CKD：使用他汀越早，心血管获益越大

天若有情

　　2013年6月，Eur Heart J发表了我国学者与澳大利亚学者合作完成的“慢性肾脏病患者他汀类药物治疗心肾获益的系统评价和Meta分析”[Eur Heart J,2013 Jun;34(24),下载全文]，结果显示他汀类药物可以降低慢性肾脏病(CKD)患者心血管事件发生率。该系统评价及Meta分析结果获得了国外专家的认可，Eur Heart J在发表该文的同期配以述评(editorial)；同时为国内外临床医生对CKD患者予以他汀类药物治疗提供了有力的循证支持。

　　《中华内科杂志》约请美国加州大学医学系和旧金山总医院心内科的Waters D. Walers教授对本研究作了点评。Waters教授指出本Meta分析为临床实践提供了很多实用的信息，其结果与之前他汀类药物对CKD患者的作用研究的结论一致，是一个意义非凡的研究结果。同时他对本研究得出的部分结果进行了解读和分析。

　　点评摘编

　　该系统评价包含了很多对临床实践有用的信息。共纳入31项CKD研究（n=48 429），6690例患者发生主要心血管事件，6653例患者死亡。他汀类降脂药的心血管保护效应在CKD 2~3期、4期、5期非透析人群分别为31%、22%和18%。

　　这一结果在临床中如何应用呢？

　　显然，CKD早期就应该使用他汀，因为早期获益更大。患者病情恶化和需要透析时是否应该继续使用他汀尚存在争议。因为关于透析患者使用他汀的两项研究均得出了阴性结果。

　　Meta-分析显示CKD5期患者获益处于边缘水平，P=0.031。不过8%的相对风险降低虽然处于边缘水平，但绝对风险降低是明显的，因为透析患者总体的心血管事件发生率很高。

　　他汀对肾功能的影响如何呢？

　　他汀类药物是损害肾功能还是改善肾功能是有争议的。最近一项大型管理数据库的回顾性观察分析显示，与低剂量他汀相比，高效能他汀增加非CKD患者因急性肾损伤（AKI）而住院的几率（RR 1.34,95% CI 1.25-1.43）。但实际上AKI的发生率非常低，在2008003例非CKD的患者中，开始使用他汀后只有4691例发生AKI（0.23%）。CKD患者服用高效能他汀较低剂量他汀因AKI住院几率增加，FER(fixed effect ratio)为1.10（95% CI 0.99-1.23）。

　　在JUPITER研究（Justification for the Use of Statins in Prevention，一项评价瑞舒伐他汀的国际研究）中，口服瑞舒伐他汀20mg/d急性肾损伤发生率增加19%，但高剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀之间没有差异。

　　近期一项Meta分析比较了瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对肾功能的影响，与安慰剂相比，两种药物均提高估计肾小球滤过率（eGFR）；阿托伐他能降低尿蛋白水平，而瑞舒伐他汀则不能。另一项研究显示，大剂量阿托伐他汀可以改善尿蛋白水平，但大剂量及小剂量瑞舒伐他汀无此作用。

　　系统评价可以提供单项研究所不具备的深刻见解。这项系统评价与先前的系统评价结果一致。

　　在将该项系统评价结果应用于中国时，还有一个问题困扰临床医师：如果研究中所有的患者都来自亚洲，得出的结果是相同的吗？

OJ(海鸥）

不懂