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布衣语录》之抗排斥篇
憨豆精神：
今天的检验结果：
1、浓度3.2，
2、AST从一周前59升至145；ALT从104升至220；GGT从240升至581；ALP从141升至236。此外，总胆红素从4升至14.2（仍在正常范围）；直接胆红素从0.2升至2.9（正常值）；间接胆红素从3.8升至11.3（正常值）；总胆汁酸从8.8升至21.4（超正常值）。
随诊医生意见：不是排斥，也不是感染，是小波动（不解）；转氨酶不算高，胆红素也正常，不用紧张。建议下周一再检查（浓度、肝功生化、B超）一次，同时由移植中心主任会诊；如果浓度仍偏低，可考虑改吃环孢素，很多人改后都不错；可服易善服和肝复酶（中成药）。不必住院，不必做肝穿检查。
目前，本人毫无症状，对指标的升高百思不解。 ---------------------------------------------------------------
布衣：
无临床症状的AST和ALT升高,最常见的原因就是排斥,
临床肝移植的排斥绝大多数都不伴随有胆红素的升高或者只有很轻微升高.我遇到至少20例排斥的病人,多数都没有临床症状和黄胆.只是转氨酶升高是典型的排斥表现.
你的AST和ALT从正常水平(<40)升高到目前的状况(ALT220,AST145)绝对不是小波动了.
如果目前仍然观察绝对是错误的.紧张是生理表现,是对外界事物的生理反射,人如何能控制.关键是需要认真,严肃对待.
从来没听说用改环胞素来治疗转案酶升高的,或者治疗排斥.这有点荒唐.
目前当然不能100%说是排斥,但最大的可能还是排斥
如果不保守的估计应该80%是排斥.
没听说过什么"小波动"的概念,世界上没有"小波动"这个概念.
有临床现象就有应该有一个原因解释和答案.
转氨酶有肝的特异性酶,所以当然是肝的问题.
另外的一个可能是乙肝移植后有一部分病人虽然5项都是正常的.
但HBV-DNA却是阳性的.对于这部分病人需要加大抗病毒的立度.
所以我才在上次建议你查一个HBV-DNA的PCR,但怕吓着你,没和你详细解释.
但是你的这种可能性很小,尤其你的HBsAg是阴性的.
你这种情况,目前快速升高FK浓度是最恰当的方案.
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憨豆精神：
一直找不到别的原因，所以排斥应该是确立的。
引起排斥是浓度的波动：
如果自己治疗的话，现在如果要大幅度提高浓度的话，一、再加FK，加多少难定夺。
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布衣：
FK对身体的最坏作用就是肾毒性了.FK对中枢大脑的副作用主要表现在术后早期
FK3.2这个浓度,对于国人是不是太低,我不清楚,但这样的浓度对于白种人,绝对是太低了.术后8个月我们把浓度保持在8,我们的肾移植的FK浓度术后保持11到15,而且是相当长的一段时间.一下把浓度提高起来,只要在12以下,对身体没有永久性的损害.
临床FK的肾毒性,很多患者在长期应用FK后,确实有一部分肾功能有变化,表现GFR(肾小球滤过率下降)但停用或者减少FK计量后,GFR都有大幅度的升高或者恢复正常.
所以对于憨豆,目前把浓度提高到8到12是绝对安全的.我不明白国内的医生为什么把FK搞到草木皆兵的感觉.
目前的提高FK是最好的治疗方法,而且是最好的诊断方法.副作用小,经济有效
错过这个机会,必然付出代价.
结果是:可能最后不得不用静脉的大计量激素治疗三天,然后口服强的松,而且从大计量开始服,逐渐减量.......当然静脉激素治疗也没什么可怕的,但如果能用简单的方法来避免,为什么不用呢.
憨豆精神，这里只是论坛,所以尽管我是移植医生,但在这里我只是一个网友而已,本来不应该提具体的临床治疗意见.而且我的意见一定会和你的随诊医生的建议相抵触.
但是我还是可以把我的建议告诉你:
目前应该采取你的第三条治疗方案(尽管我不赞成用西柚汁,也不知道50毫升西柚汁能提高多少药物浓度)我的意见是3.5毫克一次,每天两次,可以加用西柚汁,然后每天监测药物浓度,随时调节增加计量.把浓度升到至少8.然后观察三天肝功能,如果下降,就继续治疗,
如果不降反升,那肝穿活检,,如果证实是排斥,用静脉激素治疗.
如果是其他的原因,那就对症治疗.
急性排斥100%都可以得到完全治愈.绝对没问题,是小菜一碟
肝移植不象肾移植,肝移植急性排斥都100%恢复正常,而肾移植却可能不完全恢复.
肝移植的急性排斥是诱导耐受的前提
耐受理论上在排斥后发生.
临床统计,发生急性排斥的患者,发生慢性排斥的可能性降低.
而且憨豆还问过人工诱导急性排斥的问题.
所以如果是急性排斥,那憨豆是大喜了.
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憨豆精神：
术后8个月来一直关注乙肝复发和感染问题，又因肝功在近4个月的时间里处于非常理想的水平，所以坚持采取低剂量FK策略，一直保持减药的冲动，今天的检查结果表明终于发生意外了，原来从不放在心上的排斥问题突然屹立!
综合分析，可以排除感染和乙肝复发，4种酶的突然大幅升高，很可能属轻度的排斥反应或者刚开始的排斥反应。
如果不是排斥反应，则有可能因为近来运动量比以前稍大而疲劳所致。
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布衣：
1.我觉得自从提高了些药物浓度后,反映很快,转氨酶已经降下来了,有些排斥就是给激素治疗也比较顽固的.需要给三天以上静脉另外大计量的口服激素很多周,或者甚至OKT3,所以你的转氨酶已经非常配合了.
2.我感觉药物浓度还不够,如果是在我这里,我绝对早就把浓度提高到10-15了,但考虑人种不同,所以可能不需要那么高,但8-10平均九,还是有必要的吧.
3.维生素当然是好的,我们大家都应该吃些.开玩笑的,胃口好最重要.
4.骁悉,我没见过报道可以治疗排斥,但以后可以加,可以计算一下费用,比如以后加500毫克/天两次,可以保持相对较低的药物FK浓度.目前不需要加.
5.建议把药物浓度调节到8-10(可能需要至少8毫克/天),尽量密切观察药物浓度(当然如果是属于医保内的化验,可以两天查一次),生化和肝功能,可以一周后复查.
当时的浓度是13,不等于目前能达到13
DNA目前还没必要,因为治疗有效
B超无法判断排斥,排斥是细胞排斥,不引起胆管的明显B超可见的炎症.
10天前胆红素正常,没必要上优思弗.另外优思弗并不是什么特别有效果的药物.
GGT和ALP不是属于肝的特异性的酶,其他原因也可以引起.但如果有肝的排斥,当然也升高,而且下降一般比较缓慢.目前添加口服激素,不符合移植规范.
酶的增高幅度很大,不是任何胆管变异或者普通药物能够引起的. ------------------------------------------------------------------
憨豆精神：
像我这样的排斥，一般要多长时间（浓度足够的话）才能回落到正常？担心这样缓慢下降说不定会演变成慢性排斥。我当然不同意她的估猜，但我的话没有权威性，还是请你作个预估。
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布衣：
改变药物后,
药物浓度会在三天之内稳定,
所说的FK浓度的延后,绝对不会延后超过5天,这取决于身体代谢的状态.不是药物.
而且变化用药后第一天的药物浓度立刻表现变化,第二天的改变已经很小了,第三天一般应该已经稳定了.
另外的一个因素是医院的检验也会有一定的误差.
在身体代谢正常的情况下,药物的浓度是可以预测的,但在你服用了西游汁的情况下,虽然对于你也一直很稳定,但也毕竟有引起中毒的报道,这样预测的可靠性降低,所以才建议每两天查一次,但如果不属于医保内的,那就另当别论.总而言之,在服用西游汁的情况下,如过能密切检测药物浓度,那也是安全的.
因为很多病人在治疗过程中,确实也发生过药物浓度达到25,甚至30的,但也只引起短暂的血肌苷升高.如果及时发现一般并不会造成严重的不可逆的损伤.
降低到正常,象你这种幅度,在两到四周都应该属于正常,
目前一定要保持浓度,否则前功尽弃也不可知.
我预测,如果你保持浓度,再过一周,AST,ALT会接近正常,
而GGT和ALP也会应该有较大幅度的下降,
很多病人GGT和ALP,术后长期居高不下,但并没有临床的任何症状,也不会对健康构成威胁.
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憨豆：
今天的检查是打了一周抗生素之后，停了西柚汁之后，减了1mg的FK之后，加强营养和休息之后才检的。我以为各个酶指标会停留着或者轻微降一些或高一些，
更叫人吃惊的是，两个转氨酶和磷酸酶均升到400多，转肽酶更吓人，已经1000多了！一直坚定的胆系指标也动，总胆红素20多（还在正常值），但胆汁酸已经90多了。
症状：今天上午突然皮肤痒，中午时尿开始黄，下午时开始觉得疲累。
院长说：不是急性排斥。首先减FK，同时上优思弗，以后再减FK并加用骁悉。
一教授说：这是前期浓度偏低时造成了胆道损害，优思弗对修复小胆管很有效。
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布衣：
对于移植受者,手术后肝功能发生变化的处理是有规可寻的.不能随意更改.
比如对于本来正常的肝功能突然发生转氨酶和胆红素升高的处理.
简单的诊断方法.
1.首先要根据临床的症状判断最大的可能性.是否有低热,高烧,虚弱,腹部症状,是否有黄胆,和全身其他的伴随症状来判断是否是细菌感染,病毒感染,霉菌感染,排斥,胆管问题,血管问题,原发病复发等等.
2.B超可以判断是否发生了肝动脉,门静脉血管的问题.可以帮助诊断胆道出现的问题,如,狭窄,扩张,胆漏等.协助发现腹腔内是否有感染病灶,脓肿.
3.单纯的转氨酶突然升高,不伴有全身症状,如果同时有低药物浓度,那高度应该怀疑排斥,特别是由于近期的免疫学的发展,过去典型的排斥,已经不多见了,临床绝大多数的排斥都是以转氨酶升高为主.这种类的情况,用升高药物浓度试验治疗最方便,如果治疗有效,那可证实排斥.如果无效,那需要进一步检查.
4.对于试验治疗无效的情况,应该立刻做肝穿活检,以免延误病情.肝穿可以诊断排斥,病毒感染,肝病复发等等,是临床的金标准,当然能否充分利用要看是否有高水平的病理医生.但对于排斥的诊断应该是很简单的.如果是排斥,那要应用激素冲击治疗.
原则就是大概如此.
总而言之,肝穿是有很大帮助的
另外,目前关键是诊断问题,只有胆汁郁积的疾病才可用URSODIOL.
对于排斥或者肝炎复发,针对疾病本身治疗非常重要,为什么要把注意力放在治理标,而不去治本呢?
URSODIOL的基理:
1.URSODIOL这种药物本身就是胆酸而已,
2.是能够降低胆固醇的胃肠吸收和肝脏制造,这样能够降低胆固醇的胆汁内的比率,而提高胆酸的比率,这样就可以溶解胆固醇的结石,而且提高了的胆酸比率可以预防胆固醇结石的形成.这样一来,可以增加胆汁分泌.
3.临床用来主要治疗胆固醇结石,还有一些郁胆性的疾病,比如原发性的胆汁性的肝硬化.
4.移植后的应用,主要应用于一些郁胆的情况.但有很多临床医生说没有任何明显效果.
我从没听说过USODIOL可以帮助修复胆管损伤这回事情.
还有肝功能的转氨酶是非常敏感的指标,如果治疗有效,那转氨酶明天就应该下降,
如果转氨酶是400,胆红素20,那可不是排斥的后阶段的胆管损伤表现了.
目前这种情况是需要立刻明确病因和诊断.然后根据病情的分级采取措施治疗,比如排斥的打分分级,严重排斥是9,轻度排斥是3,中度是6,................
如果病理诊断证明是其他问题,更应该当机立断,进行处理.
排斥后出现反复是很多见的,认真对待就好,
是需要考虑提高药物浓度的问题,
西方人对药物的耐受是要好些,我们这里很少见到药物中毒,中毒的话,都是轻微的中枢神经系统的表现,或者首先表现肾功能改变.CREATININE上升,没见过表现肝功能转变的.
所以,在北美,我们一般很放心大胆的给病人提高浓度到10.或者口服增加点激素的计量都可以考虑.另外长期维持,可以加MMF(小昔)小计量.
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发表于 2006-11-7 13:05:03
