脑死亡和器官捐献

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脑死亡判定标准

脑死亡定义：人类脑死亡是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性功能丧失为参照系的死亡判定。

脑死亡的诊断标准：

1．自主呼吸完全停止（停止呼吸机后5分钟无任何自主呼吸反应）
呼吸停止(窒息)是将患者与呼吸机断开充足的时间，使PaCO2压力在此时间内升高到很高的水平使得呼吸中心内残留的神经元将被激活的情况下，没有呼吸运动出现。

在试验开始时，PaCO2压力应该在5.33—6.00Kpa(40—45mmHg)。而在试验中应达到6.66Kpa(50mmHg)。在适当的预氧化后将病人与通气罩分离开而迷散的氧气通过插管到气管中。仔细观察病人10分钟记录在与通气罩重新连接之前是否有呼吸运动出现。

重复进行这些试验，第二组试验的完成时间是法定的死亡时间。

2．自主性肌肉活动完全停止

3．对外界声、光、温、机械性刺激无反应（单纯脊髓反射试验的存在，并不影响脑死亡诊断的确立）

4．脑干反射完全消失（脑干反应包括：（1 ）无瞳孔对光反射；（2）无角膜反射；（3）无vestibular—occular反射；（4）在躯体的任何区域接受足量强度刺激后在脑神经分布范围内没有运动反射(在脊髓完整时，可能引出没有高位中枢参与的、起源于脊髓的反射。)；（5）没有对气管刺激的窒息反射。

5．脑电图呈持续平坦波形（3小时内多次记录）

以上5种状态同时存在，并持续3小时，即构成脑死亡震荡（即两次诊断间隔3小时）。死亡时间以第2次确认性诊断为准。

诊断程序：
1． 成立专家委员会

2． 由专家委员会审定及授权专业执行医师进行诊断

3． 由两位医生可以共同或分别进行两组试验。在两组试验之间要间隔多长时间是一个医学决定，并根据原始诊断进行变化。

诊断脑死亡有三个步骤：

1．符合必要的前提条件

●患者靠呼吸机维持并没有任何反射

●患者昏迷的原因明确，如由于不可治疗的，结构上的脑损害所致

2．符合必要的排除诊断

潜在地可恢复的窒息性昏迷如：

●中枢神经系统的药物抑制

●很近期循环停止；持续性休克和低血压

●代谢和内分泌异常

●原发性低体温

在进入第三个步骤之前，需要一定的时间来判断是否满足前提条件和排除诊断。

3．确定脑干无反射和持久性无呼吸

● 脑干试验

脑干功能的丧失需由全身脑干反射的消失来肯定。
即
1．无瞳孔对光反射

2．无角膜反射

3．无vestibular—occular反射

4．在躯体的任何区域接受足量强度刺激后在脑神经分布范围内没有运动反射(在脊髓完整时，可能引出没有高位中枢参与的、起源于脊髓的反射。)

5．没有对气管刺激的窒息反射：最终的试验是针对窒息的。 要根据严格的标准进行这项试验。

脑死亡判定

一、先决条件：

（1）昏迷原因明确；

（2）排除各种原因的可逆性昏迷。
　　
二、临床判定：

（1）深昏迷；

（2）脑干反射全部消失；

（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备。

三、确认试验：

（1）脑电图呈电静息；

（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；

（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。

四、脑死亡观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。

[此贴子已经被作者于2005-11-15 9:03:12编辑过]

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走进脑死亡

在江城武汉，乃至中南地区，同济、协和这两家医院的名气颇大。2003年4月和8月，中国惟一的脑死亡研究机构——华中科技大学同济医院脑死亡协作组分别对这两家医院的两位男性病人做出了脑死亡的判定。
报纸、杂志、电视、网络等各种媒体都对此给予了高度关注，并对脑死亡问题进行各种各样的讨论。虽然在这些讨论中，有很多观点和认识都还存在分歧，但正是通过广泛的讨论使得老百姓开始直视脑死亡、思考脑死亡和认同脑死亡。可以说，我国脑死亡相关知识的普及性工作已迈出了关键性的一步。

脑死亡＝死亡
------人类死亡判定的根本性进步

人类对自身生与死的认识总是在不断发展的，比如近来人们议论较多的脑死亡。

脑死亡自古就存在，只是没有被当时的人们所认识，更何况它在当时并不成为一个问题。举个简单例子：在医学欠发达地区，或在医学领域出现呼吸机、现代危重症支持疗法之前，如果有一个人从高处跌落后严重损伤大脑，造成了全脑功能不可逆转和永久丧失（也就是现在所说的“脑死亡”），但由于没有现代抢救技术，这位脑死亡者的心跳、呼吸便会很快地停止。这种容易让人看得见、摸得着（即具有很好的公示性）的心跳、呼吸停止，自然成为了千百年来人人皆知的死亡评判标准。

上世纪50年代，随着维持呼吸技术的迅速发展、循环支持理论和治疗学的进步，医生们能够处理很多危重病人。这些技术无疑使一些重病人获得新生，而脑死亡的争论由此而起。因为脑死亡者在呼吸机的支持帮助下，其心跳可以微弱地保持。那么，这种“脑死心不死”的情形究竟意味着什么？

一、“脑死亡”概念的来龙去脉

1959年，两名法国医学家在对23名深度昏迷者的临床观察中发现，这些病人因脑外伤、脑血管疾病等呈现出全脑器质性损伤、无自主呼吸、脑干反应消失、脑电波长时间呈平直线，但在呼吸机的帮助下，其心跳可以维持。根据这项研究，1966年，国际医学界正式提出了“脑死亡”的概念。两年后，也就是1968年，美国哈佛大学死亡定义审查特别委员会明确界定了脑死亡概念并制定了人类第一个脑死亡标准——哈佛标准。这一标准很快得到了医学界的广泛认同，目前绝大多数国家实行的脑死亡判定标准均是以哈佛标准为蓝本。

目前，全世界已有80多个国家和地区承认脑死亡的诊断标准。2002年10月，中国卫生部脑死亡法起草小组披露了中国脑死亡标准（第三稿）。该标准比国际标准更严格，其原因是为了更符合中国的国情，因为我们对传统的心脏死亡标准有相传几千年的严重心理依赖，要真正接受一个新的观念需要一个过程。

二、心脏停跳不再是死亡的惟一标准

随着科学技术的飞速发展，人类对心脏功能活动理解的不断加深，特别是大量生命支持技术、仪器、药物的运用，心脏复苏和心脏移植技术的发展，心脏在生命活动和死亡标准中的权威地位已经彻底动摇。

1. 心脏跳动具有自律性：心脏的收缩活动起始于窦房结发出的电冲动，而交感和副交感神经可通过改变窦房结冲动发放的频率，对心脏活动进行调节。已经证明，即使在缺乏神经支配的情况下，心脏的舒缩活动仍然可以继续。这是因为心脏起搏点可按一定节律自动产生兴奋，不需要依赖于神经中枢的指令。只要保证内环境的相对稳定，没有神经支配的心脏在一定时间内仍能产生节律性兴奋和收缩活动。

2. 换个心脏，生命仍可延续：1967年，南非外科医生Barnard首次成功实施同种异体心脏移植手术。此后，移植医生不断尝试改进心脏移植术式，减轻术后并发症，延长病人存活时间，提高病人生活质量。现在，心脏移植在发达国家已经成为常规手术。以美国为例，2002年进行的心脏移植就有2154例。到目前为止，我国已实施100余例，其中包括同济医院6例。心脏移植的蓬勃开展，不仅挽救了大量终末期心脏病病人的生命，从某种意义也进一步表明心脏功能的丧失已经不再是生命终结的标志。

3. 死而复生并非医学奇迹：少数病人心跳停止，经心电图检测证实无心电活动，然而在观察一段时间或是给予心外按压后，心跳又能恢复。这种情形并非是死而复生，而是心脏停止跳动后得以复苏。所以用心跳停止作为死亡判定标准不再科学、不再严谨。当然，这样的个例很少，但仍然不容忽视，因为这是涉及到判定个体生死的问题。

由此可见，心脏停跳不再构成对人体整体生命的威胁。心脏的自律性、可复苏性和可置换性三大特点，使它失去了作为死亡判定标准的权威性。

三、脑死亡标准的科学依据

脑死亡作为死亡判定标准的理论基础是：①大脑在维持生命活动中处于主导地位，脑干对自主呼吸、心血管活动有重要调节作用；②从目前科学水平来看，神经细胞不具备自我修复能力，一旦发生损伤就会引起相应功能永久性丧失；③既然神经系统高位切断后不能自我修复，也就无法考虑用移植技术来替换坏死的神经中枢。

2001年7月，国内多家媒体曾同时荒唐地报道了一条令人震惊的消息：“美国医生怀特赴乌克兰操刀换人头”。这一消息，无疑是人类历史上最大的假新闻。美国学者怀特的确是在从事大脑移植方面的研究，1970年，他将恒河猴的大脑移植给另一只恒河猴，术后受体存活8天。但他所做的是在保留受体大脑的基础上进行移植。这一手术纯粹是血管吻合，只是恢复移植大脑的血供，保证移植大脑的存活，除了共享同一个循环系统外，移植大脑与受体之间没有任何功能联系，它们仍然是独立的两个部分。即使是真正意义上的大脑移植，由于横断平面上下的神经细胞无法建立有效的联系，因而与高位截瘫有些类似，大脑虽然有功能，但无法指挥躯干四肢的运动和感觉。神经系统高位切断后不能自我修复，目前仍是医学界公认的难题。

此外，正常状态下大脑属于免疫特赦器官，有血脑屏障的保护，一般不会有免疫细胞浸润，但脑移植后，血脑屏障是否还具有保护作用，大脑是否还处于免疫特赦状态，这就不得而知了。因为脑内的很多核团在功能上具有惟一性，而且有些核团是维持生命活动必须的，例如呼吸调节中枢。所以，一旦脑组织发生排斥反应，后果要比其他脏器严重得多，甚至是致命的，更何况神经细胞的不可修复性决定了排斥损伤只可能不断叠加，不会逆转。所以，大脑移植在相当长的时间内都不可能取得实质性进展。

脑的统领性、不可恢复性和不可置换性三大特征决定了脑死亡＝死亡。

这里，让我们结合我国首例标准脑死亡判定来具体说明。

2003年4月10日，在家属同意下，同济医院脑死亡协作组实施了中国内地严格意义上的首例脑死亡判定。判定对象61岁，男性，因脑干出血而呈深昏迷状态，无药物中毒、代谢性疾病等病史。按照《我国脑死亡判定标准（第三稿）》对其实施脑死亡判定，结果显示：脑干反射消失、自主呼吸停止、脑电图平坦、脑血流停止。12小时后重复检查一次，两次结果完全一致，符合我国脑死亡判定标准。

四、走出误区，正确认识脑死亡

1.脑死亡不是植物人

脑死亡是死亡判定的标准，是与心脏死亡对应的一个概念，它关注的是对死亡判定的合理性、准确性、可行性。脑死亡判定的对象是可能处于脑死亡状态的个体，整个过程必须由获得授权的医师实施。植物人可以是大脑皮质以及白质神经细胞的广泛性的损害以致大脑皮质功能受损的结果，也可以由间脑、下丘脑或脑干网状结构的不完全性损害或多个部位的混合性损害引起，但延髓的结构和功能仍然保持完好。植物人对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠－觉醒周期，丘脑下部下脑干功能基本保存。植物人状态与脑死亡最根本的区别就在于植物人有自主呼吸，而脑死亡者无自主呼吸。

2.脑死亡不是安乐死

安乐死是指某些终末期疾病病人在无法忍受病痛的情况下，自愿放弃生存的权利，主动要求医务人员帮其尽快结束生命。安乐死必须由获得授权的专业医师来实施，其前提条件是法律上认可安乐死。安乐死与脑死亡的根本区别在于：①安乐死实施是应生者的要求；而脑死亡判定是对死者死的认可；②安乐死有伦理学争议，而脑死亡有伦理学支持；③安乐死仅在少数国家受到法律保护，而脑死亡已得到普遍认可。

3.脑死亡判定以生命自主权为前提

生命自主权是指每个人都有选择自己生存方式的权利，而这一权利并不会因你是否健康而改变。任何需要进行脑死亡判定的个体，都必须在生前以书面形式明确表示愿意接受脑死亡判定，或是由其父母、配偶及子女共同做出决定。家属决定可视为生命自主权的自然延伸。也就是说，任何医务人员都不能擅自对病人进行脑死亡判定，除非获得病人及其家属许可。

4.并非所有医院、医生都有权实施脑死亡诊断和宣判

由于脑死亡判定对医生技术水平及医院的设备条件均有严格的要求，故实施脑死亡判定的医生需获得授权，而且医院应具有一定的硬件条件。在授权医院中，对有权进行脑死亡判定的医生也要经过严格考核，一方面要有较高的专业水准和丰富的临床经验，另一方面必须具有很强的责任心和良好的医德声誉。普通医生并没有下脑死亡判定的资格和权力。例如在英国，如果很有把握推测某一个器官捐献卡持有人已经发生脑死亡，须请至少两名由英国皇家医学会授权、持有脑死亡判定执照的医生来对其进行最后的脑死亡判定。他们各自独立进行检查，做出独立的书面结论。经过一段时间观察后，需重复检查一次，如果两者结论无差异则可做出最后判定。但如到场的医生不足两人，则判定不能进行。美国和德国也是要求两名医生同时进行判定，中国香港、韩国和日本均只要求一名医生。

我们对首例脑死亡的判定，是在其妻儿及20多位亲属经医生解释后表示同意的前提下进行的，但随着新闻事件的披露，其家属受到了来自方方面面的指责。而第二例的判定虽与首例脑死亡判定仅隔4个月，但这一次的判定申请是由病人家属主动提出的。因为他们在了解了有关脑死亡的知识后认为，明智的选择应该是放弃毫无意义的抢救治疗，这既是对脑死亡者本人的尊重，也是对科学的尊重。同济医院脑死亡协作组按照卫生部颁布的脑死亡标准，与协和医院医生及病人的妻子、儿子、哥哥及表弟一起对这位46岁的深度昏迷者进行认真的观察，最终判定已经脑死亡。于是，为他拔掉呼吸机。5分钟后，其心脏停止跳动。

说实话，在推行“脑死亡”科学知识进程中，我们做好了“苦战”的准备，而民众的觉悟让我们对自己的工作充满了信心。最近，福建、广东等地的一些病人家属先后来电主动要求我们协助进行脑死亡判定，体现了脑死亡判定的社会需求性，也表明我国公众开始接受脑死亡概念。而据我国一知名网站开展的一项关于“脑死亡”的调查，持同意“脑死亡就是死亡”观点的比例高达61.38%；调查还表明，“脑死亡”观念在较高文化程度者中拥有良好的社会基础。

我们有理由相信，"脑死亡＝死亡"的科学概念将会为更多的民众了解和接受。

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我国首例脑死亡无偿捐献的肾被成功移植

武汉同济医院2003年12月3日宣布，在接受了一名儿童脑死亡者无偿捐献的肾脏后，两名儿童尿毒症患者在这家医院成功地进行了肾脏移植手术。该院脑死亡协作组组长陈忠华教授称，这是我国首批接受脑死亡者无偿捐献肾脏器官的病例，标志着我国脑死亡概念正被越来越多的社会公众接受。　

今年11月上旬，一名湖北籍10岁男童，因车祸严重毁坏头部被送往医院抢救。同济医院脑死亡协作组的陈忠华、张苏明等6位专家严格参照国际惯例和我国卫生部公布的相关标准和技术规范，进行了包括脑部CT、脑干测试、脑电图检测、自主呼吸停止测试、附加阿托品试验等项诊断，判定这名男童脑死亡。男童的父亲和和母亲在得知小孩的生命已无可挽回的情况下，表示愿意无偿捐献小孩的器官，挽救需要进行器官移植手术病人的生命。

此时，同济医院恰有两名重症尿毒症儿童，其中，13岁的张某因尿毒症肾透析已达3个月之久，14岁的胡某也因同样的病情等候肾移植手术。因为等待时间太长，胡某的母亲已准备为儿子捐献一个肾脏。11月10日，主持器官移植手术的医生取出了脑死亡儿童的两个肾脏，分别植入张某和胡某的体内。术后两名小病人恢复良好，目前均已康复出院。

据陈忠华教授介绍，同济医院脑死亡协作组已在全国范围判定６例脑死亡，其中5例均为家属主动提出诊断要求，但脑死亡后由家属主动提出无偿捐献器官的还属首次。目前，仅少数地区颁布了地方性的器官捐献法规，我国脑死亡和器官捐献的立法进程亟需加快。

此项手术的组织者、同济医院教授陈忠华说：“我们不能以‘脑死亡没有立法’为理由，将自愿捐献者连同新生的希望一起拒之门外。”

（参考资料）：脑死亡
　　脑死亡是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能为参照系而宣布死亡的标准。脑死亡有别于“植物人”，“植物人”脑干功能是正常的，病人有自主呼吸、心跳和脑干反应，而脑死亡则无自主呼吸，是永久的、不可逆的。

　　我国临床判断死亡的标准是心脏停止跳动，自主呼吸消失，血压为零。随着医学科技的发展，病人的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持。但若脑干发生结构性损伤破坏，无论采取何种医疗手段最终都会发展为心脏死亡。因此，脑死亡较之心脏死亡显得更为科学，标准更可靠。

　
　　自1968年美国哈佛大学死亡定义审查特别委员会提出脑死亡诊断指标以来，已有80多个国家和地区陆续建立了脑死亡标准，一些国家还制订了相应的脑死亡法。我国的台湾省也于1987年通过了脑死亡法，但目前采用的是脑死亡和呼吸死亡标准并存方式。中国内地在这方面相对滞后，在临床医疗中，医务人员往往对那些已脑死亡的病人，进行没有任何价值的“抢救”。

　
近年来，国内在脑死亡立法上也取得了一定进展，不少专家、学者多次呼吁建立脑死亡法。在医学、法学、伦理学等各界人士的共同努力下，我国已开始突破以心跳呼吸停止、瞳孔扩散为标准的传统死亡观念，着手起草以脑干死亡为人体死亡标准的“脑死亡法”。《中华医学》杂志已公布了《脑死亡判定标准》和《脑死亡判定技术规范》两个文件的征求意见稿，这表明我国脑死亡立法已进入实质性操作阶段。目前正在广泛征求各方意见，以便进行修改和完善。按照立法程序，有了脑死亡诊断标准，下一步还要制定技术规范和管理程序，最后交给全国人大讨论通过并颁布实施。

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脑死亡动物模型的建立

2004年2月11日，武汉同济医院器官移植研究所陈忠华教授指导的脑死亡研究小组对一只深度麻醉的狗实施头、体分离术，建立了首例脑死亡的无头动物模型。在人工呼吸机等现代化医疗设备和技术及药物的帮助下，无头动物一直维持着正常心跳。在实验期间，无头动物血压正常，出现了体温非恒温现象以及尿崩症等典型的脑死亡综合征候群，但心、肝、肾、肺等功能良好。建立脑死亡模型可以用最简单、最直观的方式向社会，包括医学界人士，展示脑死亡即等于死亡，而人工呼吸维持下的心跳并不等于生命继续存在，并且对于逐步废除心死亡标准和进行器官移植有重大的医疗实践意义。

我国脑死亡研究专家、教育部长江学者特聘教授、同济医院脑死亡协作组陈忠华教授介绍，建立该模型的意义重教授大，目的在于：用最简单、最直观的方式向全社会，包括医学界人士，展示脑死亡等于死亡；同时也用最简单、最直观的方式展示脑死亡后人工呼吸维持下的心跳并不等于生命继续存在；对于逐步废除心死亡标准有着重大医疗实践意义。

陈教授介绍说，“有心无头”无疑是研究脑死亡状态下尸体变化的最佳模型之一。此次实验参照英国内政部实验动物管理条例，在严格持续的深度全麻下进行，实验动物脑死亡前后均无痛苦，完全符合国际动物保护法。

同济医院器官移植研究所已对该动物模型进行了20小时的严密观察，包括心电监护，血压、体温监测，每隔6小时抽血一次，检查项目包括血气分析、电解质、肝、肾功能、心肌酶谱、胰岛素等。

当记者问及无大脑支配下心跳还能维持多长时间时，陈教授说：如果不计人力、物力，尤其是昂贵的医疗资源投入（每天至少3人，医疗费用每日3000—5000元），我们可以一直将无头心跳演示下去，直到现有资金枯竭为止。但这样做并无实际意义。目前，20小时已足够满足科研的需要。

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自愿无偿器官捐献与脑死亡立法

近年来，医学界、伦理学界、法学界以及大众传媒对我国脑死亡立法问题给予积极的关注。大部分医务工作者都认为脑死亡立法势在必行，亦有少数人认为在中国脑死亡立法为时尚早，更多人则是持观望态度。在脑死亡立法时机上存在分歧是正常现象，这些分歧有待进行更深入的探讨，以便加深对脑死亡的理解，推动脑死亡立法的进程。同时，我们注意到，在讨论过程中有些概念（例如植物状态、永久性植物状态、脑死亡等），以及一些原则性的问题（例如脑死亡立法的意义、脑死亡立法的目的、脑死亡诊断的适用人群等）并没有得到很好的阐述，从而使得很多人对脑死亡及其立法产生误解和恐惧。鉴于以上情况，本文就器官捐赠及脑死亡立法方面存在较大争议的问题提出如下研究观点，以供参考。

一、 概述

目前，对死亡有两种定义，一种是传统的心脏死亡（cardiac death），它以心脏停止跳动作为死亡的标志；另一种则是脑死亡（brain death），它以大脑功能不可逆丧失为诊断依据，死者无自主呼吸，但可用呼吸机及药物维持呼吸循环功能。通常所指的死亡就是心脏死亡。根据美国的统计资料，心脏死亡的病因主要是心脏病、恶性肿瘤、脑血管病等，而成人脑死亡的主要病因则是脑外伤（traumatic brain injury）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）。

脑死亡概念于1959年由Mollaret P和Goulon M首次提出，随后不断被修正，到目前为止有三种不同的定义：全脑死亡(total brain death)、脑干死亡(brainstem death)及大脑皮层弥漫性死亡(diffuse cortical death)。这三种定义主要差别在于脑干和（或）大脑皮层功能是否丧失。

目前，在联合国189个成员国中，约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡标准（adult brain death criteria），其中70个有脑死亡指南或实施法规（Brain death guidelines or codes of practice），但是各国的脑死亡诊断标准并不完全一致，主要表现在：

1、确诊所需医生人数：31个（44％）国家规定确诊只需一名医生即可，24个（34％）国家需要2名医生，11个（16％）国家要求2名以上医生参与，还有4个（6％）国家对医生人数未作规定；

2、呼吸暂停试验：约40个（59％）国家的诊断标准规定，呼吸暂停试验必须达到一定PCO2目标值，有20个（29％）国家强调预氧合100％氧气10分钟后再关闭呼吸机；

3、再次确认试验：确认试验有助于缩短观察时间，故28个国家（40％）认为必不可少，但约45个国家（60％）认为不需要；

4、再次确认观察时间：各国间差异很大，一般是6或12小时，少数要求24小时，还有一部分未作规定。

尽管各国间的标准差异很大，但有一点是共同的——强调脑干反射消失的严格定义，而且必须排除一切可能与脑死亡混淆的状态（例如：中毒、低体温、代谢性疾病等）。

我国脑死亡诊断标准是建立在全脑死亡概念上的判断标准，即脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。这一标准充分考虑了各种可能出现的情况，确保诊断误差为零，既体现出对生命的尊重，又在操作上具有可行性。

最近广州医学院第一附属医院急诊科参照哈佛标准及我国脑死亡标准（草案），尝试对18例脑死亡病人进行脑死亡临床诊断。所有诊断均由两位在急诊临床第一线工作10年以上、主治职称以上医师判定，并经急诊科主任医师审核。结果显示，临床诊断为脑死亡的18例病人 ,在1～4.5天内全部达到心脏死亡标准。这说明诊断标准的可行性及准确性，也说明了脑死亡作为死亡标准的可靠性。

二、《脑死亡法》的特异性自然人群涵盖面

脑死亡之所以引起广泛关注是因为：⑴脑死亡是现代医学科学发展的产物，是对个体死亡本质的全新认识，具有心脏死亡不可比拟的权威性；⑵脑死亡不仅仅是一个医学问题，更重要的是它还涉及伦理学和法学方面的内容，影响范围广；⑶脑死亡是对中国传统观念的挑战，一经确立，是对传统死亡观念及判定标准的否定；⑷我国医学界尚未就脑死亡概念和标准达成系统、准确的共识。现有零星的，有时甚至是不负责任的言论正在引起公众对脑死亡问题不必要的误解和恐惧。基于以上几点，可以肯定，针对脑死亡立法问题的讨论还将继续下去。在此笔者认为有必要阐明几个问题：

（一） 并非每个人都有必要接受脑死亡诊断
1、自愿器官捐献者是实施脑死亡诊断的特定对象。医生不会平白无故的对每一位濒临死亡的患者都实施脑死亡诊断，而主要是对器官捐赠者进行。因为对于器官捐赠者而言，实施脑死亡诊断可以缩短器官缺血时间，确保供者器官的质量，从而提高移植的存活率。

脑死亡诊断以“生命自主权”为前提。只有在患者生前明确表示过“愿意接受脑死亡”并“自愿捐献器官”的前提下，医生才能对其进行脑死亡诊断。如果不能确定患者生前是否接受脑死亡概念，那么即使患者出现非常明显的脑死亡指针，也不宜对其实施脑死亡诊断，除非家属和法定监护人强烈要求或知情同意。

那么应该如何确定昏迷患者曾表示接受脑死亡？在英、美等一些发达国家，捐赠器官的志愿者大多接受脑死亡概念，并且随身携带有器官捐赠卡（常与驾驶证放在一起）。当他（她）们发生意外后，医生就会以他（她）们的器官捐赠卡为依据，必要时进行脑死亡诊断。我国可借鉴这一做法，让接受脑死亡标准的人填写意愿卡，然后存档，统一管理。当自愿者发生意外后，即可根据其意愿，对其实施脑死亡诊断。中华医学会器官移植学分会已建立中国器官捐献自愿者网络登记处<www.cstx.org>。

2、原发性脑死亡发生的几率很小。脑死亡的主要诱发因素是颅脑外伤和颅内病变。颅脑外伤在正常人群发生率约为95/100,000，多因车祸、施工意外等事故引起。当事故发生时，有一部分伤员当场死亡，另一部分在送往医院的途中死亡，还有一部分被送达医院并进行抢救。进行抢救的这部分伤员又有三种不同的转归：（1）治疗后脱险；（2）治疗无效，脑功能丧失、自主呼吸及心跳相继停止，即传统的心脏死亡；（3）治疗无效，脑功能几乎完全丧失，但在呼吸机和药物辅助下呼吸、心跳仍可维持。只有这最后一种情况，才有可能涉及到脑死亡的判定问题，可见这个比例就相当低了。美国每年的死亡总人数约为2,400,000，死亡率为0.9％，而脑死亡者只有19,200例，发生率约为0.72×10-4。

(二)并非所有医院、医生都有权实施脑死亡诊断和宣判

由于脑死亡诊断对医生技术水平及医院的设备条件均有严格的要求，故实施脑死亡诊断的医生需获得授权，而且医院应具有一定的硬件条件。

在授权医院中，能够有权进行脑死亡诊断的医生也要经过严格考核，一方面要有较高的专业水准和丰富的临床经验，另一方面必须具有很强的责任心和良好的医德声誉。普通医生并没有下脑死亡诊断的资格和权力。例如在英国，如果很有把握发现某一个器官捐献持卡人发生脑死亡，须请至少两名由英国皇家医学会授权、持有脑死亡诊断执照的医生来对其进行最后的脑死亡诊断。他们各自独立进行检查，做出独立的书面结论。经过一段时间观察后，需重复检查一次，如果两者结论无差异则可做出最后诊断。但如到场的医生不足两人，则诊断不能进行。美国和德国也是要求两名医生同时诊断，中国香港、韩国和日本均只要求一名医生。在我国为避免人为误差，减少家属的顾虑，推荐应由两名授权医生分别独立诊断。

三、颁布《脑死亡法》的目的
目前，我国尚未对脑死亡立法，而且也没有颁布正式的诊断标准，但已有三家医院（上海长征医院、南京鼓楼医院和重庆新桥医院）将脑死亡者的器官用于移植。这些独立行为严格地说并不违法，因为我国并无法律禁止这一行为。但这样做也没有得到任何法律保护，也不符合目前的医疗常规，可见法律的规范化已经滞后于医学科学的发展。所以我国很有必要尽快颁布《脑死亡法》，一方面对脑死亡进行明确的界定，制定统一诊断标准；另一方面使这种医疗行为和常规受到法律的保障。

《脑死亡法》注重的是诊断标准的合理性，操作过程的规范性，是对医生及医疗机构的约束。如果医务人员不依法办事，那就要受到相应的处罚。而对于濒死者来说，《脑死亡法》没有任何的强制性，而且还会保护其合法权益。这一点长期以来被医学界和法学界所忽略。

《脑死亡法》提供严格的判断标准和规范，并对诊断医生予以授权，从而最大限度地保障了长期昏迷的、非脑死亡患者的生存权，避免误诊。

四、颁布《脑死亡法》的实际意义

很多文献在讨论《脑死亡法》的意义时均认为，颁布《脑死亡法》主要是解决目前我国“器官移植供体不足”和“避免医疗资源浪费”的问题。但实际情况并非如此，因为：

1.如前文所述，真正符合原发性脑死亡标准的人很少，而这部分人中包括愿意捐赠器官的人就更少了。计算原发性脑死亡者中器官捐赠自愿者人数可用公式：

年实际捐赠人数＝全国某年人口总数×原发性脑死亡发生率×自愿捐赠者在原发性脑死亡人口中的比例×K常数（K常数为捐赠概率，表示一名自愿捐赠者发生脑死亡后能够成功捐出器官的概率。因为自愿捐赠者只有在具有诊断脑死亡资格的医院中死亡，才有可能接受脑死亡诊断，并且其自身条件符合器官捐赠要求，而且正好又有适合的受体时方可捐出器官。K的取值范围：0<K<1）

但目前我国缺乏“原发性脑死亡发生率”、“自愿者在原发性脑死亡人口中的比例”以及“捐赠概率K”这三项关键的统计数据，因而无法准确计算实施脑死亡后可能获得的供体数量。但可以尝试利用其他数据间接估算：
假设自愿捐赠者100％能成功捐出器官(即K＝1)，目前全国总人口数约13亿，美国脑死亡发生率为0.72×10-4，则可以计算，当捐献率为100％时，有93,600个供体，这是纯数学上的供体最大值，实际上根本达不到。 英、美等发达国家实行脑死亡标准二十几年，仍然没有彻底解决供体器官短缺的问题；在日本，脑死亡立法7年才有约20人捐献器官。西班牙在器官捐赠方面领先于欧美其他国家，但也被供体短缺所困扰。所以我国想依靠脑死亡来解决器官供体不足的问题至少在目前来说是“天方夜谭”。

虽然目前脑死亡供体（即有心跳尸体）器官捐赠不能完全解决器官短缺的问题，但其前景还是很乐观的。1999年西班牙每百万人中无心跳尸体器官捐赠数为33.5人，如果我国可以达到这个水平，那么就可获得供体43,550例,这就可以很大程度上缓解我国器官供体不足的问题。要想达到这个目标，需要付出很大的人力、物力。根据中国目前的国情，我们希望每百万人中至少有一名正式注册的自愿器官捐赠者，如果捐赠人数能每年增长42％，那么十年后，我国有望达到目前西班牙的水平。

2.实际捐赠人数受到多个因素的影响，而这些因素的变化趋势与医学进步及大众对脑死亡认识的加深有关。⑴医疗保健体系的完善，急诊医学的发展，可以很大程度上降低脑血管意外、脑外伤等脑死亡危险因子的发生率；⑵神经科诊疗及护理水平的提高，将会使更多深昏迷患者复苏，从而避免其发展成脑死亡；⑶医院硬件条件的改善，医生对脑死亡判定标准的准确把握，都将使脑死亡诊断更加准确，从而最大限度的将误诊降至“零”；⑷移植免疫学的进步，有可能使供受体之间对HLA配型、混合淋巴细胞培养（MLC）等的要求降低，也就是说供受体之间的免疫学差异有可能被最大限度的忽略，那么器官移植等待名单上适于接受器官的患者将会显著增多。其中⑴⑵⑶项的变化将会使最终获得确诊的脑死亡者数目减少，从而间接使实际捐赠人数下降，而第⑷项的变化将会使捐赠成功的概率K增高，从而引起实际捐赠人数的上升。此外随着大众对脑死亡、器官捐赠认识的加深，自愿捐赠者的比例将会升高，那么实际捐赠人数也会相应增多。

3.我国医疗资源不足是由于整体经济实力较弱，医疗资源分配不均等造成的，而医疗资源利用不合理主要与医疗卫生体制有关。与其把注意力放在通过脑死亡诊断来节约医疗费用，倒不如通过成本核算、提高效率、避免浪费来节约医疗资源。所以就节约医疗资源而言，推进医疗卫生体制改革远比推行脑死亡更具有迫切性。
当然，《脑死亡法》颁布后，随着公众对脑死亡及器官捐赠的认可，的确会起到节约部分医疗资源、增加器官供应来源的作用，但这应该是《脑死亡法》所带来的正面效应，而不是立法的目的和动机，必须明确两者间的因果关系。

4.实际上颁布《脑死亡法》的真正意义在于：

⑴脑死亡是现代医学科学发展的必然产物，体现了人类对于死亡本质认识上的进步。在科技落后的年代，人类对自身知之甚少，只能凭经验对死亡作出判断——心脏停跳。而且由于医学的落后，当时人类的确没有办法使心脏停跳的个体“死而复生”。但随着医学，特别是急诊医学和器官移植的发展，越来越多心脏病患者通过心肺复苏（CPR）或心脏移植，甚至心肺联合移植获得了新生。因此，心脏失去了作为死亡诊断的靶器官的权威性，而脑目前仍处于一个不可替代的地位，由于其不可替换性，理所当然地成为新的死亡诊断的靶器官。2003我院已正式启动以脑死亡为判断死亡的试行议案，以期总结经验，逐步推向全国，为我国脑死亡立法做好前期准备工作。

⑵个体死亡的准确时间可能涉及到遗嘱的履行、保险的索赔、抚恤金的发放、医疗纠纷以及某些刑事诉讼案的公平裁决等，因此在特殊情况下对某些个体必须明确界定死亡标准时间。这既是对生命的尊重，也为处理相关法律纠纷提供了依据。原则上说对我国医疗卫生体制改革具有推进作用。

⑶规范现代诊疗常规，维持正常医疗秩序。在医疗活动过程中，医务人员对待已死者和濒临死亡者所采取的医疗措施，其目的、意义是不同的。对于已死者，医务人员采取的只是一种仪式性的、安慰性的消极措施，目的是使患者家属在心理上得到安慰；而对于濒临死亡者所采取的一切积极措施，其目的是挽救患者生命。在不同的死亡标准下，医务人员将会遵循不同的医疗原则。实施脑死亡标准也正是要对于现有的医疗常规进行改革，使其更科学，更有效。

⑷我国器官移植事业经过40年的发展取得了巨大的进步，许多领域已接近或达到国际水平，而且使数十万的患者获得新生。但遗憾的是，我们的工作并没有得到国际同仁的认可，包括学术论文不能发表、学术交流会上受到冷落甚至遭到攻击。原因很简单，因为我们没有包括《脑死亡法》在内的四个法律法规文件（其余三份：《器官移植法》、《器官移植捐赠法》、《亲属活体器官移植伦理学指南》），而这些是国际公认的开展器官移植工作的法律依据。所以我们希望通过推动脑死亡立法来进一步促进我国器官移植事业的发展，以实现“正规化、合法化、公开化、国际化”的发展目标。

⑸脑死亡立法，并逐步建立脑死亡—器官捐献爱心奉献渠道和系统，一方面，可为一部分器官捐献志愿者提供表达和实现意愿的机会；另一方面，将这种爱心与奉献以法律的形式予以保护，可以防止志愿者的意愿遭到扼杀。近年来，武汉、长沙等地均出现。例如，有些终末期癌症患者（武汉周晓）和脑死亡者（长沙吴彦）家属强烈表示愿意捐献器官而无处受理，此外某些被判死刑者在生前也曾强烈要求以捐献器官来回报社会，亦无处受理。《脑死亡法》颁布、脑死亡—器官捐献爱心奉献系统建立后，这种情况将会得到改善。
⑹实现零的突破。颁布《脑死亡法》不存在时机是否成熟的问题，因为一方面，脑死亡只与医务人员及很少一部分患者有关；另一方面，颁布《脑死亡法》并不是要强迫每个人都必须接受脑死亡，它可以与心脏死亡标准并存。从科技发展的角度来看，脑死亡完全代替心脏死亡只是个时间问题，中国医学界也已经正式公开的讨论自己的脑死亡标准。既然如此，那就应该早日立法，给脑死亡以法律上的定位。

四、小结
脑死亡概念的提出标志着人类对死亡的认识达到一个全新的层次，它彻底否定了传统的心肺死亡判断标准，确立脑作为死亡界定靶器官的权威地位。我国针对脑死亡立法是为了顺应科学发展的潮流，树立正确的死亡观，以便建立脑死亡－器官捐献爱心奉献系统。但颁布《脑死亡法》并不是意味着立刻彻底否定传统的死亡标准，两种标准将会并存，由个体自由选择，充分体现生命自主原则。

2000年美国总人口中前十位死因比例图

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武汉同济医院判定 我国首例脑死亡患者

正在制定中的中国脑死亡判定标准已经进行了第一次完整、严格的临床应用：一位患脑出血的毛先生，成为首位被武汉同济医院宣布为脑死亡的患者。

2003年4月10日，作出这一诊断的同济医院正式向外界披露这一消息。

一直以来，判定一个人死亡的标准都是心脏死亡。当人的心脏和呼吸都停止了，血压没有了，才能认定他彻底离开人世而脑死亡，根据我国卫生部脑死亡标准起草小组制定的《脑死亡判定标准》，脑死亡有三项重要指标：深度昏迷；脑干反射消失；自主呼吸停止。

2月22日，武汉市61岁的毛先生在跟家人一起看影碟时，突然头昏冒冷汗，不久昏迷。在当地医院抢救后，次日早晨，家人将其转入同济医院，被诊断为脑干大出血。由于毛有严重的高血压和糖尿病，血管弹性变差，脑部出现血肿。虽经全力抢救，病情继续恶化。

第二天下午5时，毛呼吸心跳突然停止，进入深度昏迷。仪器显示，他的脑电波已消失，脑部血流停止。用了呼吸机和相关药物后，心跳虽恢复到130到140之间，但瞳孔一直是放大的。神经内科卜碧涛医生介绍，从临床上看，患者已进入脑死亡，不再有生还可能。但由于脑死亡标准尚未进入临床实施阶段，抢救工作仍要继续。

参与抢救的医生之一，脑死亡协作组负责人陈忠华教授，多年来一直致力于推动脑死亡立法。他解释：人在脑死亡后，心脏仍可以依靠机器和药物维持。但如果患者大脑全部功能不可逆并永久性丧失，也就是脑部神经死亡后，就不可再生。所以，脑死亡就意味着人的真正死亡，脑死亡比心脏死亡更科学。

但是，实施脑死亡诊断标准必须得到患者家属的同意。让人感动的是，毛先生的亲属听完医生解释后，含泪说：“虽然我不懂科学，但我相信科学……我同意实施脑死亡诊断标准。”

陈教授感慨地说，毛先生是我国被实施脑死亡诊断标准的第一人，他及其家人为科学事业作出了可敬的奉献。

2月25日下午4时21分，陈忠华教授、神经内科张苏明教授以及心脏、麻醉等科室的数十位专家，再次来到毛先生病床前，为其实施第二次脑死亡诊断。

细心，再细心。医生们在紧张的气氛中进行着一项项测试：脑血流，图像呈现震荡型，无血流信号；脑电波，图像平直，无脑波；无肢体刺激收缩，无膝跳反射，强光照射瞳孔无缩小，14厘米的吸痰管插入支气管无咳嗽反应……种种测试显示，毛先生的脑干功能已完全丧失。

5时30分，专家们在对各种测试结果进行仔细研究后，纷纷在死亡诊断书上慎重签名。

当晚9时35分，在毛先生亲属的目光下，医生们再次为毛先生做了诊断测试，其结果和5小时前一致。怀着悲痛的心情，患者三十多位亲属在同意书上签字：“同意拔管、同意录像”。

2月25日23时05分，亲属们看着医生停止了毛先生的呼吸帮助设备。21分钟后，毛先生心跳完全停止。
“其实我知道，他早就走了”，当时，毛先生的儿子强忍着眼泪说道。

脑死亡作为一种更科学的诊断标准，目前已经被包括中国在内的80个国家所承认，已有14个国家为此立法。1986年以来，我国的医学专家就在为脑死亡诊断标准以及立法多方呼吁。中国卫生部的脑死亡诊断标准已六易其稿，但仍然没有进入立法程序。那么，实施脑死亡究竟有何意义，实施脑死亡的障碍又在哪里？
有关医学专家认为，确认脑死亡观念和实施脑死亡法，可以适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的卫生资源消耗。

一个已经脑死亡的患者，在凭借机器和药物的情况下，发展到心死亡，平均约有7天时间。其间，医务人员不得不进行大量无效的“抢救”工作，而一个脑死亡者，每天要花数千元钱以维持呼吸心跳。对死者来说，这种做法既不科学，也无价值。“脑死亡立法不仅仅是为了节约资源，放弃明知无效的抢救，也是为了让人死得有尊严些。实施脑死亡标准，为脑死亡立法，是尊重科学，移风易俗的表现”。专家们如是说。

另外，从器官移植的角度来说，人体脑死亡之后，其他器官可以捐献出来拯救别的生命。因为脑死亡后的病人有一段时间脏器血液循环还未停止，此时实施器官移植手术易成功。在英国，一个人捐献的器官和组织可以帮助30－40个需要进行不同类型移植的病人。

不过，对于脑死亡诊断标准的实施，在法律界还存在很大争议。

其一，脑死亡标准诊断一般人并不知道，也无法掌握，惟有医生才能判定。这样造成的结果就是，一个人是否死了，医生说了算，过去谁都可以掌握的“摸心跳，测呼吸”的方法不再管用。这样，赋予医生的权力是否太大？若医生并不具备相应的技术和道德水平，是否会造成“草菅人命”？

另外，如果患者家属跟患者之间有深刻矛盾，和医生勾结起来，是否会造成“谋杀”事件？

陈忠华向媒体表示，中国的脑死亡判定标准，将是世界上最严格的。就以此次临床判定脑死亡为例，就动用了来自神经内科、神经外科、麻醉科的8位专家，每次的检测项目多达十多个。

对此，陈忠华教授认为，任何法律都会有人试图钻空子。同时，并非每位医生都具有脑死亡诊断资格，只有经过专业训练，有相当的道德水准及足够医疗经验，并获得认证的脑神经专家，才有这样的资格。这样，可在最大程度上避免这些过激事件发生。

原载2003年4月12日 青岛晚报

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论脑死亡立法的生物医学基础、社会学意义及推动程序

本文希望在脑死亡立法的相关问题上达到如下新的认识：
1. 脑死亡立法及实施脑死亡诊断标准虽由器官移植界提出和倡导，但实际受益的将是患者本人、亲属和全社会。 其意义远远大于器官移植发展的需要。
2. 在脑死亡立法的其它更为重要的社会意义尚未充分讨论和认识之前，建议将脑死亡立法的呼吁与器官移植的发展需要分开来讨论，以免产生动机上的误解和伦理学上的批评。
3. 脑死亡后毫无意义的“抢救”措施和其它一切安慰性、仪式性医疗活动不但是一种愚昧的医疗行为，而且正在给国民经济及医药资源造成巨大的浪费，应立即停止。改革势在必行。
4. 对于死亡的判断历来没有法律规定，心脏死亡只是一种医学实践和社会认可。脑死亡立法只有“立”的问题，没有“破”的问题，死亡立法本身就是一个社会进步。
5. 脑死亡立法的推动过程应采取先自下而上，后自上而下的方针，前者是指从医学实践着手，其中包括医学教育、临床实践和科普宣传；后者是指国家机构管理阶层的认可、支持和参与，两者缺一不可。
6. 脑死亡法属于科技含量较高、人权及伦理学问题混杂的法律。欲立其法必需具备坚实的医学基础、社会基础和法制环境。否则，即使有了法，也会造成执法上的混乱。
7. 脑死亡法涉及到每个公民的生-死界定的问题，其实施应以“确保具有一线希望的患者不致于误失抢救时机为前提”，立法、实施、执法必须遵守科学、严谨、慎重而神圣原则 。

随着现代医学科学的发展，以脑干死亡作为临床死亡诊断的标准已为大多数发达国家和地区所接受，并以法律、法规、规章、条例等不同形式加以界定，以保障现代医疗实践的顺利进行。除台湾、香港外，到目前为止我国尚无一份正式的关于脑死亡的法律、法规、规章、条例。因此，医疗实践仍以传统的、过时的心跳停止作为死亡的标志。这种落后的医疗常规严重阻碍了我国人文学、社会学、法律学、卫生经济学、器官移植学等全方位的发展。脑死亡后毫无意义的继续抢救正在给有限的人力及医药资源造成巨大的浪费，改革势在必行。本文就脑死亡立法的生物医学基础、社会意义及立法推动程序三个方面进行探讨，并提出若干个人研究观点及实施建议，仅供参考。

一. 生意味着死

死亡是生命个体不可避免的结局(the inevitable)。人类对死亡充满神秘、想象并赋予各式各样的宗教、迷信色彩。对“人为什么死”这类哲学问题，只有猜测(conjecture)， 从来没有满意的答案；对“人如何死” 这类医学问题，只有观察，好在认识越来越进步。尽管医学在不断进步，但人类对死亡这一基本事实则无可奈何。医学不能起死回生，“起死回生”通常是在死亡判断上存在错误，而不是医学本身创造了奇迹。死亡在发生上分为：（1）自然死亡；（2）疾病死亡；（3）创伤死亡（事故、灾难、自杀、他杀，包括战争、死刑、斗殴、迫害）；（4）其他死亡（惊吓、恐吓等）。

二．人体死亡的多重属性和在判定上的复杂性决定了脑死亡立法的困难性

人体死亡具有如下多重属性 ， ：
1． 生物学死亡 (biological death)：生物学死亡包括有机体细胞死亡和整体死亡两个基本概念。从达尔文的进化论角度分析，死亡是改进生命的天然手段之一：死亡提供了一个变化阶段，在这个阶段上，天然选择得以进行新一轮“进化实验”。事实上很多有机体在死亡之前已有过生殖，其遗传物质（基因）传给了下一代，作为延续生命过程中基因载体的任务已经完成。生物学死亡是生命的消失（absence of life）。因此，在讨论什么是死亡之前，首先要讨论什么是生命。低等生物生命要素为：呼吸—代谢—繁殖，三者不一定同时存在。病毒为一种含DNA 或RNA的蛋白质颗粒，不太符合以上标准；细菌和真菌在不利条件下可失去以上生命特征，成静息状态（dormancy），这都不等于死亡，可见传统的生命概念在此都不太适用。然而，按照“呼吸—代谢—繁殖”三大要素标准，非人类动物的自然死亡在判定上不会有很大分歧。
2． 生物医学死亡 (biomedical death)：由衰老、 疾病、 创伤等引起的人体细胞、组织、器官、人体的死亡。现代人类文明对人类生命的价值和生命的水平（质量）两方面的要求都越来越高，因而需要对人体死亡瞬间提出一项医学、伦理、法律、社会都能接收的、主观加客观的判断标准。
3． 临床医学死亡 (clinical death)：实践性、诊断性死亡。其判断有利于明确是否停止治疗。
4． 社会学死亡 (sociological death)：赋予人体社会学属性的相关功能的永久性丧失，如大脑皮质弥漫性死亡。
5． 法定死亡 (legal death)：国家为保证正常医疗和社会秩序，以立法形式界定的自然人死亡标准，亦称为“自然人死亡的国家标准”，如脑死亡。
6． 宣告死亡 (推断死亡presumed death)：自然人失踪若干年（中国：2-4年 ）可依照法律宣告死亡。
此外，人体死亡还有：（1）亲属认同性 (relative acceptability) ；（2）无自我确认性 (no self-recognition)， 既当事人无法参与决断两大特点。
人体死亡的上述多重属性和在判定上的复杂性决定了脑死亡立法和实施的困难。人们通常所說的“脑死亡”严格地說是一种建立在现代生物医学和社会学基础之上、保障于法律或法规之下的临床死亡判断。脑死亡法与人体器官捐献法、人体器官移植法、安乐死法、人体细胞克隆法一样属于一类科技含量极高、人权及伦理学问题混杂的法律。脑死亡的精确判断，依赖于现代科学理念和专业技能，因其涉及到每个公民的生-死界定问题，脑死亡立法-实施-执法必须遵循“严谨-慎重-神圣”的原则 (the sacrosanct principle)。作为中国现代执业医师对脑死亡应有明确的科学概念，即便不能放弃医疗，也不至于不知道病人在什么时候已经死亡。

三．死亡过程与判断的“点--线二重性”问题

死亡是个体生命的终点 (the end of life)，死亡同时也是一个线性过程 (linear processes )。前者是社会学问题，后者是生物医学问题。死亡的这种“点-线二重性”决定了点在线上定位的飘移性。在人体死亡确认问题上，其定位的飘移受到科学、文化、传统、宗教、法规的影响。如：目前几乎所有发达国家和地区均已采用脑死亡标准，而中国仍然采用心死亡标准。因心死亡在发生时间上晚得多，而且可以人为地延长，由此带来众多的、急待解决的医疗、社会问题。

四．死亡的生物学过程

死亡通常发生在以下不同层面上：（1）细胞死亡；（2）组织死亡；（3）器官死亡；（4）人体死亡。
人体由多达400兆分化各异的细胞所构成 。活着人的体内总有细胞、组织、甚至个别的器官或系统的“死亡”。细胞死亡是人体死亡的基础。细胞死亡又可分为：（1）生理性细胞死亡：如生理情况下的细胞凋亡 (apoptosis，又称为程序化细胞死亡：programmed cell death)、 红细胞衰亡、上皮细胞脱落等；（2）病理性细胞死亡：由缺氧、感染、物理、化学损伤所致的细胞死亡。其亚细胞过程为呼吸链中断、代谢停止、能量物质（ATP）停止生产、代谢物堆积、细胞水肿、变性、死亡。弥漫性细胞死亡是构成组织、器官坏死的基础。从细胞水平而言，死亡则是一个过程。不同的细胞、组织、器官，依其对致命性伤害的耐受程度不同、再生修复能力不同，死亡的先后也不同。以缺氧(hypoxia)为例，人体进入死亡状态时，从脑细胞死亡开始到心肌、皮肤、眼角膜、骨组织等全身细胞组织逐渐地、完全地死亡则需要数小时，甚至数天。而现代医学有能力将以上时间间隔拉得更长。借助于器官保存液，现可将各种离体器官安全保存数小时甚至数天：小肠：2小时；肺：6小时；心6小时；肝24小时；胰腺24小时；肾48小时。

五．死亡临界点

在死亡过程的流逝中会触及到一个不可逆的临界点，在这个临界点上，生命作为一个完整体系已经解体，而且永远不能再恢复成一个有机的整体。死亡临界点之后残余的部分细胞、组织、器官的不完整生物活性不再表明生命个体的继续存在。死亡临界点的确立代表死亡在时间上和细胞种类上的精确判断。（图1）

六．死亡在细胞种类，解剖部位，发生时间上的“非同步性”

死亡在细胞种类、解剖部位及发生时间上的“非同步性”，使得脑死亡后的人体其它器官组织捐献成为一种值得开发的宝贵医疗资源。在英国，一个人捐献的器官和组织不但能够帮助30-40个需要进行不同类型移植的病人，同时还可从放弃徒劳的抢救中节省巨大开资。抢救一个不能救活的病例要比抢救一个能救活的病人多花2-4倍的资金。目前，以英、美为代表的发达国家基本上都完善了这种“开源-截流”机制：这就是“脑死亡à放弃抢救à器官捐献à器官移植à拯救一批生命”。在英国、美国，脑死亡一经确立，无论器官捐献与否都会停止抢救，已成为医疗常规。

七．物质的无限可分性并不代表生命有机体的无限可分性

现代物理学不断发现组成物质的基本粒子，因而提出物质无限可分性的假设。就生物学而言，生命个体作为一个完整的有机体系，其可分性是有限的。如失去肢体或一个肾还可以活下去，失去两侧肾生命就有危险。死亡临界点的到达表明生命有机体的可分性达到了极限。

八．脑死亡——人体死亡的标志

古有斩首之极刑，可见人类对头为生命之首极的认同由来已久。位于颅内（枕骨大孔以上）的脑组织构成人体高级中枢神经系统，主管人的思维，感官，呼吸等重要心理、生理功能。脑死亡从解剖学上包括：
1． 大脑皮质弥漫性死亡 (diffuse cortical death)：大脑皮质主管人的思维、意识活动等心理功能。如果将思维、意识、情感、知觉、反应的存在视为个体生命存在的根本特征，并得到社会各界普遍认同，则有关脑死亡的争议便能迎刃而解了。人的个体死亡定义在脑死亡的基础上，远比心死亡更符合医学科学和社会科学。因为人不仅具有生物学属性，还有社会学属性；不仅具有复杂的生理功能，还具有高度进化得来的思维意识和情感感应；而后者是包括大脑皮层在内的高级神经中枢的产物。大脑皮质一经死亡，上述功能就不复存在。此时至少可做出社会学死亡的诊断。
2． 脑干死亡 (brainstem death)：12对脑神经经由脑干发出，主管人的感官，呼吸等重要生理功能。现代医学还认为：代表人体生命的首要生理特征为呼吸功能，而主宰呼吸功能的中枢神经区域位于脑干。因此，推荐将脑干死亡作为到达死亡临界点的标准，同时也作为判定人类脑死亡和人类死亡的标准。脑干死亡之后，依靠现代医疗手段所能维持的、包括残余心跳在内的部分生物特征不再表明生命的继续存在。这就是现代医学的“4-3-2 定律：脑干死亡=脑死亡=死亡”。
必须指出：弥漫性脑损伤发生时，以缺氧为例，大脑皮质死亡一般来说要先于脑干死亡。也就是说采用脑干死亡作为个体死亡 (human individual death) 的判定标准更具保守性、安全性、可靠性。因为脑细胞对缺氧耐受时间分别为：大脑皮质：4~6分钟；中脑：5~10分钟；小脑：10~15分钟；延髓/脑干：20~30分钟。以上资料不难看出，脑干死亡更容易被公众接受。
3． 全脑死亡 (total brain death)。弥漫性大脑皮质死亡 + 脑干死亡 = 全脑死亡。全脑死亡一旦发生应即时宣告个体死亡。

九．脑死亡的不可逆性

医疗实践中常常遇到各种由于不可治愈的脑结构损害，如脑外伤、失血性休克、窒息、颅内肿瘤等。脑死亡系指全脑功能不可逆永久丧失而言。在形态学上 现为脑肿胀、脑疝及功能停止后按经过时间不同所发生的脑组织自溶。因人体主宰中枢神经系统的脑神经细胞为一类高度分化的终末细胞（或称固定型细胞permanent cells），死亡后不可能恢复和再生（至少不能完全再生），当脑细胞死亡数量达到或超过一定极限时，其思维意识、感觉、自主性活动及主宰生命中枢的功能将永久性丧失。正是因为脑细胞的这种解剖学、生理学、病理学特性构成了将脑死亡作为诊断人类死亡的科学基础。

十．人类脑死亡的科学定义及说明

定义：人类脑死亡是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能为参照系的人类死亡判断。
说明：脑干功能完全丧失以全身脑干反射完全消失为特征，须由一组严格设置的医学试验、检查所构成的诊断标准加以确定。

十一. 关于植物状态 , , 与“植物人”

植物状态(vegetative state)又称“去皮层综合征”。主要是由于颅脑损伤和脑血管疾病所致的中枢神经系统包括脑干网状结构损伤，部分病人可由脑缺血和缺氧损害引起，如中毒，心脏骤停、溺水、炎症、肿瘤等。植物状态的判定标准为:
1． 对自身及外界的意识丧失，但可有反射或自发性睁眼；
2． 患者与测试者已无法建立正常的交流，已丧失符合含义的、连贯性的听与书写能力，对刺激缺乏视觉反应，对文字符号丧失情感反应；
3． 已无法表达出可供理解的完整句子，或仅为含糊不清的只言片语；
4． 明显的外部刺激可导致反复无常的嘻笑、皱眉甚至哭泣；
5． 出现嗜睡与苏醒的反复交替；
6． 仍有不同程度的脑干与脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、眼头运动反射、捏握及腱反射；
7． 缺乏自主性运动与行为，缺乏主动的学习与模仿能力，但对有害的刺激具有避让及改变姿势的发射能力；
8． 血压稳定并具有良好的心肺功能，但大小便失禁。
植物状态根据持续时间分为：（1）持续植物状态 (persistent vegetative state)和（2）永久植物状态(permanent vegetative state)；其诊断尚无统一标准。英、美主张从发病起到意识障碍持续1个月以上；日本主张3个月以上；欧洲主张1年以上。我国1996年南京会义确定：昏迷1个月者只能称为植物状态，3个月以上者才能称之为持续植物状态。持续性植物状态病人经过1年以上，意识恢复率很低(1%～6%)，处于重残状态，因此有人将1年以上的病人称为永久性植物状态 。
非严格定义下的“植物人”容易与“脑死亡”相混淆，应尽量避免。人们通常所说的 “植物人”，其中很大一部分可能已经脑死亡。脑死亡不是或不再是“植物人”。必须强调（1）植物状态 1 脑死亡；（2）永久性植物状态 ? 脑死亡。
在中国，很多现代化医院能用人工的方法，借助先进的医疗设备和技术长期维持患者的呼吸和心跳、并从体内排除废物。但这既不等于患者还“活着”，也不等于死者还可以“恢复”。因此，对所谓“植物人”，需要尽快地、认真地、仔细地进行脑干或脑干以上中枢神经系统的系统性检查，以确定是否符合脑死亡判定标准。无论是脑干死亡还是大脑皮质弥漫性坏死所致的永久植物状态都应建议停止一切以复苏目的的医疗活动。

十二. 脑死亡诊断确立后的医疗活动——愚昧医疗行为的典范

脑死亡后毫无意义的“抢救”措施和其它一切安慰性、仪式性医疗活动(consolatory and ritual medication)不但是一种愚昧的医疗行为(benighted medical action)，而且正在给国民经济及医药资源造成巨大的浪费，应立即停止。据粗略估计，国家每年将为此支出约数百亿的医疗费用，同时，还严重影响医务人员进行其他更需要的抢救工作，干扰医院正常工作的进程。 另一项调查报告表明，ICU病人的费用是普通病房病人的4倍，而在ICU抢救无效死亡的病人的费用又是抢救成活病人的2倍。

十三. 临终自爱和自我保护

一个人既有尊严地活着的权利，同样也应当有尊严地死去的权利 。你是否愿意在脑死亡后保持遗体、遗容之尊严（VIP 公众形象等）不受愚昧医疗行为之侵害？你是否愿意在脑死亡后立即停止为亲人和社会增添无畏的麻烦和经济、精神负担？你可在遗嘱中声明：(1)愿意接受脑死亡诊断; (2)受权律师和亲属代表监督停止治疗的实施。

十四. 法定死亡时间精确判断的社会意义

法定死亡时间的精确判断其社会意义在于维护医疗、人生保险、社会福利、财产继承、刑事责任、家庭义务等方面合理性。

十五. 古今中外，关于人类死亡并没有明确的法律定义和相应的立法

古今中外中，关于人类死亡并没有明确的法律定义和相应的立法。在医疗实践中人类死亡一直沿用不可逆的心跳停止来诊断。这种医疗实践既不是法律，也不代表法律，而仅仅只是一种医疗常规和社会的认同。随着医学科学的发展，对过时的医疗常规应及时加以废除和改革；对关系到每个人生与死的界定标准，应及时参照现代科学观点予以立法界定，以保障选择性放弃治疗的合法性。否则势必造成医疗秩序的混乱和国民经济的损失、并且妨碍医学科学的发展和人类社会的进步。科学进步，人类发展，脑死亡立法势在必行。

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十六. 英国相关条例摘要

“目前，针对死亡已达成共识即永久的功能性脑干死亡组成脑死亡的新定义。此时进一步的人工支持对患者生命已没有任何意义，应该撤除。确认什么时候脑死亡已经发生是医疗实践的一个进步。根据脑死亡的判断使亲属避免从徒劳的希望中遭受进一步的感情创伤。”

十七. 脑死亡立法建议及实施步骤

1. 由中华医学会组织成立成立专家委员会并向卫生部、国务院、人大常委会提交方案。
2. 建立诊断执行医师培训基地。
3. 由专家委员会审定及授权专业诊断执行医师资格。
4. 各大医院应配备相当数额的合格专业诊断执行医师。

十八.脑死亡诊断的三个步骤

1. 符合必要的前提条件
l 患者靠呼吸机维持并没有任何反射
l 患者昏迷的原因明确，如由于不可治疗的，结构上的脑损害所致

2. 符合必要的排除诊断
潜在地可恢复的窒息性昏迷，如：
l 中枢神经系统的药物抑制
l 很近期循环停止；持续性休克和低血压
l 代谢和内分泌异常
l 原发性低体温
在进入第三个步骤之前，需要一定的时间来判断是否满足前提条件和排除诊断。

3. 脑死亡的诊断标准
（1） 自主呼吸完全停止（停止呼吸机后5分钟无任何自主呼吸反应）
l 呼吸停止(窒息)是将患者与呼吸机断开足够长的时间，使PaCO2在此时间内升高到很高的水平使得呼吸中枢内残存的神经元将被激活的情况下，仍没有呼吸运动出现。
l 在试验开始时，PaCO2应该在5.33—6.00Kpa(40—45mmHg)。而在试验中应达到6.66Kpa(50mmHg)。在适当的预氧化后将病人与通气罩分离开而弥散的氧气通过插管到气管中。仔细观察病人10分钟记录在与通气罩重新连接之前是否有呼吸运动出现。
（2） 脑干反射完全消失
（脑干试验：脑干功能的丧失需由全身脑干反射的消失来肯定）
1）无瞳孔对光反射；
2）无角膜反射；
3）无前庭-眼（vestibular—occular）反射；
4）在躯体的任何区域接受足量强度刺激后在脑神经分布范围内没有运动反射(对外界声、光、温、机械性刺激无反应。在脊髓完整时，可能引出没有高位中枢参与的、起源于脊髓的反射。单纯脊髓反射试验的存在，并不影响脑死亡诊断的确立)；
5）没有对气管刺激的窒息反射。
6）自主性肌肉活动完全停止（参考标准）
7）脑电图呈持续平坦波形（参考标准）
其它要点：以上状态存在并持续4小时以上，即构成脑死亡诊断。两次诊断间隔至少4小时。两位医生可以共同或分别进行两组试验。死亡时间以第2次确认性诊断为准。器官移植人员不得参与诊断。

十九. 实施脑干死亡判定标准的意义

如何准确而及时地判断脑干死亡并将其作为人类死亡的判定标准是现代医学进步向传统医学实践提出的一项挑战。选择脑干死亡作为人类死亡的判定标准是二十世纪后半叶医学科学进步的里程碑。 其具体意义在于：
1． 死亡的新概念标志着人类在认识生命的含义、自我存在价值、人身维权意识及个人形象尊严等概念上迈出了新的一步；
2．社会意义（见第十四条）；
3．国民经济，卫生经济；
4．提倡科学，移风易俗；
5．器官移植，受益最小的领域。以日本、台湾为例，有很多人即使愿意接受脑死亡诊断，也不愿意捐献器官。日本于1997通过脑死亡法以来，仅16人捐献器官，然而，从脑死亡后停止治疗所节省的开支则相当可观。

二十. 临终关怀 --- 需要仁爱的关键时刻，不能不给！

目前，美国及一些发达国家在脑死亡、生前立意愿不进行心肺复苏、被动安乐死等临终关怀问题已制定了相应的法律。荷兰和美国的个别洲已通过了安乐死法。我国自80年代开始建立临终关怀医院 (Hospice) 和探讨安乐死的可行性，但到目前为止几乎毫无进展。临终关怀应包括：（1）脑死亡；（2）通过书立“生前意愿” ，指定监护人或律师来表达病人同意或拒绝某种治疗的意愿以及对生、死、生存质量的要求。这种表达具有法律意义，使病人成为自我健康的唯一决策人，不至于成为他人利益所利用的工具。根据病情及病人的意愿, 医生不进行心肺复苏 (DO Not Resuscitate, DNR)。对无望治愈的临终病人，根据病人的意愿，逐渐停止或撤除一些支持生命的治疗措施；（3）被动安乐死 (Passive Euthanasia)：停止/撤除一切治疗，仅给病人提供减轻痛苦的治疗 (如提供止痛剂及镇静剂等) 和护理；（4）主动安乐死（Positive Euthanasia），即由医生直接或间接协助病人死亡。由此可见，将脑死亡纳入临终关怀主题下讨论更为适宜。

二十一.心死亡/脑死亡自由选择，双轨制过度

现阶段，应至少提倡和逐步实施心死亡/脑死亡双轨制作为过渡。两种方案由患者于生前自由选择。其亲属应书立“知情同意”。脑死亡后停止或撤除一切治疗措施并非易事。为避免不必要的医疗纠纷，至少在医疗卫生管理层面上应明确规定：“脑死亡诊断成立后停止或撤除一切治疗措施并不违反现代医疗常规。” 对自愿接受脑死亡诊断并同意捐献器官的个人应加以宣传报道。

二十二. 局部试行、 积累经验、推向全国

现提议将同济医院等一批国家重点教学医院作为我国首批以脑干死亡作为临床死亡判断标准的试行医院，以快积累经验，早日推向全国。试行期间：（1）对脑死亡之尸体可不进行传统的仪式性抢救；（2）对脑死亡之尸体暂不动员用于器官移植，以免产生动机上的误解和不必要的医疗纠纷。我国著名伦理学家邱仁宗指出：“……将‘脑死’定义的讨论与供给器官的效益问题联系起来是不道德的 。” 毫无疑问，在中国，从脑死亡的普遍认可到器官捐献蔚然成风需要一个漫长过程。各界不断努力方能达到此目的。

二十三.结论

到目前为止，还没有医学奇迹能够逆转脑死亡。

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五大认识误区阻碍脑死亡立法

目前社会上存在的五大认识误区，阻碍着中国“脑死亡”立法进程。

陈忠华是教育部长江学者特聘教授、武汉同济医院器官移植研究所所长，也是中国医院惟一的“脑死亡”研究机构———武汉同济医院“脑死亡”协作组的负责人。2003年4月10日，武汉同济医院宣布中国首例“脑死亡”以后，在社会上引起强烈反响，它标志中国开始接受“脑死亡”概念，也为“脑死亡”立法作了有力推动。

但他认为，目前社会上对“脑死亡”存在着五大认识误区：

　　(一)对患者宣布“脑死亡”是减轻其痛苦的观点是错误的，因为患者已经死亡，没有痛苦可言。“脑死亡”对于患者家属来说，减轻了他们等待和无望的痛苦。

　　(二)“脑死亡”与植物人混为一谈，这两者的判断标准根本不同，有无自主呼吸就可判断。

　　(三)“脑死亡”与安乐死混为一谈，这两者是生命自主权的根本不同。“脑死亡”是生命自主权自然延伸到家属，安乐死是患者主动要求死亡。

　　(四)“脑死亡”并非是器官移植的需要。器官移植要征得患者同意，“脑死亡”患者同样如此，它不会缓解器官移植的紧迫需要。

　　(五)法学界对“脑死亡”立法意义的认识不深刻，对“脑死亡”可能引起民事侵权表示担忧。医学界本身对“脑死亡”的再学习也不够，理论准备还不充分。

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“脑死亡”标准是对生命的尊重

2003年4月10日，同济医院以极为严谨的程序和审慎的姿态宣布了中国第一例“脑死亡”。无论对于医学界还是对于公众来说，这都是意义重大的事件。在中国还没有“脑死亡”的相关立法，“脑死亡”诊断标准还停止在草稿阶段的情况下，宣布“脑死亡”既需要科学的程序，更需要勇气，还需要社会的广泛理解。

在科学昌明的时代里，死亡不再是一个常识问题，而是科学性很强的问题。一个按常识判断已经“死亡”的人，在现代医学的拯救下，很有可能死而复生。同样，在我们的常识看来还活着的人，在西方许多国家的法律中，早已被判断为死人，“脑死亡”就是这样的情形。根据医学和法学界提供的材料，世界上已经有80多个国家以法律或医学标准的方式承认“脑死亡”，并以“脑死亡”作为医疗和法律的结论。

有报道称，中国第一个提出“脑死亡”立法建议的，是一个搞器官移植的医学人士，于是乎，“脑死亡”似乎从一开始就被打上了功利的烙印。为了照顾公众的情绪和理解力，也为了减轻认知方面的阻力，国家有关部门在制定“脑死亡”标准时，一直坚持“让器官移植专家走开”，似乎只要沾上了“器官移植”这几个字眼儿，“脑死亡”就立刻不那么名正言顺了。而宣传“脑死亡”的医学界人士在几乎所有的场合也一再声明，节约医疗资源、提供器官移植的供体并不是“脑死亡”的直接和主要动力。

诚然，国际医学界一直也把“脑死亡”与器官移植区隔开来，避免公众的误解，但是，在一些国家的立法中，却并没有刻意去“避嫌”，比如，德国就是在新的器官移植法中，首次承认了“脑死亡”，日本也是在《器官移植法》中把“脑死亡”作为医学和法律死亡的标准，这样的例子不少。这种“坦然”是需要前提的，那就是公众对科学的信赖超过了常识，普遍认同“脑死亡”的科学基础，了解“脑死亡”的判定程序。所以，如果要让中国的老百姓也接受“脑死亡”的标准，重要的不是择清“脑死亡”与节约资源、器官移植的关系，而是要反复讲明“脑死亡”是一种科学结论，是被世界上许多国家反复证明、并无科学争论的定论，必须告诉公众，接受“脑死亡”标准其实是对生命的真正尊重。在做这样的讲述时，无论是科学界还是人文学界，都应该有理直气壮的姿态。

原载2003年4月12日《北京青年报》