肾移植术后尿路感染209例的临床特点及危险因素分析

大光

　　尿路感染在肾移植术后很常见，其发生率明显高于正常人群，影响受者及移植肾的存活。安徽医科大学第一附属医院泌尿外科回顾性分析了肾移植术后早、中、远期尿路感染的临床特点、危险因素以及病原菌类型、耐药性和随访结果。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、一般资料
　　回顾性分析2019年6月至2020年12月在安徽医科大学第一附属医院接受肾移植的209例受者的临床资料。
　　纳入标准：实施公民逝世后器官捐献肾移植或亲属活体器官捐献肾移植受者。
　　排除标准：异地随访资料不全者，术后因肺部感染、脑卒中或围手术期重症胰腺炎等原因死亡者。
　　209例受者中，男146例，女63例，年龄（36±10）岁。其中公民逝世后器官捐献肾移植115例，亲属活体器官捐献肾移植94例。
　　患者术后随访时间分为3个时期，第一时期为移植术后1个月内，第二时期为术后1～6个月，第三时期为术后7～12个月。
　　诊断标准：
　　受者术后均行尿培养检查，尿路感染诊断标准为尿培养结果阳性（≥10^5CFU/mL）或尿白细胞＞10/mm^3。反复尿路感染为1年内发生至少3次尿路感染。

　　二、结果
　　（一）肾移植术后尿路感染发生情况
　　第一时期尿路感染率最高，达到90.0%，随时间延长，其感染率逐渐下降；第二时期、第三时期的感染率分别为49.3%、22.5%。其中第二时期、第三时期亲属活体器官捐献男性受者的尿路感染率低于女性受者，差异均有统计学意义（均为P<0.05，表1）。术后1年随访期内未发生因尿路感染导致移植物失功及死亡事件。

　　（二）肾移植术后尿培养结果
　　209例受者中，尿培养结果阳性60例，其中16例检出多种细菌及真菌。共检出病原菌84株，其中革兰阴性菌42株，以肺炎克雷伯菌、恶臭假单胞菌和大肠埃希菌为主；革兰阳性菌19株，以屎肠球菌为主；真菌23株，以光滑假丝酵母为主。
　　（三）常见病原菌耐药特点
　　共检出肺炎克雷伯菌15株，其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌12株，对替加环素、米诺环素、头孢他啶/阿维巴坦敏感。
　　大肠埃希菌5株，均为产超广谱β内酰胺酶菌大肠埃希菌，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、磷霉素敏感。
　　恶臭假单胞菌6株，其中耐碳青霉烯类恶臭假单胞菌2株，均对阿米卡星和妥布霉素敏感。
　　屎肠球菌12株，主要对利奈唑胺、万古霉素敏感，对红霉素及左氧氟沙星均耐药。
　　产吲哚金黄杆菌4株，均为多重耐药菌，其中3株对复方新诺明敏感。
　　真菌感染对常用抗真菌药物基本上敏感，光滑假丝酵母对两性霉素B、5-氟胞嘧啶敏感。
　　（四）反复尿路感染菌群分析
　　术后随访中，66例（31.6%）受者反复发生尿路感染，检出的病原菌依次为肺炎克雷伯菌12株、大肠埃希菌5株、光滑假丝酵母5株、热带假丝酵母3株、屎肠球菌3株、产吲哚金黄杆菌2株、恶臭假单胞菌2株、溶血葡萄球菌2株，余为其他菌。
　　（五）尿路感染危险因素分析
　　第一时期，单因素和多因素分析结果显示尿路感染组与非尿路感染组术后ATG（抗胸腺细胞球蛋白）使用情况差异有统计学意义（均为P<0.05，表2）。
　　第二时期，单因素分析结果显示尿路感染组与非尿路感染组合并术前尿路感染、供者类型差异有统计学意义（均为P<0.05），多因素分析结果显示两组差异无统计学意义（表3）。
　　第三时期，单因素和多因素分析结果均显示尿路感染组与非尿路感染组性别、年龄的差异有统计学意义（均为P<0.05，表4）。




　　（六）尿路感染对移植肾功能的影响
　　第二时期尿路感染患者103例，第三时期治愈65例，未治愈38例。治愈患者治疗后血清肌酐及白细胞水平较治疗前下降（均为P<0.05）。未治愈患者治疗前后血清肌酐及白细胞水平差异无统计学意义（均为P>0.05，表5）。


　　三、讨论
　　尿路感染是肾移植术后最常见的感染，会引起肾移植术后多种并发症，降低患者生活质量。有研究报道，肾移植术后1个月内，主要为院内感染，包括供者来源性感染、手术来源感染、导管相关感染等；术后1～6个月，主要为机会性感染，这一时期半数以上患者会发生尿路感染，并以细菌性感染为主，导管的留置、外科手术影响以及排斥反应，可能会导致感染加重；术后6个月后，感染发生接近于普通人群，主要来源于社区获得性感染。本研究中，第一时期为围手术期住院治疗时期，尿路感染率较高，受院内感染因素以及自身免疫因素影响较大，第二时期和第三时期患者处于免疫调节时期，第二时期患者尿路感染率较第一时期下降，第三时期尿路感染率最低，这一时期机体自身免疫功能逐渐调整适应，并且围手术期相关危险因素的影响作用降低。
　　肾移植术后尿路感染的危险因素可分为供者因素、受者因素以及围手术期相关危险因素。李明霞等等研究认为女性受者尿路感染与尸体供肾肾移植，留置双J管以及术前长时间透析有关，而与受者年龄、糖尿病病史、术前是否透析、术后是否发生急性排斥反应、二次肾移植、免疫抑制药的使用等因素并无明显相关性。本研究发现，在第一时期，术后使用ATG者更易患尿路感染。ATG是一种T细胞耗竭剂，可抑制人体T细胞免疫，因此短期内使用可减轻移植肾缺血-再灌注损伤，降低移植物功能延迟恢复的发生率，但是其对人体的免疫抑制作用较强，患者更易发生尿路感染。随时间延长，这种影响作用减弱，因此在第二及第三时期未观察到明显相关性。在第三时期中，女性及年长者更易患尿路感染。
　　对于肾移植受者尿路感染病原菌及其耐药性的监测，有助于掌握耐药菌的变化规律，针对性经验用药以及合理使用抗生素。以往多认为大肠埃希菌是肾移植术后尿路感染的最常见细菌，其次为肠球菌属和克雷伯菌属。有学者认为，引起肾盂肾炎的大肠埃希菌细菌毒性更强。肾移植术后大部分急性肾盂肾炎是由携带P菌毛的大肠埃希菌引起，携带P菌毛的大肠埃希菌明显增加患者肾损伤的发生率。产超广谱β超内酰胺酶菌大肠埃希菌引起的尿路感染更容易复发。本研究中检出的大肠埃希菌均为产超广谱β超内酰胺酶菌大肠埃希菌，但是对碳青霉烯类抗生素均敏感。近期国内也有研究显示肺炎克雷伯菌成为肾移植术后感染最常见细菌，其次为大肠埃希菌。本研究也观察到相似结果，尿培养检出的病原菌以革兰阴性菌为主，其中肺炎克雷伯菌占比明显高于大肠埃希菌。可能与供者捐献前在重症监护室住院期间，应用了大剂量抗生素，治疗期间感染多重耐药菌，这些耐药菌随着供者传播到受体内并大量增殖有关。而随着治疗经验不断完善，碳青霉烯类抗生素的使用降低了大肠埃希菌感染的发生。本研究中66例在肾移植术后1年内发生至少3次尿路感染的受者中，检出主要病原菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，可能与受者术后免疫功能受到抑制以及肺炎克雷伯菌在尿道黏膜定植有关。
　　以往研究发现，供者来源的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌会引起移植肾无功能及受者死亡。朱兰等认为这种供者来源的细菌，在移植早期其载量较低，及时治疗不会进展为感染。高血糖状态、免疫抑制药大量使用以及抗生素的不合理使用，会引起细菌快速增殖并在1～2周内形成感染。感染既可以表现为移植肾周感染、细菌侵犯肾动脉引起移植肾动脉出血；也可表现为血行感染、菌血症及败血症，以及细菌播散引起肺部感染；此外，细菌在移植肾内增殖可表现为泌尿道感染。吴佳晋等分享了9例肾移植术后供肾来源耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的治疗经验，8例患者经头孢他啶/阿维巴坦治疗效果确切，全部存活，仅1例患者行移植肾切除。本研究中，肺炎克雷伯菌检出率最高，因此，对肺炎克雷伯菌所致感染的治疗需要引起临床医师的足够重视，早期、足量以及联合应用抗生素对其治疗具有重要意义。根据药敏结果，目前临床上药物治疗考虑头孢他啶/阿维巴坦或者替加环素联合碳青霉烯类抗生素，但是需要警惕严重药物不良反应的发生。
　　综上所述，尿路感染是肾移植术后最常见的并发症，尿培养检出最多的细菌为肺炎克雷伯菌和屎肠球菌，提示多重耐药菌感染需得到临床的足够重视。术后使用ATG、女性、高龄是肾移植术后尿路感染的危险因素，对于尿路感染的治疗和预防，有待进一步研究。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：王培宇,丁汉东,钟金彪,廖贵益,梁朝朝.肾移植术后尿路感染209例的临床特点及危险因素分析[J].器官移植,2024,15(4):614-621.
https://www.organtranspl.com/article/doi/10.3969/j.issn.1674-7445.2024095

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