请专家答疑：我可以减药，换药吗？

逸之

请专家答疑：我可以减药，换药吗？

一、简况说明

我46岁，男，因肿瘤（10*8）破裂入院，经介入治疗43天后，于08年9月1日实施活体肝移，供体O型血，受体B型血。

术后的前11个月就是吃ＦＫ506，有严重的腰背痛、手碗边的那块骨、手指节骨等都是比较痛的，特别明显的就是压痛。当时的药量为早1.5mg、晚1mg,，血药浓度波动在9－15左右，后来减药到早晚各1mg，浓度稳定在5.6时，手碗边的那块骨、手指节骨痛就减轻了很多，但还是有些压痛感，背还是会痛。吃药的第六个月时，按门诊医嘱ＦＫ药量不变情况下加服雷帕鸣（头四天2粒／天，第5－12天1粒／天，第13天停服，停服12天后测雷帕血药浓度为2，ＦＫ正常服用的浓度为5.6）。加服雷帕的第5天早上发生了第一次心绞痛，又过五天，连续几天每天3-4次的心绞痛（服硝酸甘油有效、停服雷帕），心血管放了4个支架；隔4个月后又重发心绞痛，再放3个支架（其中有二处是平滑增生引起的，另一处是新的狭窄50％）。

第一次支架术（3月26日）后,服fk量不变（浓度保持稳定5.6），加服心血管科药物：拜阿斯匹林1片/天，单硝酸异山犁1片/早晚各，潘多拉肠溶片1片/天，波立维1片/天，阿托伐他汀（立普）1片20mg/晚。之后，查血脂、肝功正常。

第二次支架术（7月28日）后心血管科药物仅加量1片阿托伐他汀（立普），其他药物不变。抗排药ＦＫ逐步退出，更换为＂激素（早0.4mg）＋骁悉(早晚各0.75g)＂方案，查肝功ALT稍高46（参巧3^35）（据说有可能是加量他汀药引起的？），白细胞稍高，最高到11.6（H参巧4^10）（当时自感没发现有炎症或发烧不适等）。

11月5日，开始减了一粒骁悉。现在方案“激素甲泼（早一粒0.4mg）＋骁悉(早二粒、晚三粒)”+素比伏+球蛋白注射；心血管类照服用。一周后查肝功全部正常，白细胞（恢复正常）及中性细胞也正常；AFP：1.55；肝B超正常；X光胸、肺正常。

现术后14个月了。

二、我的问题是：

1、能不能不用激素的治疗方案？或逐步减去激素？我第二次使用激素（美卓乐）联合MMF用药，又有三个多月了。看了下文有点担心！《肝移植与肝癌》

• http://www.transplantation.org.cn/zganxueshu/2009-07/3756.htm
  （摘：据报道，肝移植治疗肝癌如果术后3-6个月停用类固醇制剂，肝癌的复发率最低。相反，如果术后受体肝接受长期类固醇治疗，肝癌复发的危险性则几乎增加了4倍。 ）

2、还能改用其他方案吗？本来雷帕对肿瘤肝移的最好了！但有了上次的经历又不太敢用了！我有高血脂，虽然现吃药降得很理想，仅低密度胆固醇：1.6(L)之外，其他项全部正常。看了《免疫抑制剂在移植中的合理应用》一文

（摘：注意事项
　　1、术前就有高脂血症的患者术后不推荐使用此药。

http://hplc2.blog.163.com/blog/static/52546820090111133671/）又觉得不太可能；或者降低用量又可行吗？起始量也不知如何定量，高了可能不行。

但是：《口服雷帕霉素可预防冠脉支架置入后的再狭窄》，雷帕对预防冠脉支架置入后的再狭窄有好处。

http://www.cpen.com.cn/NewsCenter/news-81564.htm

3、FK506降低用量，又可行吗？低用量配合降脂药又是否可行？

4、介入术后20天,肝移术前测定的甲胎蛋白AFP为3.74，为何不超标？

附：参考指标

1、肝移术前，查血脂项仅低密度脂胆固醇3.54（参巧2.07^3.1）偏高，其他正常．介入术后20天，肝移术前测的甲胎蛋白AFP为3.74。

2、第一次心血管手术前（未服心血管类药）：甘油三脂2.88（参巧0.34^1.92），载脂蛋白B100 1.32（参巧0.6^1.1），低密度脂胆固醇3.57（参巧2.07^3.1），偏高之外，其他项全部正常；糖6.26（参巧3.9^6.1）；肝功能项全部正常；血常规正常．

3、第二次心血管手术前（已服心血管类药），查血脂项，仅甘油三脂2.34（参巧0.34^1.92）一项偏高之外，其他项全部正常；肝功能项全部正常。术后加1片阿托伐他汀，之后的二个月来，每周一查肝功能项:ALT 46（参巧3^35）左右；白细胞慢慢升高，最高到11.6（H参巧4^10）

4、11月5日减了一粒骁悉．现在方案： “激素甲泼（早一粒0.4mg）＋骁悉(早二粒、晚三粒)”

5、11月11日，地方医院血检肝功十三项、血脂六项、血常规等，各项指标基本正常了。其中，ALT：18.87，AST：15.98，总胆汁酸：6.8,GGT、ALP正常，白蛋白：47,球蛋白：21，低密度胆固醇：1.6(L)；白细胞7.1（二个多月来第一次恢复正常）,中性细胞百分比66.8%。

6、11月17日血检结果出来了：ALT：24， AST：21，总胆红：13.3，总胆汁酸：6.2，白胆白：51，球蛋白：22，GGT：28(参巧11^49)，ALP：76(参巧40^150)；总胆固醇：3.66，甘油三脂：1.73，高密：1.31，低密：1.8；血常规项全部正常（白细胞：7.5，中性粒细胞：66.3%）；糖：5.62（出院后一直未服药正常）。

谢毅（逸之）

电邮：hzxieyi@163.com

QQ: 　1032684164；

[此贴子已经被作者于2009-11-17 18:30:35编辑过]

小马哥

指标不错，谨慎减药！

lw

1、能不能不用激素的治疗方案？或逐步减去激素？---可以停用激素。而且越早越好。

2、还能改用其他方案吗？---可以考虑使用雷帕，雷帕既有抗排斥作用又有抗肿瘤的作用。前者是通过抑制移植排斥反应引起的血管内膜增生。后者则是抑制肿瘤的血管生成从而抑制肿瘤的生长。另外它也可抑制介入放置支架后引起的血管内膜增生，从而防止血管堵塞。至于它的副作用常见的有高血脂，可以通过降脂药处理。但需要提及的是，最好跟您的主管医生沟通一下。

3、FK506降低用量，又可行吗？---如果已经停用FK，而且肝功正常，可以先不加用该药。但单纯激素加骁悉的方案仍有出现排斥的可能。需要定期检查肝功。低用量配合降脂药又是否可行？---可以

4、介入术后20天,肝移术前测定的甲胎蛋白AFP为3.74，为何不超标？---大约有15%的肝癌病人AFP可以在正常范围内。

逸之

以下是引用lw在2009-11-18 1:32:21的发言：
1、能不能不用激素的治疗方案？或逐步减去激素？---可以停用激素。而且越早越好。

2、还能改用其他方案吗？---可以考虑使用雷帕，雷帕既有抗排斥作用又有抗肿瘤的作用。前者是通过抑制移植排斥反应引起的血管内膜增生。后者则是抑制肿瘤的血管生成从而抑制肿瘤的生长。另外它也可抑制介入放置支架后引起的血管内膜增生，从而防止血管堵塞。至于它的副作用常见的有高血脂，可以通过降脂药处理。但需要提及的是，最好跟您的主管医生沟通一下。

3、FK506降低用量，又可行吗？---如果已经停用FK，而且肝功正常，可以先不加用该药。但单纯激素加骁悉的方案仍有出现排斥的可能。需要定期检查肝功。低用量配合降脂药又是否可行？---可以

4、介入术后20天,肝移术前测定的甲胎蛋白AFP为3.74，为何不超标？---大约有15%的肝癌病人AFP可以在正常范围内。

谢谢李博！

憨豆精神

1、AFP不敏感，今后不必再检了，更不要以它来判断癌的病情。

2、要检查一次糖化血红蛋白，很怀疑餐后血糖很高，从而导致心血管病变，所以首先要排除高血糖。

3、血管堵塞这么严重，这比肿瘤复发和肝脏排斥更致命，一定要视为重点。如果人一直干瘦，为中医的阴虚体质，如果肥胖，大多为痰湿体质，这两种都容易发生心血管问题，需要由中医用中药调理。另外，建议习练郭林气功，改善循环，净化血液。

4、如果经济充裕，可到美国或香港(可能有可能没有)购既是免疫抑制剂(可用于肾移植和心脏移植，可见其力量之强)又是强力的抗癌药，叫依维莫司，你可搜索其资料。国内有公司生产原料药，不妨考虑。每天5毫克即可。它是雷帕霉素的衍生物，但比雷帕霉素的抗癌力强大得多。

5、如果找不到依维莫司，可考虑A：单独用雷帕霉素、B：小剂量的FK(比原来的量还要少一点)、C：小剂量环孢素A。总之，激素+骁悉，绝对不是长久之策，于防癌复发和转移十分不利。

6、没有AFP的监测，就只好影像学检查，密切监视癌的复发和转移。

逸之

以下是引用憨豆精神在2009-11-21 17:36:07的发言：

1、AFP不敏感，今后不必再检了，更不要以它来判断癌的病情。

2、要检查一次糖化血红蛋白，很怀疑餐后血糖很高，从而导致心血管病变，所以首先要排除高血糖。

3、血管堵塞这么严重，这比肿瘤复发和肝脏排斥更致命，一定要视为重点。如果人一直干瘦，为中医的阴虚体质，如果肥胖，大多为痰湿体质，这两种都容易发生心血管问题，需要由中医用中药调理。另外，建议习练郭林气功，改善循环，净化血液。

4、如果经济充裕，可到美国或香港(可能有可能没有)购既是免疫抑制剂(可用于肾移植和心脏移植，可见其力量之强)又是强力的抗癌药，叫依维莫司，你可搜索其资料。国内有公司生产原料药，不妨考虑。每天5毫克即可。它是雷帕霉素的衍生物，但比雷帕霉素的抗癌力强大得多。

5、如果找不到依维莫司，可考虑A：单独用雷帕霉素、B：小剂量的FK(比原来的量还要少一点)、C：小剂量环孢素A。总之，激素+骁悉，绝对不是长久之策，于防癌复发和转移十分不利。

6、没有AFP的监测，就只好影像学检查，密切监视癌的复发和转移。

1、谢谢憨豆精神的指教！好的，准备检查一次糖化血红蛋白，及餐后血糖（估计餐后血糖不会太高，未出院时测过多次的餐后血糖，好象也不会高得很高，出院前餐前血糖已回复正常）。

2、雷帕霉素的高血脂副作用也很令我却步，我原来FK506的用量仅是早晚各1MG都出现那么严重的冠脉狭窄；依维莫司每天5毫克的用量也不知它的副作用我能否承受？

3、如何能向你学习郭林气功？或者其他渠道？我下周三（12月2日）去广州中山三院复查，能否还有机会拜会你？我已练了四年的杨式及陈式太极拳，也许练郭林气功会易入门些吧，还请多多指教。

憨豆精神

血脂高可吃降脂药；血粘稠可吃拜阿斯匹林，或可吃丹参滴丸，这要由心脑血管专家制定方案。

有太极基础学郭林气功，动作会容易掌握，也容易放松，但呼吸大不相同，比没有太极基础的更不易掌握，但也不难掌握，只是初时不习惯。

12月初我不在广州，在老家。

逸之

好的，谢谢！您的观点很有指导作用．我会找找有关郭林气功方面的资料，看我是否有此方面的潜质再说．有缘还请以后多多点拔．