肾移植长期存活500例分析

大光

肾移植长期存活500例分析
作者：宋广来 巢志复 何小舟 许贤林 徐仁芳 车文骏 经浩 解斯杰 王建平 庄乾锋
来源：《江苏医药》 2014年1月 第40卷第2期


    肾移植是治疗终末期肾病尿毒症的最好方法，移植后长期存活是医患的奋斗目标。我院从1986年～2001年进行尸体供肾移植1080例。其中580例来自港、澳、台同胞及日本、亚太地区患者，500例为国内大陆同胞。为研究肾移植后长期存活，将国内500例肾移植后存活10年以上的235例随访总结，报道如下。

资料与方法

    一、群体反应性抗体测定（PRA）
    235例PRA均＜10％；淋巴毒试验（CDC）均＜10％；HLA-A-B-DR相配在开始阶段做的较少，并没有经验，所以没有作为移植参考指标。

    二、受者
    235例年龄在20～40岁之间，男性190例，女性45例。病因：234例为慢性肾炎尿毒症，1例为独肾透明细胞癌根治性切除术。术前血液透析233例，腹膜透析2例。肾移植后立即来尿210例，延迟来尿（7d后来尿）25例，用血液透析过渡。

    三、供者
    年龄在20～44岁之间，全部为男性，供肾冷缺血时间在10h内为205例，10h以上者为30例。

    四、配型
    500例中血型不同（O型给A型、B型、AB型者及A型、B型给AB型）的30例，无一例肾存活超过10年以上。存活10年以上的235例均为A、B、O血型相同。

    五、免疫抑制药物应用
    早期移植全部应用老三联环孢素（CsA）、硫唑嘌呤、泼尼松。后阶段改用新三联CsA、霉酚酸酯（MMF）、泼尼松。

结果

    500例肾移植患者中，肾功能存活10年以上235例，存活率为47％。存活的235例肾功能正常者140例，占存活病例中63.8％，95例有不同程度的肾功能不全。有6例男性结婚后，女方已生育，婴儿发育正常，无畸变发现。

讨论

    一、组织配型是肾移植存活的关键

    肾移植组织配型对肾移植长期存活十分重要。目前有四种配型方法，即ABO血型系统、人类白细胞抗原（HLA）、PRA、CDC试验。本组500例肾移植中有30例为不同血型移植，无一例肾功能存活超过10年以上，这可能与血型不同、长期相容性差有关，提示肾移植时选用相同的血型为好。

    HLA配型：HLA是调节人体免疫反应和异体移植排异作用的一组基因。HLA的相容性程度是CsA时代影响移植物长期存活的主要因素之一，HLA-A-B-DR中以HLA-DR最为重要，临床研究证实，按HLA定义反应进行组织配型，选择供受者可以获得较理想的效果，适合于我国的尸体肾移植的临床应用。

    PRA检测：PRA检测能帮助临床医生系统的了解受者体内的抗体水平，并及时有效的选择器官和决定移植时机，可降低术后超级排斥反应和急性排斥反应（AR）的发生率，提高移植肾的存活率。根据PRA水平的高低可分为未致敏（0～）、轻度致敏（11％～）、中度致敏（21％～）、高度致敏（＞40％）。一般来讲，未致敏及轻度致敏可接受肾移植。本组存活10年以上的PRA检测均＜10％，轻度致敏者无一例肾功能存活超过10年以上。

    CDC试验：根据淋巴细胞死亡数量百分比判断定义配型结果，临床上将死细胞在0～为极轻度致敏，11％～为轻度致敏，21％～为中度致敏，41％～为高度致敏，＞80％为超高度致敏。235例存活在10年以上者CDC均为极轻度致敏。

    二、供受者年龄与移植肾存活关系

    本组235例肾存活10年以上的肾移植受者年龄在20～50岁之间，供者年龄在20～40岁之间，年龄较轻供者移植后效果较好。美国组织器官分配联合网（UNOS）报道尸体肾移植18～30岁供体肾移植的预后最好，50～60岁的供体肾移植3年存活率比前者低12.2％，65岁以上供体肾更低。老年供肾存活低主要是肾单位数量减少而诱发排斥反应，高血压、冷缺血、肾毒性药物又可使肾单位进一步减少，移植肾代偿潜力不大。所以在可能情况下，尽可能选用年轻者供肾。

    三、肾移植1年内平稳过渡是长期存活的重要因素

    肾移植后AR及感染是影响移植肾长期存活的重要因素，AR是临床上常见的排斥反应，约60％的肾移植受者在第1年都会经历1次至数次AR。AR常发生在术后1周至6个月，术后2周AR发生率最高。如能选择合适的免疫抑制剂可以避免或减少AR发生。临床实践证实，选用新三联抗排斥药及移植时选用Simulect或Zenapax强效的肾毒性小的免疫抑制剂最为理想。这种高效的抗CD25抗体不但可以有效的预防排斥发生，还可以减少过去应用的抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白/抗CD3单克隆抗体（ATG/ALG/OKT3）所造成的感染危险性。AR一旦发生必须及时有效抗排，使肾功能迅速逆转，对人/肾长期存活有重要意义。有报道发生1次AR，可使移植肾半衰期从12.5年减少到6.6年。AR最有效的处理方法是用甲基强的松龙5～10mg/kg/d冲击，连续冲击3～5d，但1周内总量不能超过3g，以免发生感染，同时应调整免疫抑制剂的剂量。如经抗排后2～3周无效，可应用抗淋巴细胞抗体治疗，逆转率可达85％以上，移植肾可长期存活。AR逆转的成功关键是早期诊断早期处理，AR在1周内处理大部能逆转，超过2周逆转困难或造成肾功能不全。肾移植后1年内感染是常见的并发症，肺部感染是常见的部位，肾移植1年内有70％的患者发生1次以上不同程度和类型的感染。

    四、肾功能恢复与人/肾长期存活的关系

    肾功能恢复分为立即恢复、缓慢恢复及延迟恢复。本组235例中，有12例移植肾功能延迟恢复（DGF）人/肾存活超过10年以上，其中1例移植肾4个月来尿，靠血透维持，现已存活13年，肾功能良好。说明单纯的DGF只要来尿后恢复平稳，不影响长期存活。肾移植后无尿原因很多，使移植肾发生肾小管坏死损害。根据肾小管坏死损害程度不同，移植后出现短期和长期无尿，甚至少数患者来尿后又反复出现少尿及无尿，常误诊为AR，错误的加大免疫抑制剂的用量及激素冲击治疗，导致严重感染，甚至引起死亡。我们采用彩色B超定期监测DGF移植肾的血流情况，临床上将移植肾动脉分为四级，0级表示肾动脉灌注正常，Ⅰ级表示肾皮质末梢血流灌注不良，Ⅱ级表示肾灌注血流减少，Ⅲ级表示肾灌注血流缺乏。DGF肾血流为0级或Ⅰ级，同时肾内动脉指数在正常范围内（正常为0.51～0.73）。AR肾血流为Ⅱ级及Ⅲ级，肾内动脉指数高于正常。我们遵循了这一原则，对移植肾DGF诊断从未发生失误，一旦确诊DGF，立刻调整免疫抑制剂剂量及透析过渡。

    五、肾移植后营养管理是长期存活的重要因素

    肾移植成功后，营养管理十分重要，对患者的长期存活至关重要，特别是肾移植后稳定期的营养管理。对这类患者，必须经常锻炼和注意生活习惯。肾移植后长期饮食的原则：（1）适量的优质蛋白。（2）饮水量以保证每日尿量在2000ml左右及每天体重平衡为宜。（3）需低盐饮食，每天不超过3g。（4）一般成年人每天摄入蛋白质1.0～1.2g/kg，以动物蛋白为主。（5）糖及脂肪的摄入需控制，防止诱发糖尿病及心脑血管意外。在肾功能存活10年以上的患者中，基本上能自觉遵守上述饮食要求，还主动禁烟戒酒，定期洗浴泡水、出汗，促进血液循环。

    六、肾移植后阶段处理是人/肾长期存活的关键

    肾移植后阶段处理指肾移植后5年以上，由于免疫抑制剂应用，特别是钙调磷酸酶抑制剂（CNI）和激素长期应用，若饮食又不受限制，常引起“三高”症及蛋白尿。文献报道，长期应用CNI及激素5年以上者有30％～50％的患者有不同程度的肾毒性，高血压的发生率为25％～80％，高血脂为50％。Sancho等对337例患者的研究发现尿蛋白＞0.5g/d，移植肾5年存活率仅69％，而蛋白尿阴性者5年移植肾的存活率93％。一旦怀疑慢性排斥（CR），首要的是动员患者进行肾活检，排除药物肾毒性、移植肾肾病。CR是后阶段移植肾丧失功能的主要原因，血管紧张素转化酶抑制剂（ACRI）、血管紧张素受体拮抗药物（ARB）、钙离子拮抗药可控制高血压，改善肾移植血流动力学，降低蛋白尿，对改善移植肾长期存活具有重要作用。雷公藤可减少排斥反应，可降低移植肾蛋白尿。

    目前我国肾移植的存活率已达国际先进水平，1年人/肾存活率为96.6％/93.0％，5年为87.5％/82.0％，10年存活近2万余例，其中有2例已存活33年。国内外的10年存活率报道不多，文献中提到约40％左右，本组的10年以上的存活率为47％。在肾移植治疗中，除了国际上有统一的免疫抑制药物外，我国还有独特的中医中药，雷公藤总苷、川芎、冬虫夏草也已临床使用，帮助攻关也初见成效。从整体水平上看，我国的器官移植已进入国际先进行列，但还需深入研究，为提高肾移植长期存活努力奋斗。

参考文献 略