为了健康，到底该吃多少盐？

大光

为了健康，到底该吃多少盐？
作者：责任编辑 杜卉 来源：中国医学论坛报综合周刊 日期：2014-08-19

　　2014 年8 月14 日，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）连续刊出了3 篇有关食盐摄入与死亡及心血管事件相关性的最新大样本量研究，其中的部分结果甚至颠覆了既往认知。为此，我们对这3 项研究及同期刊出的述评进行介绍，并邀请中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授进行点评，详解这些研究的优缺点及其对我国临床工作的借鉴意义。


　　研究介绍

　　研究1：钠摄入量与血压间的相关性在高血压患者和老年人中更显著

　　前瞻性城市农村流行病学研究（PURE研究）小组经收集18个国家中超10万人的晨尿，通过单次晨尿标本估计24小时钠、钾排泄量并将其作为摄入量的替代指标，以评估电解质排泄量与血压间的关系。

　　结果为，估计的钠排泄量每增加1 g，则收缩压和舒张压分别升高2.11 mmHg和0.78 mmHg。在钠摄入量较高时，前述钠排泄量与血压间的相关性斜率变得更为陡峭（即，当钠排泄量＞5 g/d时，钠排泄量每增加1 g，则收缩压升高2.58 mmHg；当钠排泄量为3～5 g/d时，钠排泄量每增加1 g，则收缩压升高1.74 mmHg；当钠排泄量＜3 g/d 时，钠排泄量每增加1 g，则收缩压升高0.74 mmHg）。与无高血压者相比，高血压患者中的钠排泄量与血压间相关性的斜率更为陡峭，且随年龄增加钠排泄量与血压间相关性的斜率亦变得更陡峭。

　　钾排泄量与收缩压间呈负相关，这种相关性的斜率在高血压患者中变得更陡峭，且随着年龄增加二者相关性的斜率亦变得更陡峭。

　　研究2：钠摄入过低也与死亡和心血管事件相关

　　在同样由PURE研究组成员完成的另一项研究中，共收集了17个国家中10万多人的晨尿，并通过估计的24小时钠、钾排泄量作为钠、钾摄入量的替代指标，以确定估计的尿钠、钾排泄量与死亡和主要心血管事件复合终点间的相关性。

　　结果为，所有入组者平均每天估计的钠和钾排泄量分别为4.93 g和2.12 g。在平均随访3.7年间，3317例（3.3%）入组者达到复合终点。与每天估计的钠排泄量为4.00～5.99 g（参考范围标准）相比，较高的估计的钠排泄（≥7.00g/d）与达到复合终点的风险增加相关[比值比（OR）=1.15]，且分别单独增加死亡和主要心血管事件的风险。在入组的高血压患者中，高的估计的钠排泄与达到复合终点间的相关性最强。

　　与每天估计的钠排泄量为4.00～5.99 g相比，估计的钠排泄每天＜3.00 g亦与达到复合终点的风险增加相关（OR=1.27）。与估计的钾排泄每天＜1.50 g相比，较高的钾排泄与达到复合终点的风险降低相关。

　　研究3：2010 年，全球有165 万人死于钠摄入过多所致心血管疾病

　　全球疾病负担营养和慢性病专家组（NUTRICODE）收集了66个国家的钠摄入数据（占全球成人的74.1%），并根据年龄、性别和国家，通过这些数据对全球的钠消耗情况进行定量。根据年龄、性别和国家，以钠摄入2.0 g/d为参照标准，评估当前的钠摄入对心血管疾病的影响。

　　结果为，2010年，估计的全球钠消耗平均水平为3.95 g/d，区域性的平均水平范围为2.18～5.51 g/d。在全球，165万人死于因钠摄入超过2.0 g/d所致的心血管疾病，其中男性和女性分别占61.9%和38.1%。这些死亡约占总心血管死亡的9.5%。84.3%的死亡发生在低中收入国家，40.4%的死亡为过早死亡（70岁前）。与钠摄入超过2.0 g/d相关的心血管死亡率最高的国家为格鲁吉亚，最低的国家为肯尼亚。


　　同期述评

　　低钠摄入，心血管健康的利或弊？

　　来自美国阿拉巴马大学的奥帕里（Oparil）教授对研究进行了点评。

　　高血压是心血管疾病和心血管相关死亡的危险因素，但它又是最可修正的危险因素。目前，全球大约有10亿成年人罹患高血压，到2015年，这一数字估计将会攀升到15亿。每年，有900多万人死于高血压。现有的众多心血管疾病预防诊疗指南推荐，应降低钠盐摄入，同时适度增加钾盐摄入。

　　直接检测24 小时尿排泄是被广泛接受的测量电解质摄入的方法，而PURE 研究并没有这样做，这是该研究最大的缺陷。另一个缺陷是该研究没有采取干预手段来验证钠和钾排泄量与血压和心血管事件的相关性，因此无法得出因果关系。尽管如此，这项大型研究还是给我们提供了过高和过低的钠摄入均或可增加死亡和心血管事件的风险，而增加钾的摄入可以对抗这种风险的结论。我们急需要一项随机对照研究来比较低盐饮食和普通饮食对心血管疾病的影响。




专家点评

张宇清教授：严格限钠有风险？
作者：中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授 来源：中国医学论坛报综合周刊 日期：2014-08-19


        2014 年8 月14 日，《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)连续刊出了3 篇有关食盐摄入与死亡及心血管事件相关性的最新大样本量研究，其中的部分结果甚至颠覆了既往认知。为此，我们对这3 项研究及同期刊出的述评进行介绍，并邀请中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授进行点评，详解这些研究的优缺点及其对我国临床工作的借鉴意义。

        PURE 研究中根据点尿测定钠和钾浓度，采用公式换算的方法计算全天钠和钾的摄入，在很大样本的研究中采取这种方法虽然不如24小时尿样本的测定准确，尤其是计算钾的摄入准确性较差，但也算差强人意。

限钠补钾：双管齐下

        在采用PURE研究数据进行的两项观察性分析中，进一步证实了高钠和低钾的摄入与血压明显相关，这在高血压患者、老年人群中尤其显著。在同样的尿钠排泄水平，我国人群的血压与钠排泄量间相关性的斜率更为陡直，进一步证明了我国人群的盐敏感程度较其他人群更高。而超过每天5 g 的尿钠排泄(即我国人群所处的范围)以上的人群，尿钠与血压水平呈非线性关系，即在此基础上增加钠的摄入，血压升高幅度更大;反之也可以预测，在高盐人群中，如果有效控制钠盐的摄入，即可更有效地控制血压。而尿钾的排泄量又与血压水平呈负相关，这一点在我国人群中也是更为突出。

        在我国北方地区完成的观察期为3周的Gensalt研究显示，在每天7.2 g高钠(氯化钠17 g)饮食基础上大量补充钾60 mmol，能有效促进尿钠排泄，拮抗高钠所致的血压升高，其效应与严格限钠(每天1.2 g钠，3 g氯化钠)相近。因此，结合我国人群高钠低钾的特点，中国高血压指南所提出的限钠、补钾方法应是现实、有效的策略，特别是对盐敏感程度高的老年和超重或肥胖的患者。

严格限钠：争议再起

        PURE 研究中最可能引起争议的部分是，在尿钠排泄低于3 g/d(氯化钠摄入约7 g/d)的人群中，心血管事件和死亡事件发生增加。研究者为了能有效地诠释结果，采用了多种统计分析方法，考虑到各种混杂因素的可能影响，最终结果均显示过低的尿钠排泄(钠摄入过低)与心血管不良预后独立相关。该研究从统计分析角度看似无懈可击，周全缜密的分析策略也堪称典范，但即便如此也不能突破研究方法本身的局限性。因为观察性研究只能确定两种变量的相关性，而不能确定二者的因果关系，即不能通过该研究得出不能严格限制钠盐摄入的结论。

        在NUTRICODE 研究中，所得出的结论仍然是强调了限钠的重要性。降低钠的摄入可有效降低心血管死亡(特别是在高血压患者中)。在所纳入分析的国家和地区中，中国的钠摄入增高的归因风险最高。

        最近，美国国家科学院医学研究所的报告显示，若局限于临床心血管管事件的研究，则没有足够的证据证明，每天钠摄入<2.3 g(氯化钠5 g)会增加或降低心血管疾病的发生。但过去的研究主要是着重于观察采取限钠措施对于血压和预后的影响，缺乏对补钾的研究。临床试验并未发现严格限钠与与血脂异常、儿茶酚胺增高和肾功能不全相关。

展望未来：尚待求索

        综上所述，我国现阶段仍然是重点考量在心血管疾病一级预防中，如何采取有效措施，解决过高的钠盐摄入问题。而未来包括我国在内的全球各国，也必然需要面对在一级预防中是否严格限制钠盐摄人这样的重大公共卫生问题的挑战，解决问题的唯一道路只有进行随机、对照和以预后终点为观察指标的临床干预试验。而做这样的干预研究，也将面临很大的困难，因此，对于限盐的研究前景而言，长路漫漫待求索。

夕阳红

全球大约有10亿成年人罹患高血压，到2015年，这一数字估计将会攀升到15亿。

每年，有900多万人死于高血压。太可怕了，一定注意钠的摄入，同时要补钾。