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ABO血型不相容肾移植作为解决供体短缺的重要手段，其成功实施对于终末期肾病患者具有重要意义。然而，ABO血型抗体的存在显著增加了移植后急性排斥反应的风险，使得该类移植充满挑战。
ABO血型不相容亲属活体肾移植的挑战与机遇
作者：唐艳、邱涛、张龙、邹寄林、李金珂、周江桥
作者单位：武汉大学人民医院器官移植科
来源：《临床泌尿外科杂志》2025年第7期
终末期肾病(ESRD)是一种严重的慢性疾病，肾移植是最佳治疗方式。由于供体器官短缺，许多患者需长时间等待，ABO血型不相容肾移植(ABO-incompatible kidney transplantation， ABOi-KT)是缓解供肾短缺的有效途径。尽管ABO血型不相容性曾是禁忌，但随着医疗技术进步，目前可以通过血浆置换、免疫吸附和药物预处理等策略降低ABO抗体水平，减少急性排斥反应，在日本和欧美国家ABOi-KT已常规开展，且移植物的存活和患者预后与ABO血型相容肾移植相比无差异，甚至更优。本综述旨在综合分析ABO血型不相容亲属活体肾移植的挑战、预处理策略的比较以及目前面临的机遇等内容，以期为医务人员提供全面的视角。
1 国内外现状
ABO血型不相容是指在输血或器官移植过程中，供体与受体之间的血型不匹配，导致免疫系统产生反应的现象。传统上，ABO血型不相容被认为是肾移植的绝对禁忌，因为这会显著增加急性排斥反应的风险。
最早关于ABO血型不相容移植的尝试可以追溯到20世纪60年代。当时的研究主要集中在如何克服血型不相容带来的免疫反应。由于当时技术有限，许多早期的移植尝试都失败了，导致移植器官的存活率极低。
随着医学技术的进步，尤其是免疫学和移植外科学的发展，ABO血型不相容移植的成功率逐渐提高。进入21世纪后，多个国家开始对ABO血型不相容的器官移植进行深入研究和实践。在过去的几十年中，许多国家的医院成功地进行了ABOi-KT。ABOi-KT在全球范围内的实施逐渐增多。以欧洲和澳大利亚为例，2005～2012年在协同移植研究注册的ABOi-KT案例达1420例，占活体肾移植总数的4.2%。在日本和美国，已经有多项成功案例证明了ABOi-KT的可行性与有效性。统计数据表明，这类移植的短期和长期结果均可接受，且患者的生存率与血型相容的移植相当。
随着肾脏移植需求的增加，ABO血型不相容移植被视为解决供体短缺问题的重要途径。全球范围内，肾脏移植的需求已远超供体来源，特别是在中国，2019年全国肾脏移植受者共12124例，但活体肾移植仅为1735例，占比仅为14%。这种供需不平衡导致了等待移植患者人数的持续增加。ABOi-KT在全球范围内的开展情况各有不同。欧美国家在此领域的研究较为成熟，积累了丰富的临床经验。流行病学数据表明，ABOi-KT的实施具有一定的规律性和区域性差异。在不同的地区，其实施情况差异较大。发达国家由于医疗资源丰富，技术相对成熟，因此在这方面的研究和实践较为普遍，而在一些发展中国家，由于医疗条件有限，ABOi活体肾移植尚处于探索阶段。
2 ABOi-KT的挑战
2.1 免疫学障碍
ABOi-KT是指在肾移植过程中，供体和受体的ABO血型在不完全匹配的情况下进行的移植手术。根据统计，全球约有30%的潜在供体与受者存在ABO血型不相容的情况，这意味着有大量患者可以通过此技术获得肾脏移植的机会。
ABOi-KT面临的挑战主要源于免疫学障碍。血型A含A抗原，血型B含B抗原，血型O不含A或B抗原，血型AB含A和B抗原。血型A个体可能产生抗-B抗体，血型B个体可能产生抗-A抗体，血型O个体可能产生抗-A和抗-B抗体。传统上，肾移植要求供体和受体的血型必须匹配，以降低移植后的排斥反应风险。在ABOi-KT中，受者体内预存的抗-A或抗-B抗体可以立即与供体肾脏的相应抗原结合，激活补体系统，引起血管内炎症反应和凝血，从而导致移植肾的急性损伤，引发急性排斥反应。根据相关数据，ABOi-KT的急性排斥反应发生率可达30%～50%，发生率上远高于相容移植。这种急性排斥反应不仅可能导致移植失败，还可能对患者的生命安全构成威胁。除了抗体介导的排斥外，T细胞也在移植后的免疫反应中扮演重要角色，T细胞可以识别供体肾脏中的非自身抗原，激活并分化为效应T细胞，这些效应T细胞能够直接攻击和破坏供体组织，导致慢性排斥反应。根据研究，ABOi-KT在术后14d内是高风险期，排斥反应的发生率显著高于ABO血型相容肾移植(ABOc-KT)。
在ABOi-KT中，由于初始的抗体介导的排斥风险较高，即使在成功的预处理后，患者仍需长期接受免疫抑制治疗以防止慢性排斥反应的发生。这种长期的免疫抑制状态不仅可能影响患者的生活质量，还可能增加感染和其他并发症的风险。
尽管存在血型不相容的风险，部分研究表明，ABOi-KT的移植存活率可以与ABO兼容的移植相媲美。在接受适当免疫抑制治疗的情况下，ABOi-KT的受者和移植物的存活率可以达到100%。这表明在经过适当的预处理和管理后，ABOi-KT的结果可以是令人满意的。
2.2 预处理策略复杂性
早期在ABOi-KT中常采用脾切除清除B细胞，由于其引发的受者感染率和死亡率的增加等问题，目前已被药物利妥昔单抗进行替代。基于供受者血型组合及移植前的抗体水平，术前常应用利妥昔单抗及去除血浆中预存的ABO血型抗体作为ABOi-KT术前处理的基本构成。
去除血浆ABO血型抗体的方法有多种，包括单重血浆置换、双重血浆置换及免疫吸附，各个国家的处理策略各不相同。这些方法可以有效去除血型抗体，但操作复杂，需要精确控制，以避免患者凝血功能紊乱和其他并发症。目前没有足够的证据表明哪种处理方式最优。此外，这些治疗可能需要大量的血浆或特定的设备支持，对资源的要求较高。
2.3 伦理与法律问题
ABOi-KT在伦理和法律层面遭遇挑战。包括亲属捐献伦理的考量：家庭期望可能对捐献者造成压力，医疗团队需要确保捐献出于自愿，并全面了解风险；捐献过程中需要平衡受者利益与捐献者健康风险，避免不合理伤害；此外，该移植类型可能需更多医疗资源，引发资源公平性问题；捐献者术后也需长期医疗和心理支持，确保他们得到必要照护及解决长期并发症。
法律框架的限制：遵循移植法规是确保合法性和伦理性的基础，医疗机构有责任核实捐献者资格、获取其知情同意，并在移植后进行必要的跟踪；医疗团队向捐献者和受者全面披露手术风险、益处及可能的替代疗法，以保障知情同意的实现；捐献行为应无任何经济补偿，以防止器官交易，确保捐献的自愿性和无偿性。目前美国、英国都设置了活体器官捐献的管理机构，对捐献人的资格及行为合法性进行审查，目前我国的人体活体器官捐献法律制度尚不完善，且针对性不强，还没有明确的管理机构进行规范，不利于活体器官捐献的发展。
3 ABOi-KT的预处理策略
ABOi-KT成功的关键是移植前清除受者体内针对供者血型的抗体，并抑制血型抗体重新产生，清除的措施有血浆置换、血浆双重滤过、免疫吸附、静脉注射免疫球蛋白等，抑制抗体产生可采用利妥昔单抗和免疫抑制剂。基于国内外术前脱敏治疗的开展和不断的持续改进，ABOi-KT已成为ESRD患者理想的治疗选择。在进行ABOi-KT前，常常采用血浆置换技术以降低血型抗体的水平。研究表明，血浆置换结合免疫抑制剂治疗后，血型抗体的有效降低率可达到94%。30年的研究与实践显示，其长期效果，包括移植物和受者存活率，与ABOc-KT相当。
3.1 血浆置换
血浆置换分为普通血浆置换和双重血浆置换，作为一种预处理策略，在ABOi-KT中发挥着重要作用。血浆置换通过膜式或离心式血浆分离方法，从全血中分离并弃除含有致病性大分子物质的血浆，这一过程可以迅速地、选择性地清除抗-A或抗-B血型抗体。同时根据患者的具体情况，如血型抗体的滴度、整体健康状况等，血浆置换的频率、强度和持续时间可以个性化调整，以达到最佳的预处理效果。2019年美国血浆置换学会强烈推荐血浆置换作为ABOi-KT围手术期及相关并发症的一线治疗方案。血浆置换常与药物预处理，如使用利妥昔单抗等B细胞耗竭药物联合使用，以增强清除血型抗体的效果。通过有效降低血型抗体滴度，血浆置换减少了ABOi-KT中急性排斥反应的风险，从而提高了移植的成功率。临床观察性研究表明，经过血浆置换预处理的肾移植患者，其远期存活率与ABO血型相容的肾移植相当，甚至在某些情况下更高。
3.2 免疫吸附
免疫吸附是另一种去除抗-A/抗-B抗体的预处理策略。免疫吸附是利用特定的配体，如蛋白A或特定抗体，固定在载体上形成吸附柱，当患者的血液流经吸附柱时，血浆中的特定抗体被选择性地吸附和清除。
相较于血浆置换，免疫吸附其清除速度更快、更直接，有助于在短时间内达到治疗所需的抗体水平。除了清除抗体外，免疫吸附还具有免疫调节功能，可以恢复细胞免疫功能，提高机体清除循环免疫复合物的能力，从而在一定程度上改善患者的免疫状态。与血浆置换相比，免疫吸附具有更高的特异性，因为它可以选择性地去除特定的致病抗体，而不是像血浆置换那样移除全部血浆成分，从而减少了对有用血浆蛋白的丢失。免疫吸附通常也具有更好的安全性和耐受性，因为它不需要使用外源性血浆或置换液，从而减少了输血相关的感染风险和过敏反应。尽管免疫吸附的单次治疗成本可能较高，但由于其高效的抗体清除能力，可能减少了长期治疗和管理的费用，从长远来看可能具有更好的成本效益。
免疫吸附还可以与血浆置换联合应用，在某些情况下，先使用血浆置换去除大部分血浆成分，再通过免疫吸附进一步清除剩余的特定抗体，以达到更优的治疗效果。
3.3 药物预处理
免疫抑制剂是一类可抑制机体异常免疫反应的药物，在器官移植排斥反应的预防和治疗中有着极其重要的作用。目前市场上主要的免疫抑制剂环孢菌素A(cyclosporin A)、他克莫司(tacrolimus)、雷帕霉素(rapamycin)和咪唑立宾(mizoribine)等。
各个国家的药物预处理策略可能各不相同。在1989～2004年间大多数受者在手术前或手术中均接受了脾切除术。目前，大多数机构主要使用抗CD20抗体(利妥昔单抗)作为脾切除术的常规替代方案，术前利妥昔单抗的应用和去除血浆预存抗体的处理构成了ABOi-KT术前处理的基本框架，利妥昔单抗能有效清除CD20+B细胞，抑制抗体产生，预防术后抗体效价反弹。在ABOi-KT中，利妥昔单抗的临床应用显示了良好的疗效和安全性。尽管可能伴随输液反应和感染风险，这些副作用大多可控，并通过适当的医疗监护和管理来最小化风险。
临床上常在使用利妥昔单抗的基础上，在手术前1周开始使用他克莫司加吗替麦考酚酯和甲泼尼龙的经典免疫抑制三联治疗。他们可抑制T和B细胞的活化、增殖，并能部分抑制血型抗体生成，并根据患者术前抗体滴度的差异个性化的选择免疫抑制剂剂量。
新型免疫抑制剂如brasilicardin A(BraA)作为一种新型强免疫抑制剂，那它是否能为ABOi-KT提供新的治疗选择，我们也拭目以待。
4 ABOi-KT的机遇
4.1 微创手术技术的进步
在ABO血型不相容的肾移植中，微创手术技术的应用显著提升了手术的安全性和捐献者的恢复速度。通过小切口进行的微创手术减少了组织损伤和术中出血，加快了捐献者的术后恢复。在提高手术的精细度的同时，减少了捐献者的身体和心理负担。这种技术的应用扩大了潜在捐献者的范围，并增强了社会对活体捐献的接受度和支持。当然，我们在确定ABOi-KT的手术时机时，需全面评估多个关键因素以确保患者利益最大化并最小化风险。首先，患者的整体健康状况至关重要，包括年龄、合并症、营养状况和心血管风险等；其次，供体的肾脏功能、潜在风险因素以及心理状态和准备情况同样需要细致考量。此外，医疗资源的可用性，包括手术室预约情况和医疗团队排班，以及法律对活体捐献的具体要求，都对手术时机具有直接影响。术前还需制定详尽的术后管理和监测计划，涵盖免疫抑制治疗方案、长期随访计划及潜在并发症的处理策略。此外，指导供、受者健康的生活方式，包括戒烟、限酒、控制体重和定期运动，以提升患者整体健康。通过这一系列细致的个体化评估和周密的计划，可以为患者提供最佳的手术时机，以期达到最佳的移植效果和提高患者的生活质量。
4.2 新技术新工具的应用
外科手术的进步和新型免疫抑制剂的问世，使肾移植受者和移植肾的存活率大幅提高，但人、肾的长期存活仍然是移植工作者面临的棘手问题。即时检测(POCT)是一种在实验室之外执行的分子诊断的分析工具，使得患者不受地域或环境限制即时获取检验结果，在很大程度上缓解了异地随访困难及监测不及时的问题。为实现精准医学的理想目标，人工智能(AI)正加快介入、融合到肾移植领域。它不仅可以整合和处理来自供、受者大量的临床、实验室、遗传、免疫和代谢数据，还可以基于患者长期随访的临床结果、免疫抑制药监测数据以及移动设备实时收集的数据构建模型，为辅助临床监测肾功能、优化免疫抑制药管理提供有力支持。随着这些技术的不断进步，预计未来将为肾移植患者带来更多的治疗益处和生活质量的改善。
4.3 政策法规迎来新机遇
随着ABO不相容移植手术的增多，社会对这一领域的关注度也在提高。公众对捐赠者和受赠者权益的重视，可能推动法律进行相应的调整，以适应新技术的需求。社会舆论可能促使立法机构考虑修订现有法律，以便更好地应对ABOi-KT带来的新问题。近年来，随着对ABOi-KT技术的研究和发展，许多国家也开始重新审视其器官分配政策，以增加移植的可行性和成功率。例如，某些地区已开始实施双向肾源交换计划，使得即使在血型不相容的情况下，供体和受体之间仍能实现有效的肾脏移植。ABO血型不相容活体肾移植作为一种新兴的医学技术，面临着诸多法律挑战。通过对现有法律的评估与改革、加强伦理教育与公众意识提升，能够为这一领域的健康发展奠定基础。
5 小结
ABOi-KT在全球范围内的应用正日渐成熟，尽管面临诸多挑战，但其可行性和有效性已逐渐得到医学界的认可。作为解决供体短缺问题的重要手段，其成功率与ABOc-KT相当，甚至在某些情况下更优。我们分析了ABOi-KT面临的主要挑战，包括免疫学障碍、预处理策略的复杂性以及伦理与法律问题。通过血浆置换、免疫吸附和药物预处理等策略，可以有效降低ABO抗体水平，减少急性排斥反应的风险。此外，微创手术技术的进步和新技术新工具的应用，如POCT和AI的应用，为ABOi-KT提供了新的机遇。ABOi-KT是一个挑战与潜力并存的领域，随着认识的深入和技术策略的发展，我们期待未来能够实现更多创新，以造福更多的ESRD患者。
参考文献 略
本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：唐艳,邱涛,张龙,等.ABO血型不相容亲属活体肾移植的挑战与机遇[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(7):666-671.DOI:10.13201/j.issn.1001-1420.2025.07.017.
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