武警总医院乙肝病毒防治最新方案讲座（视频上线啦！！）

秀清风

00700  已经整理完成了  发表于 4 天前

看完了第一个视频，受益匪浅，尽管声音和画面不很清晰。谢谢00700和京城的朋友们，您们辛苦了，向您们致敬，呵呵！

sssong

好多知识是第一次听说，但还有很多听得不是很清，希望有课件供下载。

红河

了解的越多,越没底啊,哈哈.

00700

已转告牛博，待他整理出文字稿即发上来。

同乐

昨日去武警总院打听这次打乙免的具体情况：回答是，要住院做肝穿。还做哪些检查，不太知道，总之费用几千元。.
到头来钱花了，还不知道能不能打乙免？

宁廾丶

同乐 发表于 2011-11-21 22:49
昨日去武警总院打听这次打乙免的具体情况：回答是，要住院做肝穿。还做哪些检查，不太知道，总之费用几千元 ...

你好，牛博他们在努力想办法利用科研经费来减少大家的经济花费，具体费用在核算中，不会花那么多钱，除cccDNA之外还有其它检查项目，届时会告诉大家，10天内会有答复，请不要着急。

健步如飞

反复研读了武警牛博士的讲座，对免疫重建中存在的一些诱惑和问题有了进一步的认识，心情十分激动，感谢牛玉坚博士及其团队的辛勤劳动和成果，感谢默默奉献在医疗战线线上的生命守护神们！为了更好地理解《讲座》的内容，分享其成果，我将《讲座》做了整理，以供大家学习参考。整理稿未经牛博士审阅，可能存在一些纰漏，请大家指正。

健步如飞

移植术后体内乙肝病毒存在状况
抗乙肝力度科学规范化调整和乙肝疫苗接种方案改进
（根据牛玉坚博士讲座整理，未经他本人审阅）

讲座提要：乙肝慢性病移植术后受者体内乙肝病毒存在状况到底如何？科学规范化的用药又如何加以调整？本讲座着重从目前肝移植受者防止乙肝复发，重建长久免疫的目标出发，通过揭示乙肝病毒的复制过程，深刻理解肝脏及周边血细胞HBs-DNA和cccDNA的检测意义，进一步探索了提高肝移植受者术后接种乙肝疫苗成功率的有效途径。
一、目前防止乙肝复发的一些做法和特点
当前，乙肝肝病肝移植占总移植数的80%；如何防止乙肝复发以及打疫苗进行免疫重建中，经过不断探索，取得了一些认识，但仍存在一些困惑和疑问：
1.HBIG用药过度情况普遍存在
抗体的保持水平没有一个统一的标准，不同的医院、不同的医生采用不同的标准，其乙肝复发率都不高。那么从统计学角度讲，高标准必然存在着过度用药情况。对于不同个体如何确定HBIG药量大小及间隔用药时间，其科学有效的方法是依据个体体内乙肝病毒的存在状况而定。
2.口服用药种类选择科学性不强
目前，如果术前HBV-DNA为阴性和E抗原（HBeAg）为阴性，并没有乙肝病毒（HBv）变异，则为低复发风险，手术两年之后，可将注射HBIG+口服抗乙肝病毒药物改为吃两种口服药，而停用HBIG，但很少有人采用，原因是担心乙肝复发；另一种是术后两年停服口服药,同样没有人敢采用。
3.目前，疫苗接种存在很大的盲目性
一般都存在靠碰运气来实现抗-HBs反映。
通过以往的经验可以得出一下几点初步认识：
1）接种前血清抗-HBs低一些，接种疫苗易成功；
2）接种时，停用HBIG几个月后在接种易成功。
由此得出：接种乙肝疫苗时停用HBIG，使抗-HBs控制在一定水平，比如滴度达到10-20，这样可能有助于接种成功，问题是又有谁愿意控制在这一水平上，哪些人控制在这一水平而又不会引起乙肝复发？——共同的问题或者症结就是体内HBv到底有没有复制？如何在保证乙肝不复发的前提下，把抗-HBs降得更低以提高接种疫苗的成功率？下面的讲座将回答这一问题。
二、乙肝病毒复制及目前的抗乙肝药物作用机理
1.乙肝病毒结构示意（见图1）

2.细胞结构示意（见图2）

3.乙肝病毒复制及抗乙肝药物作用机理
（1）乙肝复制过程可归纳为以下8个步骤（见图3）：
第一步：乙肝病毒又成为嗜肝性病毒，乙肝病毒的外壳就是表面抗原，其依靠表面抗原吸附在肝细胞上，利用酶的作用在细胞膜打个洞，病毒里面的东西就进入了细胞。
第二步：经过同样的过程，细胞核的膜再脱去病毒的一层壳，缺口NDA就进入细胞核；
第三步：缺口DNA经过发育，很快就建成为闭合环状DNA，也就是通常所说的cccDNA，它是乙肝病反复发作的祸根，因为目前抗病毒药物还没有办法解决它。
第四步：cccDNA通过转录合成形成带有遗传信息DNA，即mRNA。
第五步：带信息mRNA从细胞核穿到细胞浆体内；
第六步：通过浆体内有非常丰富的物质，制造“零部件”，这些“零部件”包括：e抗原、c抗原、表面抗原和缺口环状DNA；
第七步：进行组装这些“零部件”，形成批量的完整病毒；
第八步：这些病毒则冲破细胞膜，流入到外周血或进入新的肝细胞中。
上述过程看似复杂，其实不过48小时之内就可以实现。

2.抗乙肝药物作用靶点
1）乙型肝炎人免疫球蛋白（HBIG）作用靶点及作用原理：一是在病毒刚进入细胞膜时，HBIG先占据细胞膜，而使乙肝病毒不易进入；二是HBIG是抗体，它和表面抗原发生反应，能够破坏掉病毒表面膜，使其无法吸附、进入细胞内，从而达到防止的目的。
2）口服核苷类似药物，主要包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定及恩替卡韦四种。其作用靶点在第六步带信息的mRNA制造“零部件”时，这种核苷类似物会形成的假的“供件”，从而使“零部件“不能组装形成完整的病毒。
到目前为止，只能通过“进入”、“复制”这两个环节加以阻止，而对进入细胞核内的cccDNA则无能为力。
由此得出：两种药物作用部位不同，作用机理不同，各具特色，各有所长，互为补充。在未搞清楚体内病毒存在状况之前，两种药物一个也不能少，尤其是口服核苷类似药物是扎起得最后一道篱笆。
三、DNA与cccDNA的区别与联系
平时抽血化验的DNA是总DNA，它包括缺口DNA和闭合环状DNA，而这种闭合环状DNA就是cccDNA，在数量上缺口DNA远远大于cccDNA，一般检测方法没有办法将两者分开。
DNA代表了病毒复制能力存在的标准，是病毒复制的结果。主要存在于细胞浆和细胞外，其含量直接含义是体内病毒含量的多少。
cccDNA是病毒复制的开始，它仅占DNA的很小一部分，只存在于细胞核内。其含量的多少直接含义是病毒复制能力的大小和复制活跃程度的高低，也就是说它复制水平的高低。
cccDNA给了我们一个警觉和提示，它预示着病毒即将开展生产。所以只有清除了细胞核内的cccDNA乙肝病毒才算从体内真正得以解除，它是乙肝是否真正治愈的标志。
外周血单个核细胞PBMC是指外周血中具有单个核的细胞。它有可能是存在于肝脏之外的乙肝病毒库。研究外周血单个核细胞的cccDNA状况具有十分重要的现实意义。
四、国内外研究进展及现状
1.来自中国香港2010年一篇研究论文
题目：肝移植术后尽快使用核苷酸药物防止乙肝，但仍然有供者或受者的乙肝病毒
内容简介：目前，肝移植受者抗乙肝治疗，术中、术后采用HBIG+核苷类药物，尽管使用了联合抗病毒药物，2年3个月后仍有84%的在新的肝组织中检测出病毒，这一机率是很高的。
提示：1）对于乙肝肝病肝移植受者，体内的cccDNA肯定是下降了，如果在肝脏内查不到cccDNA的存在，则可以考虑停药。2）肝内cccDNA之所以长期存在，可能与免疫抑制剂的存在有关，除非是打乙肝疫苗，做到免疫重建，也就是说打疫苗成功了。否则，乙肝病毒会持续存在，抗病毒治疗也应无期限地进行。3）抗乙肝药物不能清除体内的病毒，要想清除必须建立针对乙肝病毒的特意性免疫，打疫苗成功是关键的第一步，成功之后才能产生一种联动效应，先是表面抗原，之后可能会诱发一个广义的抗乙肝效应，通过这些免疫清除体内乙肝病毒。
2.来自法国的2003年《肝病》这一权威性杂志的一篇论文
题目：尽快采用了成功的抗乙肝病毒药物，但手术10年后仍有乙肝病毒DNA存在
内容简介：即便是术前表面抗原阳性、DNA阴性，属于低风险复发的，术中、术后规范地使用HBIG、核苷类口服药，10年后仍有45%的体内仍检测到病毒DNA的存在。
提示：1）抗乙肝药物是不能停的，建议通过更好的抗病毒方案来解决；2）即使是低风险肝移植受者，移植后10年仍有近一半的人体内有病毒DNA存在，说明这些人在感染的风险是长久存在的，抗病毒药物仍然不能停，只有把体内的病毒DNA和cccDNA全部清除掉，才可以停药。
3.来自意大利2010年的一篇研究文献
题目：乙肝终极肝硬化肝移植术后长期存活的受者，肝组织内DNA和cccDNA的检测情况
内容简介：术前DNA阴性，低风险复发受者，术中术后抗乙肝用药HBIG+核苷类口服药，术后7年多时间，全部病例中检测到肝组织表面抗原是阴性，没有检测到DNA，也没有检测到cccDNA。
提示：1）cccDNA是一种合理的有价值的乙肝病毒检测方法；2）无论肝移植术后早期还是晚期，如果在肝组织中检测到cccDNA，就应该采取比当时更加严格的治疗措施；3）根据体内错错错DNA的检测结果来调整抗病毒方案，可以降低治疗成本；4）乙肝病毒能够长期存在是天生细胞带来的，也就是说有造血干细胞和骨髓中带来的。
4.来自美国2007年的一篇研究论文
题目：移植术后DNA、cccDNA的存在不能够预测乙肝的复发
内容简介：术前是乙肝肝病（包括肝硬化、肝癌等），术后严格地采用HBIG+核苷类口服药，进行肝穿检查，获取标本24份，时间是术后7至48个月，结果如下：1）表面抗原阴性（也就是说乙肝没有复发），肝组织的总DNA阳性的达到83.3%；2）总DNA阴性，而cccDNA阳性的58.3%；3）总DNA和cccDNA都是阳性的占25%；4）DNA、cccDNA两者都是阴性的仅占16.7%。
提示：1）乙肝肝病移植术后尽管采用了严格规范地抗乙肝治疗，但是手术两年后的检查结果，HBs-DNA阳性高达83.3%，也就是说目前的抗乙肝治疗不能有效地阻止体内残留的病毒进入新肝脏。2）由于供体的核心抗体阳性率比较高，使部分新肝脏的cccDNA呈现高的阳性率；3）乙肝肝病移植受者在严格规范地抗乙肝治疗的情况下，乙肝HBs-DNA阳性高，而而化验表面抗原阳性的又很低，这说明cccDNA阳性不能够预测乙肝复发的风险，其原因在于持续合理地抗乙肝用药阻止了又潜在向明显的转变，控制了病毒像蛇一样冬眠在里面，如果一旦停药很可能就会苏醒。所以说持续合理地抗乙肝病毒治疗是必要的。4）在持续规范地抗乙肝治疗的前提下，即使肝组织单纯DNA阳性而cccDNA阴性，在预防乙肝复发上也不能掉以轻心。
5.来自意大利2008年的一篇研究论文
题目：外周血细胞乙肝病毒感染的生物学意义和临床应用
内容简介：孕妇感染乙肝生小孩把乙肝传递给小孩与外周血干细胞有密切的关系，也就是说母亲感染乙肝病毒的干细胞通过血液传递给了新生儿。新生儿再打乙肝疫苗也没有用。
提示：1）当细胞被乙肝病毒感染对打疫苗的成功率有很大的影响，对于肝移植受者血细胞有没有乙肝病毒存在具有重要的意义。如果说没有感染，打疫苗的成功率会很高；感染了，即使打得再多，也是白搭；这时应该对抗病毒用药升级，加强抗病毒治疗，等待血细胞中的DNA消失之后再打疫苗。2）尽管肝组织病毒DNA是阴性，但是肝移植后外周血细胞中的DNA存在与显性乙肝感染有关，也就是说病毒藏在外周血细胞中去了，这也说明检测外周血细胞中的病毒对防止乙肝复发具有重要意义。3）虽然肝组织DNA是阴性，乙肝治好了，但外周血中病毒可以存活长达70个月以上，提示这与肝移植受者外周血干细胞DNA检测率高有关，还要检测外周血干细胞中的病毒情况，进一步要看骨髓有没有被感染，如果都没有，这才是最安全的。

大光

健步如飞 发表于 2011-11-25 09:46
反复研读了武警牛博士的讲座，对免疫重建中存在的一些诱惑和问题有了进一步的认识，心情十分激动，感谢牛玉 ...

不止健步如飞，料想也是打字如飞。谢谢，辛苦了！

宁廾丶

健步如飞 发表于 2011-11-25 10:03
移植术后体内乙肝病毒存在状况
抗乙肝力度科学规范化调整和乙肝疫苗接种方案改进
（根据牛玉坚博士讲座整 ...

辛苦~~~~