郭旭东老师指导术后药损引起的肝功变化

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郭旭东老师指导术后药损引起的肝功变化

        目前移植80天，术前半年查出乙肝、肝硬化、肝癌，做过两次介入栓赛手术，两次射频消融手术，其中最后一次射频消融是因为复发小肝癌，于5月2日进行。5月28日凌晨四点半移植结束进ICU病房。术前无明显不适，饮食起居一切正常，精神尚可，无并发症。病毒在检测下限，AFP 7 左右，无癌栓。术后感觉良好，精神佳，当天下床，当天胃管、气管拔完，术后第二天拔一根引流管，第三天拔两根引流管，所有管子拔完，自己下床刷牙洗脸，第四天进普通病房，第七天低烧，原因不明，用抗生素7天，用抗真菌5天，查不出原因，6月18日出院，当天烧退。

        下面是每次复查的主要指标随用药调整的变化情况：

一、6月19日术后第一次复查：
1、用药情况
他克莫司：早 2.5mg，晚2.5mg 。赛 可 平：早750mg，晚750mg。恩   替 ： 0.5   mg  。华法林：1/4片
2、化验结果
他克莫司浓度8，谷草转氨酶46，谷丙正常，碱性磷酸酶199，γ谷氨酰氨转肽,99，总胆31.9，间胆15.7，其余正常。
3、B超正常
4、大夫加药优思弗，华法林增加1/2片。

二、6月25日复查：
1、用药情况：
他克莫司：早2.5 mg，晚2.5mg 。赛 可 平：早750mg，晚750mg。恩  替 ：0.5 mg 。 华法林：3/4 片 。优思弗：早 中 晚 各1粒
2、化验结果
他克莫司浓度11.2，谷草、谷丙正常，碱性磷酸酶210，γ谷氨酰氨转肽78，总胆30，间胆14.6，其余正常。
3、B超正常
4、大夫调药他克莫司晚减0.5mg，华法林增加1/4片。

三、7月2日复查
1、用药情况
他克莫司：早2.5mg， 晚2.0mg。 赛 可 平：早750mg，晚750mg。恩替 ：0.5 m g 。华 法 林：1 片 。优 思 弗：早中晚各 1 粒。
2、化验结果
他克莫司浓度8.5，谷草、谷丙正常，碱性磷酸酶197，γ谷氨酰氨转肽正常，总胆29.2，间胆13.8，其余正常。
3、B超
肝实质光点增多增粗，分布欠均匀，胆管内径轻度扩张
4、大夫调药华法林增加1/4片。

四、7月9日复查
1、用药情况
他克莫司：早2.5mg， 晚2.0mg。 赛 可 平：早750mg，晚750mg。恩 替 ：0.5 m g 。华 法 林：5/4片 。优 思 弗：早中晚各1粒。
2、化验结果
他克莫司浓度10.2，谷草104、谷丙80，碱性磷酸酶208，γ谷氨酰氨转肽68，总胆31.2，间胆13.7，间胆17.5（第一次偏高），其余正常。
3、B超
肝实质光点稍增多增粗，分布欠均匀，门部胆管内径7.6mm，门部稍低回声区,范围23x20mm，门静脉吻合口受压，内径5mm，瞬时流速61cm/s 。
4、大夫调药，他克莫司早晚各减0.5mg，增加甘草酸二铵。

五、7月11日做了上腹部增强CT，诊断：门静脉管径局部狭窄，脾静脉迂曲扩张，少量腹水。7月14日做的门静脉CT血管造影，诊断：肝门部门静脉血管纤细，管腔内密度均匀，脾大、脾静脉迂曲、扩张，脾静脉与左肾静脉相沟通。肝内胆管轻度扩张。

六、7月16日
1、用药情况
他克莫司早2.0mg，晚1.5mg。赛可平：早750mg，晚750mg。
恩替： 0.5 m g。华 法 林：5/4片。优思弗：早 中 晚 各 1 粒 。易善 复：早中晚各2粒 。甘草酸二铵：早中晚各3粒。
2、化验结果
他克莫司浓度10.5，谷草107、谷丙100，碱性磷酸酶219，γ谷氨酰氨转肽73，总胆35，间胆15.1，间胆19.9，都有上升趋势，其余正常。
3、大夫调药，他克莫司早晚再减0.5mg，增加易善复。

七、7月23日复查
1、用药情况
他 克 莫 司：早1.5mg，晚1.0mg。赛 可 平：早750mg，晚750mg。恩  替：0.5 m g。华法林： 5/4片 。 优 思 弗： 早 中 晚 各 1 粒。易  善复：早  中  晚  各  2  粒。甘草酸二铵：早中晚各3粒。
2、化验结果
他克莫司浓度5.5，谷草82、谷丙87，碱性磷酸酶196，γ谷氨酰氨转肽81，总胆27.8，间胆14.1，间胆13.7（正常），都有下降趋势，白细胞3.27（出现不正常），其余正常。
3、B超
肝实质光点稍增多增粗，分布尚均匀，门部稍高回声光团，范围25x19mm。此处门静脉稍受压，内径5mm，瞬时流速90cm/s
4、大夫调药，增加地榆升白片。
5、郭老师调药减甘草酸二铵，加谷胱甘肽片。

八、7月30日复查
1、用药情况
他克莫司：早1.5mg， 晚1.0mg。 赛 可 平：早750mg，晚750mg。恩  替 ： 0.5  m g 。华  法  林： 5/4片 。 优 思 弗： 早 中 晚 各 1 粒。易 善 复：早 中 晚 各  2  粒。谷胱甘肽：早 中 晚 各 4  粒。地榆升白片：早  中  晚各 2 粒。
2、化验结果
他克莫司浓度4.5，谷草45、谷丙43（正常），碱性磷酸酶185，γ谷氨酰氨转肽71，有下降趋势，总胆33.7，间胆14.3，间胆19.4，胆红素有上升趋势，白细胞3.2，其余正常。
3、B超
肝实质光分布均匀，门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细，较宽处约4mm，瞬时流速112cm/s 。

九、8月9日复查
1、用药情况
他克莫司：早1.5mg， 晚1.0mg。 赛 可 平：早500mg，晚500mg。恩   替 ： 0.5  m g 。华 法  林： 3/2片 。  优 思 弗： 早 中 晚 各 1 粒。谷胱甘肽：早 中 晚 各  2   粒。地榆升白片：早 中 晚各 2 粒。
2、化验结果
他克莫司浓度4.6，谷草29、谷丙18（正常），碱性磷酸酶158（持续下降），γ谷氨酰氨转肽48（正常），总胆30，间胆12.8，间胆17.2，胆红素较上次有下降趋势，白细胞,2.95（持续下降），中性粒细胞计数1.58（出现异常），其余正常。
3、B超
肝实质光分布均匀，吻合口上方突然管径变细，宽约5mm，该处瞬时流速104cm/s，脾厚42mm，长径142mm，肋下14mm，脾静脉走形迂曲，较宽处约14mm，包膜光滑，实质光点分布均匀。
4、大夫调药，赛可平早晚各减250mg。

        截止今天，术后总共8次复查，前三次谷丙谷草正常，浓度最高11.2，减0.5mg他克莫司后浓度8.5。但第三次出现B超异常，肝实质光点增多增粗，分布欠均匀，胆管内径轻度扩张。

        第四次复查（7月9日），药量没变的情况下他克莫司浓度升到10.2，谷草104、谷丙80，直线上升，γ谷氨酰氨转肽第三次复查已经正常，第四次复查又升到68，碱性磷酸酶一直在200左右徘徊，这次208，总胆一直在30左右，这次31.2，直胆一直在15之内波动，这次13.7，间胆17.5（第一次偏高）。B超肝实质光点稍增多增粗，分布欠均匀，门部胆管内径7.6mm，门部稍低回声区,范围23x20mm，门静脉吻合口受压，内径5mm，瞬时流速61cm/s 。移植医院大夫让早晚各减药0.5mg，开保肝药甘草酸二铵，做门静脉CT血管造影，诊断：肝门部门静脉血管纤细，管腔内密度均匀，脾大、脾静脉迂曲、扩张，脾静脉与左肾静脉相沟通，肝内胆管轻度扩张。让教授看过后认为血管问题暂时不管，先观察。此时请教郭旭东老师，由于无法排除是否血管问题影响肝功，建议挂还原谷胱甘肽，如果是药损肝功会下降，如果是血管问题，指标不会有太大变化，与移植医生沟通未果，暂先服用甘草酸二铵。

        第五次复查（7月16日），他克莫司浓度10.5，谷草107、谷丙100（较上次上升），碱性磷酸酶219，γ谷氨酰氨转肽73（上升），总胆35，间胆15.1，间胆19.9，都有上升趋势。移植医生让早晚再各减药0.5mg，继续保肝甘草酸二铵+易善复，沟通用还原谷胱甘肽未果。

        第六次复查（7月23日），他克莫司浓度5.5，谷草82、谷丙87，略有下降，碱性磷酸酶196，γ谷氨酰氨转肽81，总胆27.8，间胆14.1，间胆13.7（正常），都有下降趋势，白细胞3.27（出现不正常），其余正常。谷草谷丙下降缓慢，浓度下降厉害，B超略有好转，肝实质光点稍增多增粗，分布尚均匀，门部稍高回声光团，范围25x19mm。此处门静脉稍受压，内径5mm，瞬时流速90cm/s。此时他克莫司早1.5mg，晚1.0mg，赛可平早晚各750mg。移植大夫加药地榆升白片，其他未变。与郭老师沟通，退而求其次，可以口服谷胱甘肽片+易善复，停甘草酸二铵。

        第七次复查（7月30日），他克莫司浓度4.5，谷草45、谷丙43（正常），碱性磷酸酶185，γ谷氨酰氨转肽71，有下降趋势，总胆33.7，间胆14.3，间胆19.4，胆红素有上升趋势，白细胞3.2，其余正常。B超肝实质光分布均匀，门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细，较宽处约4mm，瞬时流速112cm/s 。这次谷丙谷草下降幅度大，谷丙已在正常范围，碱性磷酸酶和γ谷氨酰氨转肽酶也有下降趋势，B超持续好转，肝实质光分布均匀，门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细，较宽处约4mm，瞬时流速112cm/s 。

        第八次复查（8月9日），他克莫司浓度4.6，谷草29、谷丙18，全部正常，碱性磷酸酶158（持续下降），γ谷氨酰氨转肽48（正常），总胆30，间胆12.8，间胆17.2，胆红素较上次有下降趋势，白细胞,2.95（持续下降），中性粒细胞计数1.58（出现异常），其余正常。B超除门脉一处受压变窄外，其他正常。

        通过这次肝功变化综合判断，应该是术后他克莫司浓度变化引起的药损，移植大夫和郭老师判断的大致方向一致，减药、保肝。但处理方法有差异，用谷胱甘肽可以迅速排除是否血管问题造成的肝功异常，移植医生的方案不是说不对，有点慢，如果不是药损而是血管问题是否会影响治疗时机？用郭老师的方案，如果肝功不变，那十有八九就是血管的问题，比较积极一点。

        这是出院后肝功变化并处理的一个过程，希望对其他移友有点参考。同时非常感谢郭旭东老师的指导，不厌其烦的讲解，甚至主动但电话沟通，非常感谢！！！

        最后请教各位前辈老师：
1、白细胞在用了地榆升白片后还在持续下降，这次大夫让减了赛可平，但心里有点不踏实，浓度只有4.6，再减赛可平危险不，是换升白细胞的药还是减免疫抑制剂的量？
2、2、门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细，较宽处约4～5mm，瞬时流速112cm/s，根据这次用药情况肝功变化应该不是血管狭窄引起的，教授也说暂时不用管，没事，但作为病人，总是非常担心，各位前辈老师有没有什么好的建议？

杭州多多

我对保肝药，及保肝药的使用，早几年前就有一个详细的叙述。有兴趣的可以找一下。原则：
1、移植以后尽量少用药，包括保肝药，不仅不能起到保肝，而且会增加肝脏负担；
2、出现波动时，先不用保肝药，查明原因以后，或选择使用。以免引起误判；
3、原理：当房子着火（肝功能不正常）时，首要是灭火（查明原因），然后选择什么样的灭火手段（对症下药）。只有当火扑灭以后才能对房子进行修整（保肝）。一边着火，一边粉饰——无济于事。

旭东

易善复纯粮提炼由大豆提纯，还原谷胱甘肽是人体不可缺少的解毒元素广泛存在于各种食品里尤其鸡血动物血液发酵面粉西红柿等，谷胱甘肽说药是药说不是药也不是药它是人体不可缺的一种主要解毒元素，就像你缺钙缺钾总要补一些因为目前医学没有检查人体缺谷胱甘肽这个项目所以无从知道你缺不缺，只有给自己用了肝功明显改善证明你真的是缺谷胱甘肽，以上两种护肝药都是天然无毒副作用的最适合移植人保肝护肝的良药。

杭州多多

1、白细胞在用了地榆升白片后还在持续下降，这次大夫让减了赛可平，但心里有点不踏实，浓度只有4.6，再减赛可平危险不，是换升白细胞的药还是减免疫抑制剂的量？-——你的白细胞不是太低，一般移植初期，有脾大的肝友，白细胞不低于2.5，不要刻意用药。因为升白药没有持久性。当然在抑制用药的选择上，建议停服赛可平，适当加一些506。
2、门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细，较宽处约4～5mm，瞬时流速112cm/s，根据这次用药情况肝功变化应该不是血管狭窄引起的，教授也说暂时不用管，没事，但作为病人，总是非常担心，各位前辈老师有没有什么好的建议？——门脉变细，这些物理变化除非手术，药物（华法林）是改变血液浓度，保持肝脏供血。此次肝功能异常，不排除这个原因。目前医生教授判断是正确的，现在暂时没事。如果还不行，可以放置支架解决。
3、脾大，脾静脉迂曲扩张，脾静脉与左肾静脉相沟通，这是怎么意思，严重吗？请教各位前辈老师。——这些症状都是肝硬化的副产品，一时无法改变，只有慢慢恢复，如果不行，还得有切脾的思想准备。
另外，还想提醒你一下，肝友之间的交流建议，只能作为一个参考。像你这样复杂的状况，还应该以医嘱为准！调药、换药必须征得医生的同意。

神州大地

其实新肝正在磨合中。白细胞己很底。赛可平副作用会降底白细胞。应该停服。一周后查肝功。如有上升情况。可加些506.护肝荮不长能服会误导肝功真实反央

旭东

这位在疑似肝性药损时我让做一个最快速度测试药损的办法，但是我给开的方子往往得不到大夫支持移友有时还要挨骂，这样的事太多太多，一些医院医生过于的固执任信有时为了更快解决问题需要一些护肝的药和对肝脏副作用的药死活不给开还骂患者，这些医院我都不愿意提太让人气愤！

qfmy_9

还有第三个问题，脾大，脾静脉迂曲扩张，脾静脉与左肾静脉相沟通，这是怎么意思，严重吗？请教各位前辈老师。

旭东

白细胞低一脾大为主引起二赛可平也影响到白细胞。

旭东

中国大夫的教条主义思想太严重太严重了！

qfmy_9

旭东老师，赛可平早晚各减了一粒

qfmy_9

请教各位前辈老师：
1、白细胞在用了地榆升白片后还在持续下降，这次大夫让减了赛可平，但心里有点不踏实，浓度只有4.6，再减赛可平危险不，是换升白细胞的药还是减免疫抑制剂的量？
2、门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细，较宽处约4～5mm，瞬时流速112cm/s，根据这次用药情况肝功变化应该不是血管狭窄引起的，教授也说暂时不用管，没事，但作为病人，总是非常担心，各位前辈老师有没有什么好的建议？
3、脾大，脾静脉迂曲扩张，脾静脉与左肾静脉相沟通，这是怎么意思，严重吗？请教各位前辈老师。

qfmy_9

qfmy_9 发表于 2018-8-21 20:04
请教各位前辈老师：
1、白细胞在用了地榆升白片后还在持续下降，这次大夫让减了赛可平，但心里有点不踏实 ...

版主，麻烦您看看，能否给个建议，谢谢！

qfmy_9

神州大地 发表于 2018-8-22 22:01
其实新肝正在磨合中。白细胞己很底。赛可平副作用会降底白细胞。应该停服。一周后查肝功。如有上升情况。可 ...

谢谢神州大地前辈，赛可平早晚各减了一粒，下周一复查看看结果，大夫还让吃着地榆升白片，我觉得作用不大。易善复和谷光甘肽片都是护肝的药吧，会不会影响肝功的真实反应?