陈虹主任３月17日微信群答疑文字整理

移友网 · 发表于 2020-3-18 10:15:56

问题1. 肝移植术后乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗产生抗体相关问题(录音中有讲解)。
　　一般主张常规使用，它在不同的时间要求的滴度是不一样的。一般来说，在术后半年之内，如果是在术后一个月，我们要求滴度达到500以上。第2到3个月达到200到300。第3到6个月达到200以上。然后六个月维持在100以上就行了。如果时间长达五年八年十年，维持在60-80以上也可以。所以不同的时间要求的滴度是不一样的，基本上半年以后就大概100左右可以了。
　　那么要用多长时间呢？一般来说，我们都主张是基本上是终身使用，但是现在也可以做一下区分的人群。也就是说，看是乙肝复发的高危人群还是低危人群。那什么是属于高危人群呢？如果你术前做肝移植之前，你的乙肝病毒DNA是阳性。或者你是个大三阳的病人，那么这种就是属于高危人群，就容易比较容易复发，那这样的病人呢，我们通常主张是：我尽量的是终身使用；第二个就如果术前是个小三阳的病人，并且DNA是阴性的。那这种是属于低危人群。这种情况如果用了两年以后，或者一到两年以后。也可以不用，那么仅仅是用核苷类似物：恩替卡韦或者替诺福韦，这一类的药就可以。
　　乙肝疫苗产生抗体相关问题（录音中8：56有讲解）

问题2. 移植术后应该怎样防范肿瘤，乙肝复发，胆道方面如何维护？
　　肿瘤晚期，复发的概率越大，那什么属于晚期呢？除了与肿瘤的大小以外，还有他的浸润程度，甲胎蛋白以及他的肿瘤的生长方式。主要四大因素影响这个肿瘤的复发
　　第一，肿瘤的大小，这个不是绝对的，就是如果这种人虽然很大，但是有包膜，这种相对要好一些，那相反，有些肿瘤不是很大，但是它任性的生长，从影像学上看，没有明显的一个包膜。就是往外生长的这种有渗出一些小凸起，就是可能会复发的，概率比较大。
　　第二，和恶性程度有关，我们术后，会有一个病理的结果。80%左右的病人肿瘤的报的是一个中分化。从这个角度来说。分化越低，它的恶性程度就越高，分为高分化，中分化，低分化和未分化。那么就越往下就未分化和低分化的，这样的肿瘤是恶性程度是最高的，那么高分化相对来说好一些，所谓高分化，越接近正常细胞。中分化呢，是我们大部分人都是中分化，也有未分化的，这种情况就是复发的概率就很高，
　　第三，就是浸润，有微血管的浸润或者有大血管的浸润，说明他这个肿瘤已经往肝外面浸润，已经不仅仅局限在肝脏里面这种情况，复发的概率也是很大
　　第四，就是和术前的甲胎蛋白的这个水平有关。术前甲胎蛋白越高，他可能复发率相对较高，当然也有一部分病人是甲胎蛋白阴性的肝癌。现在这种甲胎蛋白阴性的肝癌大概能占到20%-40%左右，并不是不高就不会复发。重点找到病灶。
　　术后要尽早的撤激素，因为激素是促进肿瘤复发的一个很重要的因素。另外免疫制剂呢，比其他非肿瘤的病人，相对要低剂量免疫抑制剂，能少用尽量少用，就是以最小浓度，最小剂量来维持。

乙肝问题：
药物来进行预防：核苷类似物，现在有越来越多，越来越有效的。高效的，低耐药的药物，比如说恩替卡韦，这些都是我们叫高耐药屏障的药物。给乙肝的复发，乙肝的患者用药复发率就是小于5%。
胆道问题：
胆道并发症，也是很多的因素相关。和手术本身也相关，和患者本身的胆道的宽窄，供体的宽窄，和手术医生的缝线松紧都有关系。

问题3. 肌酐问题。
多方面的因素，包括术前术中和术后都会影响到这个肾功能。那首先我们说是术前的一些因素，比如说术前大量的腹水，会导致肝肾综合征。但是一个可复性的，也就是说它是一个功能性的，那么做完肝移植以后，他一般都能恢复。第二个是在术中的时候，如果是缺血时间太长，会影响肾脏灌注的血流。第三术后免疫抑制的应用。他克莫司和环孢素。对肾功能影响最小的吗替麦考酚酯；肾前性因素，由于腹泻或者脱水剧烈的呕吐。
问题4. 移植术后如何有效控制高血压，高血糖？
药物作用：钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司和环孢素）
环孢素容易出现高血压，他克莫司更容易引起高血糖，极少数服用吗替麦考酚酯会引发高血压。
大剂量的使用激素冲击排异，或者是间质性肺炎，比如说卡氏肺囊虫肺炎。以及巨细胞病毒感染的时候。我们这个会使用比较大的激素：比如说40毫克，一天两次或者一天三次；或者80毫克，一天两次，用量比较大的，常规监测血糖和血压。他就会高起来，然后我们就是要给你一些降压药和胰岛素来降低血糖和血压。尽量减少它的副作用对我们的损害。

问题5. 总胆红素升高如何处理？
间接胆红素升高还是直接胆红素升高为主。
直接胆红素升高是否有胆道梗阻及损伤。
间接胆红素升高：家族性高胆红素血症，是遗传性疾病。可能来源于供体。通过本巴比妥实验可以检测诊断。
明确病因本身在进行治疗。

问题6. 移植术后失眠，脱发，贫血等问题。
和移植服用的免疫抑制剂有关。
他克莫司会引起纯红再生障碍性贫血。
西罗莫司，吗替也会引起贫血
移植患者注意饮食，肾功能不全的都会引起贫血。

问题7. 口腔溃疡频发问题。
术后服用免疫抑制剂有关，西罗莫司类容易引发口腔溃疡，如果溃疡较小，对症治疗。溃疡较大，可以考虑换药。
可以长期吃整肠生，一种肠道菌群补充剂。康复新液可以有效治疗溃疡，服用维生素B2或者口腔溃疡散。

问题8. 激素相关问题（移植术后吃不吃激素，如何补钙？）
取决于原发病。
自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎，原发性胆汁瘀积性肝病（肝硬化），原发性硬化性胆管炎。
三联用药方案：他克莫司+吗替麦考+激素
术前不是免疫性疾病可以在术后三个月慢慢减掉激素。
吃激素或者服用免疫抑制剂的患者，一定要长期补钙

问题9. 抗排异药减药问题。（手，腿疼，腿肿，没劲儿等情况如何缓解）
随着手术时间越长，逐渐减量，服用小剂量的免疫抑制剂。
半年到一年，肝功能稳定的情况下可以减量。
免疫抑制剂会引起一系列的不良反应。首先排除其他问题，在考虑是否需要换药。

问题10.移友可以注射流感疫苗和肺炎疫苗吗？哪些疫苗可以打哪些不可以？
流感疫苗和肺炎疫苗都是可以打的。灭活的疫苗都可以打，但是活疫苗不可以打，因为会引发机体的排斥反应。

问题11. 胆管支架后发烧如何处理？
如果通过ERCP做的支架，肠道的细菌带到胆道里引起的炎症，需要使用抗菌素，效果还不错。如果有脓肿需要引流，使用抗生素。
抗生素可以使用舒普深，寻找病原菌（通过血培养或者胆汁培养）
如果反复发烧就要拔掉支架。

问题12. 移植术后准备要孩子需要调药吗？有何注意事项？
服用他克莫司是可以的，但是酶酚酸酯类要停药半年以上，也叫洗脱期，否则会导致畸形。

问题13. 肝移植术后饮食注意事项。
人参，蜂王浆大补类药物不能吃。
红枣，木耳，香菇，羊肉可以适当少吃。
柚子，葡萄，橙子，橘子不要吃，会影响药物浓度。
苹果，梨，香蕉如果没有糖尿病是可以服用的。

问题14. 相同功能的药，不同的生产厂家，可以按量换服吗？
成分和剂量完全一样的情况下，可以换服。换药要在医生的指导下用药，不可以自己私自调换。

问题15.服药时间可否偶尔晚一两个小时？
具体服用方法参照下面图片：

问题16: 移植术后皮肤痒。
北方人，尤其是老年人，皮肤干燥会导致皮肤痒，尤其暖气会更加痒。
服用他克莫司会导致皮肤痒
胆红素，碱性磷酸酶高会导致皮肤痒
血糖升高刺激神经末梢会导致皮肤痒

　　　杭州中美华东制药有限公司
　　　　３月１７日

附：陈主任答疑音频文件，电脑版点击右键下载，感谢移友“无住生心”录制