书摘：透析及肾移植病人的心理问题

大光

透析及肾移植病人的心理问题

作者：徐斌

   
    肾移植和血液透析作为一种成功的治疗手段，挽救了不少肾功能不全病人的垂危的生命。但是，依靠人工器械或他人脏器来维持生命，也给病人带来心理上的问题。
   
    一、透析病人的心理
   
    (一)心理表现
   
    1.矛盾心理  健康与疾病的矛盾，生存与死亡的矛盾是透析病人面临的现实。因为不透析对患者来说意味着死亡；有透析机器的支持，就可以象正常人一样地生活。
   
    2.人格解体  由于对人工肾的依赖，有的病人觉得自己是一个支离破碎、不完整的机体；有的病人无意识地认为自己已经机器化，成为人工肾的一部分；或者将机器人格化为自身的一部分。
   
    3.抑郁  是透析病人最常见的心理反应。美国对127个透析治疗中心的3478名病人的三年随访调查表明，有20人(0.63%)自杀；22人主动停止治疗而死，两者相加约1.3%，远大于正常人群中的自杀死亡率(0.01%)，还有117名病人因不遵守医嘱，未执行治疗计划而致死，加上这一项，使死亡率上升到4.6%，另外，还有17人自杀未遂，4人死于意外事故，107人曾发生过意外，但未造成严重后果。以上情况说明，人工肾所致抑郁的后果的严重性。Collin等也报道，透析病人的自杀率为年龄、性别相同的非透析人群的5-20倍。心理测验发现，透析病人的抑郁症评分与精神病病人相似。
     
    病人的抑郁是“丧失”的后果。如肾功能丧失、家庭稳定丧失、经济保障及生命安全感受到威胁，表现为自暴自弃、不遵医嘱、不按规定食谱进餐，一旦出现病人拒绝透析，往往就是自杀的先兆，应积极进行抗抑郁治疗。
     
    4.上海中山医院对透析及肾移植前病人的心理表现发现有三种类型：①过高要求；②自命不凡；③猜疑。

    (二)心理适应过程

    病人对透析的适应过程是逐渐的。Kimpell(1981)将其归为四期：

    1.第一期(中毒期)  病人处于严重中毒状态。表现为疲劳、淡漠、注意力不能集中、抑郁及情绪不稳定，这是由于尿毒症的各种代谢紊乱所引起。

    2.第二期(蜜月期)  第一次透析后发生，可持续1～3周。在此期间，由于血液尿素氮降低，电解质紊乱的改善而达到生理平衡。精神方面，淡漠减轻，健康感觉增加，有时呈欣快状态。随着病人察觉到这是透析所致并逐渐调整其社会及职业活动时，此期即告终止，在此期间可有暂时焦虑发作。

    3.第三期(平衡期)  病人对透析的迷恋消失，不现实的是勇气减退。约在第3周到第3个月期间发生。病人躯体衰弱，常有焦虑、有时抑郁，存在着对机器依赖及对人(医生)依赖的矛盾冲突。体验到与透析有关的呕吐发作与头痛。意识方面有明显而迅速的改变，即病人从相对冷漠转变为高度警惕和警戒，这是电解质紊乱纠正所致，脑电图也转为正常。这种改变易被忽视。
     
  4.第四期(适应期)  发生于第3～6月期间。部分病人出现适应，此时出现的障碍是生存而不死亡所致。多数病人有性功能障碍。因为他们常把尿路与生殖系统的功能相联系。


      二、肾移植病人的心理

    肾移植病人的不良心理反应率约为1/3，主要是焦虑与抑郁，严重的也可出现自杀。甚至在术后一年，社会心理适应不良者仍可达20%以上，若移植肾的供体是活着的亲属时，不良反应率高，有的报道可达57%；而供体为死者时，不良反应率约31%。这种现象值得进一步研究。
     
    (一)器官移植的心理反应

    主要是对植入的心理排斥和心理同化(Kempf，1969)。

    1.心理排斥

     多见于术后初期，病人对移植器官有“异物”感，从主观上的机能不协调感觉到为生命担忧而恐惧不安；有时排斥心理来源于人际关系矛盾；即供体与受体个人间的矛盾。曾报道一例肾移植后情况良好的病人，在三月后突然获悉移植肾来自其来平时深恶痛绝的亲属，自此病人陷入很深的抑郁，随之肾功能不佳，肾衰竭而死。有的病人对移植肾有厌恶感或有自罪感(靠别人的器官生存)。
     
    临床观察表明，心理排斥与生物排斥有关。但心理生理中介机制不明，从现代观点来看，可能是通过心理免疫系统来实现的。
   
    2.心理同化

    病人喜欢打听供体的情况，甚至在康复后仍想方设法详细了解，并因之发生心理的改变。如移植男性肾的女患者有男性化，移植女性肾的男患者有女性化表现。曾报道一例豪放爽朗、不拘小节的男青年，因车祸两侧肾切除后，移植了一位女性文科大学生的肾脏。病人得知后，在日常生活中，时时处处以文科女大学生的要求约束自己，变得温文尔雅，彬彬有礼，与移植前判若两人。
     
    (二)心理反应的原因

    尾崎(1987)将影响肾移植病人精神症状的各种因素归纳为三类:①直接起因是由排斥反应与病前性格相结合所致；②躯体因素是由透析、尿毒症和药物所致；③心理因素包括供体的选择，ICU的管理以及对移植肾的心理相容过程。      


来源：《医学心理学》

大光

此帖子来源的《医学心理学》，网上均未注明版本。可能是姜乾金主编的《医学心理学》，但1986、1993、2002年的版本均没查到此节，也许是出自1998年人卫版的《医学心理学》。今天来看，这个帖子的内容可能已陈旧了，随着医学技术及其他社会经济条件的发展，随着人们对器官移植认知的加深，透析及肾移植病人的心理也必是与时俱进、焕然一新了。

与时俱进

很有道理,心里确实总想着一些怕排斥的事儿.

华华

学习了.
心里问题现在也越来越重要了.
现在国内也有很多心理咨询机构,在一些大型综合医院也设有心理科和常驻慢性病房心理咨询师等

洋芋头

很赞同这些，其实对我来说，更大的心里问题是，担心自己能力不够，社会不理解我们，接受我们，感觉拖累了父母家人，愧疚

幸福的小女人

我们血透室一个人自杀了两次，被家人看见了送到了医院，脱离了生命危险。

大光

肾移植的心理和社会问题

Marcy H. Gitlin,Terri H. Sayama & Robert S. Gaston

移植带来的社会经济利益

    接受肾移植的患者的生活质量通常高于透析患者。大约有80%的接受移植患者，其生活质量达到或接近正常水平，而透析患者只有50%可以达到此水准。在总体健康情况问卷调查中，透析患者的病态情况更加严重。然而，需要指出的是：此项调查不包括移植失败产生的影响，它也将对患者的生活质量产生重大影响。

    肾移植带来的明显利益是患者可以从透析的限制中解脱出来。患者不必日夜与透析机相连接，或每次花费数小时、每周2～3次去透析中心。这样计算，患者每月用于血液透析的时间平均为40～50小时，而持续性非卧床性腹膜透析（CAPD）的患者每月需要60～70小时，持续性循环腹膜透析（CCPD）则每月需要280小时。

    透析与严重的心理社会压力密切相关。患者面临着这样的矛盾：既想保持独立，又不得不依赖于机器。他们同时面临着财政困难、家务活动受限和自主性的丧失等问题。

    移植为旅行带来了更大的便利。患者们不必为提前预约担心，并可以到没有透析中心的地方旅行。对于许多长期接受透析的病人，移植意味着度假（为期为一周以上）的自由。许多病人称：由于远离透析中心或到另外的透析中心将给他们带来很多不便，自从接受透析治疗，他们就未能进行长期旅行。

    接受移植的患者有更大的饮食自由度。因为必须进流食，透析患者很难适应夏季或居住于气候温暖的地区。还有，令许多病人为难的是：如果不吃被认为是对健康不利的食物（如瘦肉、含淀粉的碳水化合物等），他们很难摄入足够的蛋白质。

    接受移植的患者在处理健康情况范畴之外的其它问题时，通常可以表现出更高的精力和耐性。停止透析意味着他们每月可以节省50小时，每年累计则可达2600小时。这样，他们就有更多时间处理私事或与家人相处。而且，移植避免了透析引起的长期并发症。因此，许多患者认为：移植是重获自由和健康的象征。

    最理想的结果是：接受肾移植后，病人可以重返工作和学习岗位。因为等待尸体肾源往往需要多年，我们鼓励透析病人进行度假疗养。在这段时间里，他们可以完成学业。在其接受残疾资助的期间里，社会保障体系可以为病人提供接受职业训练的机会；在他们有能力重新工作之后，又可以帮助其找到合适的岗位。

    成功的肾移植比血液透析更经济，这一点可以在移植后三年内体现出来。各移植中心的花费标准不尽相同，但是肾移植第一年所花费用平均约为61000美元。因为所需免疫抑制剂的剂量逐年减少，花费也逐年递减。两年内总费用大约为70000美元，三年内大约为77000美元。但是，这些数据不包括重新住院的费用。相比较情况下，接受透析平均每年花费35000美元。因此，如果手术后的两年内没有重新住院，肾移植是比透析更经济的办法。如果移植病人重新住院，则经济性优势需较晚才能表现出来。另外，尽管移植失败所带来的经济影响没有被系统地调查过，但其代价显然很高昂。


移植的心理社会危机

    当移植对患者及其家属、朋友产生消极影响时，社会工作者往往可以提供帮助。相关的问题有：如何消除患者对病人角色产生的依赖性，满足其重返工作岗位的愿望，强调被需要相对于需要的重要性，出现排斥反应时帮助患者维持信心，以及消除病人由于心理和身体症状产生的差别感。

    尽管病人受到了有关医疗副反应方面的教育，但我们无法预测他们真正面对这些问题时将如何应付。既往有焦虑、抑郁等精神疾病的患者，在开始免疫抑制治疗后，其症状往往会加重。而对于没有相关既往史的病人，也有发生类似症状的危险。我们应该做好安抚家属的工作，对他们说明：这些症状是暂时的，并且是可治疗的。而对于诸如多毛症、牙龈增生和体重增加这类不易察觉的副反应，应该进行精确的检测。移植后不可避免的副反应可以造成患者在治疗过程中经常停药、减药，因此需要系统性地调查病人对这些副反应的心理反应，及时发现并解决这些问题。

    接受移植后，患者的生活方式发生了很多变化。首先，他们在家庭和工作环境中的地位可能发生改变。在多年以后，他们重返工作岗位的能力可能受到影响。而且，他们面临着失去财政支持的危险，比如残疾收入和健康保险等。个人关系同样受到威胁：移植后带来的压力可能导致离婚或分居。移植后性功能可能发生改变，从而带来新的希望或忧虑。还有，由于透析阶段患者与病人角色紧密相连，移植所带来的全新的自由可能对患者构成威胁。向健康人角色转变可能很困难，身份危机可能出现。咨询和提供帮助队伍可以帮助病人完成这一系列转变。雇用职业对于从各种途径接受残疾资助的患者是一个很重要的话题，并与他们的健康保险密切相关。对于他们曾经依赖过的利益的丧失，病人会很关切。他们将面临一项挑战：由维持依赖转向争取独立。

    许多病人害怕面临导致移植失败的排斥反应或其它的严重并发症。尽管这些忧虑可能被夸大，但并非不合情理。我们可以通过开诚布公的谈话，向他们说明各疗程中存在的危险。由于移植是以他人的牺牲为代价的，病人可能会因此产生负罪感。应该向他们说明：这种感觉是很常见的，而且，他们从中获得的利益与供者本人和关爱他们的人的愿望是一致的。


患者的不坚持（依从）问题

    只有长期应用足量的免疫抑制剂，移植物才能够存活。所以，对于不坚持进行复杂医疗方案的病人，移植物死亡的可能性很大。不依从一词被用来表示：病人因为任何原因不服从治疗方案。有意中止免疫抑制治疗的病人是很少的。大多数病人的不依从行为是各种变量综合作用的结果。因此，我们有时用另一个轻蔑意味较小的词：不坚持。

    医疗中的不依从问题对多种慢性疾病的治疗结果产生影响。据估计，在美国每年16亿之多的处方中，只有一半被正确执行。用上一届外科学会主席C. Everett Koop 博士的话来说：“药物治疗不能用于不遵医嘱服药的病人。”表19.2列出了与医疗中的不依从有关的一系列变量，这些变量在移植后的免疫抑制治疗中表现很明显。在肾移植过程中，发生有重要临床意义的不依从的受者占总数的15%～20%，这大大增加了严重免疫问题的危险性，甚至引起死亡。尽管其临床意义很难评价，但偶尔发生不依从的问题是很常见的。在慢性排斥反应阶段多次出现急性排斥或迟发急性排斥会引起移植物死亡，在医疗中不依从将增加此类事件发生的危险性。在移植后的6个月内，不依从可使移植物死亡的可能性增加3～5倍，并且是移植物死亡的最常见原因。

表19.2 药物治疗中可增加不依从危险的问题
======================================
多种治疗方案合用
治疗时间延长
小剂量问题
药物适口程度
可定义的副反应
经济代价
对疾病严重度的认识
未充分理解治疗方案
与提供治疗者接触间隔延长
======================================

    几个人口统计学变量似乎对不依从的发生产生影响。比如，已适应慢性疾病治疗的糖尿病人很少发生不依从的问题。年轻的和文化程度较低的病人则容易发生不依从。有精神疾病和物质滥用史的病人也是一样。至少部分不依从行为要归因于财政困难。社会与经济地位低下也意味着肾移植后不依从而导致较差的远期疗效。了解这些人口统计学危险因子，在针对患者个体治疗是利益有限。而且，对及早发现不依从行为和寻求合适的治疗方案也没有太大的意义。

    改变不依从行为的方法因病人个体情况而异。但是，接受移植患者必须使用免疫抑制剂，这项费用常超出病人每年住房的费用。对于享有医疗保险或医疗保障制度的患者，经济不会成为很大的问题。然而，相当数量接受肾移植的病人，只能从医疗保障制度中获得44个月的药费。然后，他们必须通过复杂的护理行动网络和国家肾脏网络获得帮助（通常在社会工作者的帮助下进行）。由于经济困难，许多病人被迫停用环孢素A，这样，发生晚期排斥反应，导致移植物死亡的危险大大提高。如果病人可以获得这些药物，其结果会大大改观。实践证明：将医疗保障制度所提供免疫抑制剂的覆盖期扩大为1～3年，可以减少因收入差异引起的移植物长期存活率的差异。美国药品局已提议取消医疗保障制度提供免疫抑制剂的时间限制，此项目正在国会讨论过程中。

    除了为药物治疗提供经济保障，其它介入方案也可以增加病人的依从性。药物剂量的电子监测可以早期发现病人的不依从行为，但是此类设备不被广泛接受。简化给药方案可以获得更好的依从性，此任务比获得良好的药代动力学结果更为艰巨。应该帮助病人养成良好的依从习惯。为了使接受移植的患者坚持药物治疗方案，我们应该认识到保持移植物长期存活的重要性，并建立起医患间的良好信任。


摘自《肾移植手册(Handbook of Kidney transplantation)（第3版）》 （美）达努威特(Gabriel M. Danovitch) 主编  张小东 主译 人民卫生出版社，2001年6月第1版

血透人生

　　资料非常好，学习了。
　　楼主辛苦了{:soso_e183:}

洋芋头

心理问题真的是个不能回避的，大家要直面它，有什么问题来论坛大家一起讨论。

大光

器官移植病人的心理问题

    脏器移植是一门新兴学科。以肾脏移植为标志开创了脏器移植的医学新纪元，角膜移植、肝脏移植及心脏移植，也相继取得成功，今后将会有更多的脏器移植出现。但究竟脏器移植会产生怎样的心理反应却长期以来一直是一个研究的热点，器官移植术对于供者（多为病人近亲）与受者都会构成心理学上的问题。供者想到的是降低了自己生命的安全系数，他们的贡献也可能并非完全自愿而是受到某种压力；受者对脏器面临生理排斥与心理排斥双重反应。生理排斥现象产生躯体不适，引起病人焦虑感。其心理反应可分为3个阶段，即异体物质期、部分同化期与完全同化期。

    （1）异体物质期

    见于术后初期。受者想到是以损害他人的健康来延续自己的生命，即使器官取自刚死的人也是将自己的生存机会建筑在别人死亡基础上的，病人会陷入深沉的抑郁。有的病人厌恶自己依赖罪犯（真实的或想象的）脏器而生存，产生罪恶感，导致病情恶化；同时病人想到有一种不属于自己的物体进入体内，会产生一种强烈异物感，觉得这一脏器功能活动与自己的功能不相协调，自己身体的体象及完整性受到了破坏，因此为担心自己的生命安全而恐惧不安，为自身脏器的的丧失而抑郁、悲伤。有时，这种排斥还受到供者与受者个人关系的影响。如果是活着的供者，他原先与受者有矛盾，使受者从心理上厌恶这一脏器，可拒绝来自该供者的脏器。曾见报道，有一病人在肾脏移植后情况一直良好，至第3个月末突然获悉移植肾脏来自一个他深恶痛绝的亲属，病人立即陷入抑郁，不久发生肾功能衰竭而死亡。

    （2）部分同化期及完全同化期

    不良心理反应大为减少。此时受者到处走访打听，希望详细了解使他获得第二次生命的供者的全部历史、特征，甚至生活琐事，犹如我们所得心爱物品，总想详尽了解一样。曾有报道，供者的详情被病人了解后，供者的心理特征可能对受者的心理活动及人格产生影响。如女性病人移植男性肾脏后，心理活动变得男性化；相反，男性病人性格亦可女性化。

    器官移植后受者心理反应的发生率是很高的。以肾脏移植为例，有人统计292例肾脏移植病人，其中94例（32.2%）发生不良反应，主要是焦虑和抑郁；有7例曾有自杀行为。就移植成功率而言，活体供者高于尸体供者，而不良心理反应发生率恰恰相反。有报道，供者是活着的亲属时，不良反应发生率达57%，而供者为死者时则为31%，其原因尚待进一步研究。加拿大某医院血液透析和肾脏移植组对40多例病人进行了持续10年的研究，结果发现，肾脏移植后的早期阶段，病人通常是以欣快和再生感为其特征，常伴有自恋情绪及“被奇迹般地治愈和复活了”的幻想。因为肾脏移植在病人看来似乎不仅是一种避免死亡的手段，而且能摆脱因透析而引起的本能剥夺。紧接着是幻想的觉醒和抑郁。病人往往因幻想的醒悟而感到沮丧，“新生”并不是像最初幻想的那样美好，没有“从此摆脱病人状态”，仍要回医院来检查身体情况和移植器官的功能,观察和治疗并发症及排除药物的可能并发症。此时病人可因为有体型与容貌改变的出现而引起不同程度的幻想。病人会出现一种适应性策略，表现在下列言语中，“我眼光不超过明天”或“我只瞄准短期目标”等。这种态度称为“得过且过”综合征，实际上，这也是一种适应与防御心理的反映。这种综合征有两种类型，一是退缩性夸大狂样防御，在意识中只对移植器官部分的自我排斥有抑郁和焦虑，而对自身死亡威胁的抑郁与焦虑则被否定，此型在身心方面的预后较差。二是进展性轻躁狂样防御，此时一方面对于移植器官部分发生的排斥反应有抑郁、焦虑；另一方面，也不排除因关心整个自身生命而出现的抑郁、焦虑，这种类型在身心方面预后良好。

    移植器官存活固然重要，但生命的质量和整个生命本身则是更重要的。我们应在关心病人整体健康的前提下去关心移植器官，同时关心这类病人的心理反应。做过器官移植手术者，如肾移植、肝脏移植、角膜移植、安装人工心脏起搏器或人工瓣膜者，他们的生命完全掌握在医师手中及其使用的仪器及药物上，病人对医护人员的依赖性增加，多数采取被动服从态度，但也有持理想及敌视态度。面临疾病恶化或发生并发症威胁时，医护人员应给予仔细治疗，耐心解释；家属及社会应给予精神和经济上的支持，以减少抑郁、焦虑的不良反应。随着内脏移植的发展，器官移植的心理学知识将会进一步得到充实与提高。  （季建林）

来源：《医学心理学》（第3版），季建林 主编，复旦大学出版社，2001年5月第三版