胆道狭窄与胆汁酸升高的苦恼

普洱茶

         胆道狭窄与胆汁酸升高的苦恼  
   
         最近一个肝友告知在确有吻合口狭窄在PTCD引流的情况下，每天服用淘罗特和优司弗总量750mg，其血清胆汁酸竟高达485μmol/L，相当正常人的100倍。该肝友多项酶处于中等水平升高（如ALT200—300），直胆为55.6，间胆为58。从直、间胆红素各自的量看胆道肯定存在不完全梗阻，但是其血液循环内的总胆汁酸量如此之高，不与直接胆红质相匹配（暂用此词）实难解释。他吻合口上游胆管不扩张不排除胆管壁增生导致的胆道直径不能随胆道压升高而扩张。
     我以往曾将该药用于普通慢性肝炎活动期患者，在肝功改善速度加快的情况下确实出现了血液胆汁酸较正常值升高几倍（最高者以小于上限5倍）的情况。这几年，至少有7－8位肝友出现胆道结石性梗阻时（有的到了医生建议其重做胆管吻合术有的到了医生建议其二次肝移植的程度）仅仅靠内服这两个药就收到很好效果，实现了软着路。
     做一下理论复习吧。
      胆汁酸的主体结构如左，是胆固醇代谢的产物，结构相似。
     胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，它们都是24碳胆烷酸的羟基衍生物，分子量约430－500。从理论上说，正常人胆汁酸主要成分有4种：胆酸、鹅去氧胆酸、去氧胆酸、石胆酸+微量熊去氧胆酸；其比例为10：10：5：1 。除熊去氧胆酸（UDCA）外均是疏水胆酸，有去污作用，对肝细胞膜有毒性，（换肝医生管他们叫“毒胆汁”）。人体内总量3－4g，每天正常肝肠循环8——12次，每天经大便排出400——600mg。门静脉血通过肝脏时，约80%～90%的胆汁酸可被一次性吸收。因此血液中胆汁酸的浓度较低，血液内总量仅为十几mg。当门静脉血中的胆汁酸浓度升高时，肝细胞来不及扑捉或者肝细胞出了问题摄取能力下降，于是胆汁酸流向了外周血。人24小时分泌胆汁620 ml，其来自于肝细胞的470ml（占7.5成），胆管上皮分泌的胆汁约150 ml（2.5成）。急性淤胆造成小叶中央区肝细胞损害、毛细胆管和枯否细胞胆色素沉着。慢性胆淤导致肝细胞、枯否细胞和胆管上皮细胞呈羽毛状变性，这是由于细胞胞浆泡沫样改变；汇管区胆色素沉着，有时可见肝细胞内红色球形玻璃样物质。UDCA使用说明书上讲的明白：“胆道完全梗阻和严重肝功能减退者禁用”。只要直接胆红质不是很高（在200以下），不是陶土便就可以服用UDCA。据第一军医大学去年的报道，对58例术后胆道并发症患者给予ERCP治疗的同时加服1000mg的UDCA，（直胆最高值250，ALT最高值200），取得明显优于对照组的（只做ERCP治疗）疗效。他们认为UDCA促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其重吸收，改变胆汁组织成分，加强胆汁流动性，改善胆汁淤积，起到利胆的作用；拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜，有效缓解胆管上皮细胞损伤水肿；抑制炎性反应，免疫调节及清除自由基抗氧化作用；抑制细胞凋亡，发挥保肝化瘀的作用；抑制肝脏胆固醇的合成，促进其转化和排泄，溶解胆固醇性结石，优思弗可显著改善患者的肝功能指标，长期应用可延缓肝脏组织学进展。其他作者认为，UDCA通过激活钙离子、蛋白激酶C组成的信号网络，通过激活分裂活性蛋白激酶增强胆汁淤积肝细胞的分泌能力产生更多的胆汁流；肝细胞机能的改善使间接胆红素在肝细胞转化为直接胆红素的能力加强，其它多种成分的生物转化能力同时加强，胆系排泄能力得以提高； UDCA作为亲水性胆汁酸其浓度升高，有利于胆汁内胆固醇（半晶体）溶解，抵御微胆石形成，胆汁流体力学特性更好。“流水不腐户枢不蠹”哇！
     我自己术后半年出现胆道狭窄，也上传过图片。但那时没有同步化验胆汁酸浓度。通了就算了，是本糊涂账！

咖啡或者茶

学习茶兄分享的资料及心得，收获颇丰。
USF对移植后胆道的修复看来还是益处多多。

杭州多多

既有理论依据，又有实践体会。受用！
优思复益处多多啊！

天行健

谢谢孙主任给我们普及科学知识，受益匪浅。通过学习，我们能更科学、主动地康复。

再现江湖

孙主任:您好！顶楼病历好像说的是我。现在我那优思弗要吃不？潘主任建议我到天津人民医院李文主任做ERCP，不知做这手术要多少钱？

zsh0763

学习！！！

山前有路

再现江湖 发表于 2012-5-20 20:34
孙主任:您好！顶楼病历好像说的是我。现在我那优思弗要吃不？潘主任建议我到天津人民医院李文主任做ERCP，不 ...

      我在天津人民医院李主任那里前后做过约8次ERCP，每次手术费用约8000左右，另外消炎药要6000左右。都是医保的。当然还要看你一次下几根支架，要不要用球囊扩张，那个球囊好象一个要近3000元（可以重复使用，用完要医生帮你存好），我没用过。
    个人感觉优思弗真是个好东西。我从2004年术后到现在8年半了，一直吃优思弗一天3粒到4粒。去人民医院做ERCP时，李文主任也说，每次手术时，我的胆管里都有不少较大的结石状东西，但只要用导丝轻轻一碰，就都散了，很快都冲洗出来了，她说可能是优思弗的作用，防止结石形成，要不早成硬结石了，那就麻烦大了。
    个人感觉如果胆管狭窄到了非做支架的地步了，那就迟做不如早做，太迟了，恐怕难撑开，就是撑开了也难定形，支架一撤狭窄段又回去了。我2004年手术，2005年做支架，一直做到2009年撤除支架，到现在3年了再没上支架了，指标均好，不过上支架期间常有发烧！
    做支架也没什么可怕，麻药一打，什么都不知道，40分钟后醒来，支架上好了。不过术前喷那个麻醉喉咙的药，味道太难闻了了，半年后想起那个味，都还想吐。
    祝楼主好运！

水杉

学习了，谢谢普洱茶！{:soso_e183:}

再现江湖

谢谢山前兄弟，我主要有两个问题，一是胆道狭窄，已经4年了从未处理过，二是肝动脉堵塞，但有很细侧支动脉，供血是肯定不足的，所以肝功也一直不好。所以放不放支架还在考虑中，明天上8楼找孙主任拿主意。

又一村

江湖兄弟两个并发症，12年前我在天一亲身经历过。肝动脉狭窄是在术后半个月内出现并请北京专家及时用球囊扩张一次治愈的；胆管狭窄是术后9个月时出现的，也及时请上海龚彪主任做三次ERCP，放置一个支架r治愈的。出现这两个并发症，光吃优思弗不能完全觧决问题，一定要及时采取针对性治疗，绝对不能拖时间，否则难度会加大。