正确处理术后并发症提高肝移植病人生存率

爱远一生

谈及处理肝移植病人术后并发症经验时，香港大学外科学系讲座教授范上达认为取得这样满意的成绩是通过长期有效的随访，监测并正确处理相关并发症，并根据临床实践，改变传统抑制方案，以降低复发率。

并发症处理涉及多个方面
　　肝脏移植术后的并发症包括胆道并发症、急性排斥、慢性排斥、肾衰竭、心血管和代谢系统并发症等。范上达认为，在随访中认真发现和积极处理这些并发症，对提高病人的生存率至关重要。

　　胆道并发症：包括胆漏、吻合口狭窄、弥散性缺血性肝内胆管狭窄和胆道管铸形成。其中前三者的发现和处理并不复杂，通过常规检查可以诊断，控制也不需要特殊手段。关键是胆道管铸形成，这在我国大陆的肝脏移植界还是一个比较陌生的概念。记者问了一下周围参加会议的医生，对此都一脸困惑。通过网上搜索工具搜索，也没找到有关这个词的信息。有一位专家在范上达教授演讲后问及此事，范上达教授说，这一情况只有在再次手术中才能看到，国外也只在30年前肝脏移植起步时才有这方面的报道。但在我国，这种情况还时有所见。他说，这种情况的发生和移植物冷、热缺血有关，发生后不能采用内窥镜治疗，只能实施再次肝脏移植。

　　急性排斥：多数急性排斥发生在术后3个月内。范上达提醒，如果在术后改变药物的使用，如停用抗真菌药大扶康等可以增加普乐可复（Pro鄄graf， FK506）血药浓度的药物、服用抗心绞痛药物心痛定等可以降低FK506血药浓度的药物时，要注意急性排斥反应的发生。范上达的提醒很快起到作用，台下有人私语：大扶康还能增加FK506血药浓度？

　　在急性排斥反应的治疗上，常规方法是采用激素冲击治疗。范上达表示，发生急性排斥反应时，不一定要用激素冲击疗法，而应首先增加FK506的剂量，使其达到足够血药浓度，如果仍然无效，才考虑使用激素冲击疗法。他说，应充分认识到激素冲击疗法的并发症，它可引起病毒的再激活。

　　慢性排斥：由于FK506等新型抗排斥反应药物的出现，慢性排斥反应的发生率大大降低。范上达说，自从使用FK506后，玛丽医院肝脏移植慢性排斥反应的发生率由以前的11％降至现在的1％，其临床表现主要是黄疸，由肝脏移植后胆管消失和增生性血管疾病所致。
肾衰：要留意肝脏移植后的肾衰竭诱因，除了术前肾功能不理想外，也可能与用药有关，如围手术期使用肾毒性药物。

　　范上达表示，在随访过程中，要留意病人的心血管和代谢系统并发症，这种并发症很多，包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等，这些并发症中间有着相互联系。对高血压病人可采用钙拮抗剂，并减低FK506和环孢素用药，停用激素，让病人做适当运动等方法处理。

　　改变免疫抑制治疗方案降低复发率

　　肝脏移植术后免疫抑制治疗在控制术后排斥反应发生、提高病人和移植物生存率方面具有重要的作用。传统的治疗方案是在无肝期用氢化可的松，移植术后头7 天开始用甲基强的松龙200毫克/天并逐渐减量至40毫克/天，其后采用强的松20毫克/天口服维持至术后6个月逐渐停药；同时在术后开始口服FK506 （0.15毫克/千克体重），使血药浓度维持在10~15纳克/毫升的低水平。

　　范上达通过随访观察后对这种治疗方案提出异议。他认为术后复发（如乙肝复发、丙肝复发、肝癌复发等）与免疫方案的应用有关。类固醇激素对肝脏移植受体的副作用要高于FK506，还可引起高血压、肥胖、糖尿病、高脂血症和感染等，它可加速病毒复制和乙肝、丙肝复发，是引起复发的最重要原因。为避免上述不足，提高病人生存率，范上达提出一种新的免疫抑制方案：采用白介素-2受体抗体(Simulect)20毫克于移植物恢复灌注6小时内和术后4天时静脉注射，其目的是预防移植物的再灌注损伤；无肝期仍然使用氢化可的松，24小时后给予甲基强的松龙500毫克，此后不用类固醇激素，同时FK506剂量调整为 0.15毫克/千克体重/天，维持血药浓度在5~10纳克/毫升的低值（比传统方案要低），并在移植后48小时给予霉酚酸酯（MMF)1.5克/天，3个月内逐渐停药。

　　经临床试验证实，采用这种方案治疗后患者急性排斥反应、新发糖尿病、血清胆固醇水平、肝癌复发等均低于传统方案。

　　范上达同时还肯定了单用拉米夫定（lamivudine）预防乙肝复发的作用，证明其可使乙肝复发率降低，如果合用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg），可使复发率降到11％。而以前没有采用这些药物时，乙肝的复发被认为是不可避免的。但由于HBIg费用昂贵，在香港，病人每年需要为此花费约100万港币，限制了它的使用。

　　范上达说，严密监测并及时治疗并发症和疾病复发以延长存活时间，是肝脏移植病随访的终极目标。

[em04]

00700

请自行取消文字内相关链接。