国器官移植学术会议于10月15日至17日在山西太原隆重召开并圆满结束。会议由中华医学会器官移植分会主办，山西省第二人民医院承办。会议开幕式由大会执行主席、中华医学会器官移植学会分会主任委员陈实教授主持，来自全国的143所医院的730多位专家学者参会。本次会议的议题涉及肝、肾、心、肺、小肠移植，腹腔多器官簇移植，胰腺移植，同种异体复合组织移植等领域的临床和基础实验研究。
    本次会议最受关注的内容是器官来源解决方案，专家与代表在全体会议上和各专题会场上从各个角度进行了探讨，焦点集中在心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)供器官的获取，从立法、实施的可行性和临床应用的经验等方面进行了较为深入的研究、讨论。
    全体会议上，卫生部医疗服务监管司评价处刘勇处长就器官移植政策、法规、规范等问题作了重要报告，基本明确DCD是器官移植学科下一步获取供体器官的主要方向。由中华医学会器官移植分会副主任委员、中国医科大学附属第一医院的刘永锋教授作了“心脏死亡供者器官临床应用现状”的专题报告，该报告充分介绍了全球范围内DCD供器官使用的情况和相应的移植效果。内容主要有以下3点：(1)DCD肾移植临床应用效果：欧洲各国的可控制DCD肾移植1年及5年的移植肾存活率与脑死亡器官捐献(donation after brain death，DBD)肾移植接近；荷兰一项长达25年的大样本DCD肾移植临床研究发现，与DBD肾移植比较，DCD肾移植的移植肾存活率较低，但是，移植后未发生原发性无功能(primary nonfunetion，PNF)的DCD肾移植的移植肾存活率与DBD肾移植比较，差异却无统计学意义；美国一项DCD肾移植临床研究报道：与心源性猝死后捐献器官比较，可控制DCD肾移植的1、2、3年移植肾和患者存活率差异无统计学意义，DCD、心源性猝死后捐献器官的移植效果显著优于DBD，扩展标准器官捐献与DCD中的边缘供体移植效果相当。(2)DCD肝移植临床应用效果：与DBD相比，DCD肝移植人/移植肝存活率较低，且PNF、肝动脉血栓形成、早期胆汁淤积、缺血性胆管狭窄和排斥反应发生率较高。(3)DCD胰肾联合移植临床应用效果：美国威斯康辛大学对DCD与DBD的胰肾联合移植效果进行比较，发现除热缺血时间外，其他移植术术中指标差异均无统计学意义，但术后两者移植肾功能比较差异有统计学意义，且DCD移植后肠道感染和尿路感染均明显高于DBD，并具有统计学意义，而两者的移植肾/移植胰的存活率相当。
    中华医学会器官移植分会副主任委员、华中科技大学同济医院器官移植研究所陈忠华教授作了题为“环球器官短缺移植危机解决方案及实践心得”的专题发言，就器官短缺引发的社会问题和其他国家器官捐献状况作了详细的介绍，同时介绍了2010年7月6日在日内瓦世界卫生组织会议上公告的“4Ds计划”(Development Donation from Deceased Donors)，世界卫生组织已开始着手对器官捐献进展缓慢的国家进行“器官捐献发展需求”的外部评估，以帮助这些国家和地区。公布的捐献原则分为三点。第一原则：死亡后器官捐献应多于活体器官捐献，呼吁各国政府应大力支持并优先发展公民逝世后器官捐献；建立严格的法律框架及有效的组织机构，最大限度地开发应用死亡后器官捐献。第二原则：DBD应多于DCD，各国在开展DCD之前，应首先推广DBD，并强凋Maastricht分类3型的DCD，即可控制的DCD。第三原则：活体移植违背医学伦理学“无伤害”原则，应尽量避免。万不得已不得为之。
    上海交通大学附属第一人民医院唐孝达教授作了题为“心脏死亡供者是否值得应用及其进展”的报告，提出了对DCD的思考，DCD供器官是否值得应用?对DCD与DBD的移植受者进行长达15年的随访，比较两者移植肾的长期存活率，结果发现，虽然DCD移植肾功能延迟恢复发生率和血清肌酐水平较高，但移植肾功能延迟恢复并不影响长期存活率，慢性移植物肾病的发生情况尚未明了。是否应动员透析等待肾源的患者接受DCD?接受DCD是否比透析等待DBD肾源具有更多益处?该研究的结论是：随访4年时，可控制的DCD肾移植较透析等待DBD者存活更长，随着随访时间延长，其效果更明显，值得推广。不改变选择标准而又提高移植效果的方法为：给予受者精细处理，术中收缩压应超过110 mmHg(10 mmHg=1.33 kPa)，中心静脉压应超过6 cmH20(10 cmH20=0.98 kpa)，提高DCD器官质量，给予供者抗炎、抗凝、溶纤药物预处理，可能会减轻最初的缺血损害，最务实的方法是研发对重症患者和可能供者都有益的药物。
    第二军医大学长征医院解放军器官移植研究所朱有华教授就DCD器官获取与保存的临床应用方面作了详尽的介绍，首选机械灌注保存，筛选研发更适合的灌注保存液，优选保存温度，研发更有效的灌注机械设备。
    肝移植的研究进展涉及肝移植手术技术包括背驮式肝移植技术、亲属活体肝移植技术、劈离式肝移植技术、自体肝移植技术、Habib刀的使用等方面的总结和经验介绍。在肝移植治疗肝癌方面，我国学者也制订了更适合中国肝癌患者的纳入标准如杭州标准、三亚共识等。国内数个大型移植中心对于超米兰标准的肝移植均取得了较好的疗效。由于器官的来源短缺，亲属活体肝移植和边缘供肝的临床应用日益增多，随之而来的伦理学问题和技术问题更多地出现在交流讨论中，对活体供肝和受者术式的选择等的总结包括了生物学、法律、伦理、医疗技术层面的宝贵经验。
    扩大肝脏来源的措施：(1)开展新的术式，如活体肝移植、劈离式肝移植、多米诺肝移植。(2)合理使用边缘供肝，如高龄供肝、脂防肝、华支睾吸虫供肝、肝炎阳性供肝等边缘供肝的使用。异位辅助性肝移植的应用，可以从另一角度解决供肝短缺的问题。人工肝和肝移植联合治疗终末期肝病能明显降低病死率，从根本上改善危重终末期肝病患者的预后。成为危重终末期肝病现代治疗模式。中国大陆地区成人的标准肝体积计算公式，解决了供肝体积术前预测的欠准确的问题，既保证了供体的安全，又显著降低了受体小肝综合征的发生率。肝移植后急性排斥反应的病理诊断及感染等其他并发症的诊断与治疗，肝移植免疫抑制剂的使用和撤离减量，病毒性肝炎后肝硬化肝衰竭的肝移植治疗后的抗病毒治疗和抗病毒免疫的建立等依然是肝移植临床讨论的焦点。
    如何提高肾移植术后排斥反应的诊断与治疗水平依然是临床关注的主题之一，主要集中在探索排斥反应的无创性诊断及体液性排斥反应的治疗方面。浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心研究测定尿不规则趋化蛋白(fractalkine)在急性排斥中的评估价值；利用超声造影剂SonoVue进行超声成像可以清晰显示移植肾实质的微循环灌注情况，该方法可以更敏感地反映早期移植肾功能变化，因而在急性排斥反应的诊断中可能具有很好的应用前景。利用功能磁共振成像监测急性排斥反应时移植肾的功能改变，血氧水平依赖的磁共振成像利用去氧血红蛋白属于顺磁性物质的性质，观察到急性排斥反应时的移植肾具有特征性的血氧水平依赖的磁共振成像改变，其与病理类型具有一定的相关性，并且发现血氧水平依赖的磁共振成像在移植肾急性排斥与急性肾小管坏死的鉴别诊断上具有较好的临床价值。抗人类白细胞抗原和抗主要组织相容性复合体I类相关链A位点抗体的检测在肾移植受者排斥反应中的作用日益受到重视，多个移植中心均有相应的研究，得出的结论基本一致。关于蛋白酶体抑制剂硼替佐米在肾移植术后体液性排斥反应中的治疗应用，由两个移植中心各介绍了1例治疗经验，硼替佐米是临床治疗浆细胞恶性肿瘤和多发性骨髓瘤的有效药物，可通过抑制蛋白酶体而降低核因子-κB活性，上调p53基因表达等作用抑制细胞周期，诱导细胞凋亡。两个移植中心的个案经验显示，硼替佐米可清除体内活化的浆细胞，有效治疗抗体介导的移植肾急性排斥反应。
    肾移植免疫抑制剂的使用涉及抗体诱导治疗、钙调磷酸酶抑制剂(ealeineurin inhibitors，CNI)的不良反应与停用时机、CNI“节约剂”的临床应用和可能的机制。由于免疫高危人群进入移植受者、全球性器官来源匮乏迫使亲属活体供肾和血型不相容的移植手术逐渐增多，边缘肾脏使用的越来越多，临床上各类抗体的应用经验逐渐积累，积极的免疫诱导治疗抗体介导的排斥反应已逐步用于临床。CNI的不良反应备受关注，停用是否可行、停用时机以及哪类受者可以停用均是临床移植医生关注的问题。CNI“节约剂”地尔硫卓和中药制剂对肾移植受者的近期作用尚未发现确切的不良反应，但远期效果有待进一步观察评估。
    肾小球滤过屏障的异常是导致肾移植术后蛋白尿的重要原因，肾小球足细胞损伤是肾移植后蛋白尿发生的重要机制，雷公藤对足细胞损伤具有很强的修复和保护作用。
    肾移植基础研究方面：干细胞研究进展、淋巴细胞在肾移植各时期的作用、免疫耐受的诱导等方面的研究仍是关注的方向。
    截止至2010年7月，全国共完成心脏移植近900例，主要集中在近10年、由5～6个主要的移植中心完成。心脏移植尚有巨大潜力未拓展。我国各类心脏病心力衰竭的患病率为0.9％，35～74岁的成年人中有400万心力衰竭患者，而每年完成心脏移植数量不到150例。资源及数据共享问题：供体不足是移植领域的主要矛盾之一，但有限的供体资源尚未得到充分利用。心脏移植存活lO年以上的受体将有50％以上并发移植心脏血管病变，控制高血压、高血脂及血糖及进行相关基础研究十分有必要。
    肺移植病例集中在江苏省无锡市人民医院，单中心病例总数达86例，术后早期死亡13例，死亡率15.31％(13／86)，死亡原因包括肺部感染8例，原发性移植物失功3例，急性排斥反应l例，大面积急性肺血栓栓塞1例。术后l、2、3、5年患者累积生存率分别是73.3％、61.6％、53.5％和40.7％，生存患者心、肺功能与生存质量均良好。术后早期移植肺原发性失功、继发重症肺部感染、急性排斥反应是目前肺移植早期死亡的主要原因。
    南京军区南京总医院的“连续16例成人小肠移植：来自中国一个移植中心的临床经验”的报告和同一团队相关的研究报告，展示了排斥反应的病理研究、免疫抑制剂的临床应用和术后感染控制方面的研究进展。
    国内开展的胰肾联合移植病例数并不很多。集中在少数移植中心，临床研究依然在经验总结上，本次会议只有4所医院报告相关的内容，涉及外科并发症、免疫抑制剂治疗和供胰的切取和患者的管理。
    未成熟树突状细胞局部网输治疗诱导同种异体复合组织移植耐受的研究推论：受体未成熟树突状细胞局部回输联合应用低剂量西罗莫司(雷帕霉素)可延长异体皮瓣的存活，可能与其联合刺激调节性T细胞体内扩增有关，局部处理以浓聚引流淋巴结中调节性T细胞的含量，有可能成为一种新的治疗方法。

来源：《器官移植》2010年11月第1卷第6期

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