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经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）
[适应证]
1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流.
2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）.
3.急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术.
4.良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等.
5.通过引流管行化疗,放疗,溶石,细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等.
[禁忌证]
1.与PTC相同,对碘过敏,有严重凝血机能障碍,严重心,肝,肾机能衰竭和大量腹水者.
2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整个胆管系统者.
3.超声波检查证实肝内有大液平面,Casoni试验阳性,疑为肝包虫病者.
[手术步骤]
1.术前准备及穿刺方法及PTC.
2.先用22号细针作PTC造影,以确定病变部位和性质.
3.根据造影结果,选择一较粗,直,水平方向的胆管,备作内引流插管用.
4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点,局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口.嘱病人暂停呼吸,在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管,有进入胆管的突破感后,拔出针芯,待胆汁顺利流出后插入导丝,不断旋转和变换方向,使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠,退出穿刺针,用扩张管扩张通道后,将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段,使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上,下方,固定导管,胆汁从导管内顺利流出后,注入造影剂拍片.
5.引流一周后,再造影,以观察导管位置和引流效果.
[术中注意事项]
1.为确保插管成功,可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°~15°,使针尖进入胆管后略向下倾斜,便于导丝沿胆管顺利向下,进入狭窄的远端或十二指肠,如平行进入或针尖向上,导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管.
2.虽然PTC显示胆道梗阻,但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠,如导管不能通过梗阻时,可先行近端引流5~7日,使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端.医学全.在.线www.med126.com
3.应防止引流导管脱落和阻塞,每日用5~10ml生理盐水冲洗1~2次,每3日更换导管一次.长期置管有发热时,表示导管有淤塞或移位,需更换导管.一般经引流10~14日后,肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道,如导管脱落,可通过导丝引导在24小时内再插入导管.
脱管有四种情况:①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动,使引流管不能完全留于胆管腔内,表现为通而不畅;②管脱入肝实质;③管脱入腹腔;④固定不牢,或被病人误拔.
为预防脱管,可在置管时设法将套管深入胆管内3~4cm,在没有导丝穿入胆管时,不急于将套管直插胆管.因此时胆管结石阻塞或角度较小,套管可能顺原针道进入肝实质,需注入造影剂后,胆道较穿刺前扩张,增粗,结石松动,角度增大,再缓慢插入套管,方易深入胆管腔.
[临床意义]
1.PTCD可以减压,减黄,缓解症状,改善全身情况,进行择期手术,增加手术安全性,减少并发症,降低死亡率.对老年病人,体衰,全身情况差,重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜.
2.可经引流管冲洗,滴注抗生素,可进行多次造影.
3.通过留置导管,可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗,亦可进行化疗,放疗,进行细胞学检查,经窦道纤胆镜取石.
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发表于 2009-3-23 04:34:31
