肾移植术后腹泻的原因和治疗：被低估了的原因

大光

　　腹泻是肾移植术后非常普遍的并发症，腹泻会影响患者生活质量，甚至会降低移植物存活率和患者生存率。但是引起肾移植术后腹泻的原因是多种多样的，明确引起腹泻的原因对于治疗来说至关重要，因此进一步加深对肾移植术后腹泻的认识，可以改善肾移植受者的预后。

　　来自哈佛医学院的Prof. Shin和Prof. Chandraker在2017年8月份的Current opinion in nephrology and hypertension上发表了关于肾移植术后腹泻的相关综述。该文章综述了肾移植术后感染和非感染性腹泻的相关文献，为腹泻的评估和诊断提供了方法，同时指出：肾移植受者移植后腹泻的诱因主要包括广泛的免疫抑制状态和暴露于多钟药物，其中最明显的是广谱抗生素的使用。

　　移植后腹泻的主要原因是感染，免疫抑制药物，抗生素等药物。由于移植后腹泻的原因有很大差异，所以推荐单一最佳诊断算法是非常困难的。医生应熟悉导致移植后腹泻的常见原因。有针对性的诊断和治疗方法不仅有助于解决腹泻，而且可以预防潜在的危及生命的后果。

　　该文章再次肯定了DIDACT研究的数据，认为肾移植术后腹泻的原因主要是感染性因素（CMV或者空肠弯曲菌）。而关于MMF引起腹泻的原因，至今仍不是非常明确。移植界对于将MMF转换为EC-MPS能否改善腹泻，仍存在较大争议，但是多数中心不建议转化为AZA（因排斥风险和皮肤癌风险）。29～64%使用他克莫司的患者会出现腹泻，14～42%使用西罗莫司的患者会出现自限性的腹泻。使用ATG和OKT3也会引起持续3～4天的腹泻。同时指出，在诊断腹泻原因时，首先应该排除感染因素，同时排除是否使用了质子泵抑制剂、抗生素和利尿剂等腹泻基因药物。具体流程详见文献全文。



【推移君点评】

　　DIDACT研究是一项大型的、多中心前瞻性研究，纳入了16个移植中心，108位出现了严重腹泻的肾移植患者。其中约50%的患者，在接受抗感染治疗、调节饮食或者停用腹泻相关非免疫抑制药物后，腹泻得到了解决。因此该研究认为：肾移植患者中的腹泻大部分同免疫抑制剂无关，并且可以通过抗感染治疗、调整药物伴随药物或者其他经验性治疗解决腹泻的问题。并且该研究提出了处理肾移植后腹泻的7步法：1、停用可能引起腹泻的非免疫抑制药物；2、粪便微生物学检查；3、排除巨细胞病毒感染；4、排除肠道菌群失调；5、调整免疫抑制方案；6、结肠镜检查；7、经验性治疗。

　　临床上出现腹泻的原因是多样性的，甚至是多因素的，因此明确病因，对于成功治疗腹泻非常重要，免疫抑制方案的调整不应该放在治疗腹泻的第一步，应该在排除了其他因素后，才考虑调整免疫抑制方案。这种思维方式同今年发表的COMMIT指南类似，在处理其他代谢性疾病时，免疫抑制方案的调整往往放在最后几步。


摘自《器官移植领域文献速递（2017年10月刊）》（2017-10-16 与时推移）