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五、治疗 肥厚型心肌病目前仍无根治方法，但多数患者可以有一个与正常人相同的寿命和生活质量。严重并发症可以用药物和仪器控制（ICD）。干细胞、转基因，目前在治疗肥厚型心肌病中无地位。治疗目的：改善心功能，缓解症状，防止并发症。 1．内科治疗，缓解症状：（1）β受体阻滞剂：20余种制剂，减慢心率，降低收缩力，改善舒张期心室充盈，降低需氧，减低运动激发的梗阻程度。副作用：疲劳，头痛，噩梦，阳痿，其副作用停药可逆转。临床已经用于治疗肥厚型心肌病的β受体阻滞剂包括：普奈洛尔，阿替洛尔，纳多洛尔，美托洛尔。（2）维拉帕米：最大量480 mg／d，多用缓释制剂，可用于合并哮喘的肥厚型心肌病患者，减弱心肌收缩力，改善心室充盈，缓解心肌缺血。副作用：便秘，脱发。有报道，呼吸困难，夜间阵发呼吸困难患者，服用维拉帕米可引起猝死。因维拉帕米可导致肺动脉压升高，流出道梗阻加重，可能与维拉帕米的扩血管作用有关。维拉帕米禁忌证：休息存在左室流出道梗阻（梗阻型心肌病不用）；症状严重（有引起猝死的报道）；婴幼儿（有引起猝死的报道）；有肺动脉高压。其他具有扩血管作用的钙拮抗剂，如硝苯地平等，应避免应用，地尔硫覃治疗肥厚型心肌病临床经验不多。（3）二异丙吡胺：是I A类抗心律失常药，有副性变力作用。用于左室流出道梗阻，但β受体阻滞剂、维拉帕米无效的患者。二异丙吡胺是目前临床最强的降低左室流出道压力差的药物。1982年用于治疗肥厚型心肌病，100～200mg／次，日3次，减轻收缩期二尖瓣前向运动（SAM）引起的左室流出道梗阻及休息时流出道梗阻。副作用：抗胆碱作用导致的口干、眼干、消化不良、排尿困难，QT延长。由于二异丙吡胺可加速房室结传导，心房颤动时可引起心室率加快，存在心房颤动的患者使用二异丙吡胺要加β受体阻滞剂，防止室率过快。非梗阻型心肌病使用二异丙吡胺会减少心输出量，使症状加重。 索他洛尔治疗肥厚型心肌病的临床经验有限。 配伍禁忌：二异丙吡胺＋乙胺碘呋酮；二异丙吡胺＋索他洛尔；奎尼丁＋异搏定；奎尼丁＋普卡酰胺。周围血管扩张剂，增加流出道梗阻，硝酸甘油，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类，禁用于有流出道梗阻（休息或运动诱发）的患者。严重心力衰竭患者，乙胺碘呋酮应小于400 mg／d。利尿剂：脱水加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常，一般不用。洋地黄类通常禁忌。 2．难治性肥厚型心肌病的治疗：（1）手术（Morrow手术）：欧美约3000例梗阻型患者接受Morrow手术，随访40年的结果证明，95％以上接受手术的梗阻型病例效果良好。虽不是根治方法，但目前专家共识—－手术为治疗肥厚型心肌病的金标准。在有经验的医院，有经验的心外科医生手术死亡率<1％，手术后能获得立即、永久的临床症状改善、左室流出道压力差下降、运动应激反应改善，手术组患者基本与正常人群寿命相同，好于目前任何其他梗阻的治疗方法。若患者存在冠心病，可同时进行冠状动脉搭桥，但手术风险增加。手术指征：①左室流出道压力差（休息或激发）≥50 mm Hg；室间隔厚度）18 mm；无症状患者只有休息压力差＞75～100 mm Hg，才考虑手术。②临床症状重，如劳力性呼吸困难，经内科治疗无改善。目前主张手术范围应在Morrow手术的基础上，适当扩大。从主动脉根瓣部到二尖瓣叶远端边缘3～4 cm扩大达到7～8 cm，切下室间隔上部心肌5～10 g。若存在二尖瓣结构异常，可以同时进行修补或换瓣。二尖瓣膜异常（瓣叶黏液水肿）需换瓣，乳头肌增大需要部分切除。二尖瓣叶畸形，可同时进行二尖瓣成形术。乳头肌异常，造成肌性心室中腔梗阻，切除范围适当放宽。纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的患者，疗效欠佳。老人，症状重，存在肺动脉高压，手术风险大［9］。（2）置人体内除颤起搏器（ICD）：有一项猝死高危因素的患者，应建议装ICD，可以改变预后，挽救生命，是近年来肥厚型心肌病治疗的重大进展之一。（3）酒精消融：适应证与Morrow手术相同。通过冠状动脉前降支的间隔支（供应室间隔上部血），注人2ml（1～3 ml）无水乙醇，近年倾向尽可能用少量乙醇，造成人为的局部梗死与瘢痕，从而使流出道加宽。尽管此种方法创伤小，容易被患者及医生接受，目前世界上至少有30 000例患者接受此种治疗，大有取代手术的趋势，但消融仅有6年的经验，争议比较大。临床关注的问题仍无满意答案：①酒精消融死亡率比手术略高。②消融留下永久性瘢痕，远期能否增加心律失常并发症尚无定论，而手术切除则无瘢痕。③消融不能同时纠正并存的冠状动脉及二尖瓣叶、乳头肌结抟异常。因此很多专家建议酒精消融仅适合于：①老年（>65岁）梗阻型肥厚型心肌病，内科治疗无效的患者，且存在增加手术危险的因素。②患者不想手术。（4）起搏：指征：①窦房结功能障碍。②心脏传导阻滞。90年代开始，大量使用双腔起搏治疗有严重症状的肥厚型心肌病。但严格病例对照研究证明，所报道的“症状缓解”是“安慰剂”效应，而不是真正改变疾病状态。流出道压力差有一定程度降低，特别>65岁者。合并冠心病的肥厚型心肌病患者，窦房结功能差或心室不同步，出现严重心力衰竭，双腔起搏可能会改善美艳状，提高生活质量。至少装双腔起搏器后，不用担心药物引起的心动过缓，能够放心积极用药。（5）晚期肥厚型心肌病一－心脏移植：2％～3％肥厚型心肌病患者，由于广泛心肌缺血、瘢痕，导致心力衰竭，劳力性呼吸困难进行性加重。药物与以上治疗均不能控制疾病的进展。心腔进行性扩大。心室壁变薄。这些晚期患者，应与心脏移植中心联系，准备心脏移植。 3．肥厚型心肌病生活与工作：（1）运动：1／3年轻运动员猝死是由于心肌病［8］。诊断为心肌病的青年人，建议不参加竞争性运动，特别是能使心率突然增加的运动，如举重、鞍马、单或双杠等爆发力运动和加减速很快的运动；环境气候不好，如冷、热、潮湿等亦不建议运动；建议不参加为“上新台阶”的目标而进行的训练；不参加时间长、运动量大的运动：下列项目：0，1为不主张做的运动；2，3为中等危险，参加与否要个体化分析；4，5为可以做。①高强度运动：篮球全场，0；半场：0。健美，1。体操，2。板球，0。攀岩，1。跑，0。滑雪（下山），2。越野，2。足球，0。网球，0。橄榄球，1。风力帆板，1。②中强度运动：垒球，2。骑车，4。旅行，4。骑摩托车，3。慢跑，3。漂流，3。帆板，2。游泳，5。踏车，5。举重，1。③低强度运动：保龄球，5。高尔夫，5。骑马，3。戴水肺潜水，0。溜冰，5。使用水下呼吸管潜水，5。投掷类（田赛）运动，4。急走，5［10－11］。（2）酒：禁酒，特别是有流出道梗阻（包括运动后梗阻），因饮酒，即使量很少，也会引起周围血管扩张，加重梗阻。啤酒、葡萄酒尚可。（3）为提高性功能，使用柠檬酸西地那非（商品名：伟哥）、瓦地那非、他达那非（商品名：希爱力）等，这些药物扩张动静脉，加重左室流出道梗阻，应避免使用。（4）急性出血、失液，如腹泻呕吐、利尿、在热环境站立太久、洗浴水太热、洗桑拿、气候环境太冷太热等，会使血容量减少，加重左室流出道梗阻，应尽量避免。（5）怀孕：理论上父母的肥厚型心肌病有50％概率会遗传给子女，但具体到一个家庭，概率难以预测。即使子女遗传到该病，父母与受累子女的病情可以差异很大。父母症状轻或无症状，受累子女可能很重，或相反。若这一家系的基因突变已找到，生殖中心可与分子遗传科配合，通过试管婴儿方法，确定胚胎是否携带突变基因，决定取舍。这是患者及家庭的选择。（6）分娩：多数肥厚型心肌病妇女可以耐受怀孕，且安全，阴道生产不增加危险。但症状重，有严重心律失常者除外。分娩时最好有心脏科医生在场，出现症状及时处理。必要时剖腹产［12］。分娩时尽量不用硬膜外麻醉，特别有流出道梗阻者，麻醉引起明显血压下降，加重梗阻。β受体阻滞剂、钙拮抗剂维拉帕米可透过胎盘，理论上可影响胎儿，但尚很少直接证据证实其影响胎儿。在怀孕第一个3个月期，应尽量不用药物，鼓励怀孕的患者早与心脏科及产科医生讨论。剖腹产麻醉：注意防止血压突然下降。硬膜外麻醉，导致血管扩张，流出道梗阻加重［13］。（7）驾车：有昏厥症状，严重心律失常，应在症状完全控制后才可以驾驶。但可申请残疾停车证（医生签字）。ICD装后头6个月不要开车。商业驾驶：若超声确诊肥厚型心肌病，不论有无症状，医生应建议不能从事商业驾驶，即出租车司机、公共汽车司机、飞行员、轮船船员职业。（8）口腔科治疗：肥厚型心肌病伴流出道梗阻患者，任何口腔科操作前（包括洗牙），均应给予抗生素预防感染。（9）随访：即使病情稳定，无新并发症，也要每年看一次门诊。问病史，体检，超声心动图，心电图，Halter监测。家庭中如一人诊断为“肥厚型心肌病”，鼓励家庭成员去做心电图，超声（二维加多普勒）检查，包括个人史，家族史，体检。家族成员筛查随访：小于12岁，有下列情形应予筛查：①肥厚型心肌病早发猝死家族史及合并其他恶性并发症；②欲参与竞争性，强体力的运动项目或欲成为运动员；③有症状；④有左室肥厚的征象。12～21岁，每12～18个月1次，直到超声出现异常。年龄大于21岁，需每年随访1次，因为有的患者有晚发肥厚型心肌病家族史，中年以后才发病。 六、肥厚型心肌病未来研究方向 1．因为目前找到的基因突变只能解释50％～70％的肥厚型心肌病，尚有30％～50％突变基因未找到，寻找新的致病基因仍是我们对抗肥厚型心肌病战役的攻坚战。 2．通过建立基因突变的动物模型，剖析突变基因如何致心肌肥厚，通过什么信号传导通路，有哪些修饰基因，环境因素起什么重要影响，以便找出阻止疾病发展的关键靶点。 3．通过大规模患者注册登记（多中心联合研究），比较基因型与临床表型的关系，确定是否存在恶性突变，早期识别高危患者，进行有效预防。 | 
发表于 2007-5-24 10:17:00