[分享]肝移植中脂肪肝问题及其对策

爱远一生

其实有几个观念是需要改变的：
轻度脂肪肝是完全可以用的，与没有脂肪肝没有统计学上的差异。
中度脂肪肝冷缺血时间〈8小时，基本可以用。
中度脂肪肝仅在特殊情况下应用。
不过应注意脂肪浸润常有不均一性，故活检部位应具有可代表性。
脂肪肝的风险在于早期肝功能的恢复，当度过了早期的恢复其基本问题不大。
脂肪肝在患者的体内随着饮食的不同，脂肪可以缓解便轻，或消失的，相同的由于饮食等因素，有些朋友移植是没有脂肪肝，而移植后1~2年出现脂肪肝的也有。
近年，终末期肝病实施肝移植的疗效不断看好，其适应证也逐渐扩大，随之而来的问题是供肝面临严重不足。由于供肝中又常常遇到脂肪肝问题，使供肝问题更为突出。另一方面，不少供体在供肝前肝功能检查多为正常，但移植后供肝发生原发性无功能（primary nonfunction , PNF）机率颇高，其详尽机制尚不明了。　　
　　PNF一旦发生，必须再次进行移植，这就进一步加重了供肝不足。因此，对肝移植中脂肪肝问题的研究和处理是当前肝移植中一个迫切的问题。
一、 脂肪供肝原位肝移植后情况
　　在原位肝移植的供肝中，脂肪肝占的比例较高，临床移植肝活检可以含脂肪滴肝细胞比率将脂肪肝程度分类，如30%以下为轻度，30～60%为中度，60%以上为高度。美国Wiscosin小组对供肝活检结果表明，供肝脂肪肝发生率为25.8%，其中轻度脂肪肝为12.3%，中度和重度分别为8.9%和3.2%。脂肪肝被移植后约2%～23%发生功能障碍，其程度各异，最严重可发生PNF。
　　PNF时可有转氨酶和血清胆红素急骤升高的肝功能不全表现，胆汁产生明显降低，高度凝血异常，脑病、低血糖和急性肾功能不全等为主要症状。除了在多脏器功能衰竭前紧急实施再移植外，别无他法。再移植的时间紧迫，供肝问题难度较大。脂肪肝是在欧美肝移植中受体生存率难以进一步提高和供体严重不足的主要原因。
　　尽管PNF的诱因尚不明，但主要危险因子是供肝较长时间冷保存和脂肪浸润。1987年，Portmann 报道1例重度脂肪肝供肝移植后数小时后死亡。1987年Todo等首先报告供体肝中检出2例脂肪肝，移植后均发生PNF，须作再移植。上述资料对脂肪肝作为供肝发出了警示。但也有相反的报导，Kakizoe等（1990）应用13例有重度脂肪肝供肝和8例轻～中度脂肪肝的供肝进行移植，未发生PNF。Adam统计供肝PNF发生率，非脂肪肝为7.5%，轻度脂肪肝约17%，中度和重度脂肪肝则分别为25%和57%，因此，可以说脂肪肝是发生PNF的原因之一，但不是PNF发生的唯一和必然原因。
近年脂肪肝病例明显增多，在肥胖和经常饮酒者中约各占50%或更多，由于供肝的严重不足，故不能将脂肪供肝一概废弃。多数脂肪肝供体在取肝前肝功能基本正常，因此除了CT的L/S值外，取肝时活检作冰冻切片是非常重要的。Adam据回顾性研究提出了脂肪肝作为供肝使用标准，即轻度脂肪肝可与正常肝同样应用，重度脂肪肝不用。中度脂肪肝是否应用应视手术当时供体和受体状况，有无其他危险因子，以及供肝的供需情况来平衡和综合判断决定。Fishbein等认为脂肪供肝为微泡型脂肪肝即使高度脂肪肝也无PNF发生的危险性，因此冰冻切片对鉴别脂肪浸润类型也有一定意义，但此点尚未形成共识。Markin依据冰冻切片结果弃用大于肝小叶面积45%以上的脂肪供肝，使PNF发生率从8.5%下降到1.4%。不过应注意脂肪浸润常有不均一性，故活检部位应具有可代表性。

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爱远一生

活体肝移植的优势

医师首先需要考虑的是减少等待供肝的时间，必须在病情进展或受体变得太严重而不能行移植之前进行手术。
活体肝移植的优点：①可选择手术时间，可充分评价受体，在最适宜的时机进行手术；②供肝的冷缺血时间大大缩短，尸肝通常是8～12h，而LDLT通常<1h。冷缺血时间缩短可减少原发肝无功能发生率并增加肝功立即恢复的比例；③供肝来自健康供体，而尸肝则来自创伤、心脑疾病或危重疾病死亡病人，因此肝功能可能受损；④若为亲属，则免疫基因会有部分相同，排斥反应可能会减少。活体肝移植具有供肝活力强、冷缺血时间短、可选择最适宜的手术时机等尸体肝移植所没有的优势；但它又存在尸体肝移植所不存在的对健康供体行肝叶切除术的伦理问题以及手术技术难度大等问题，同时也证明非硬化肝病人的肝切除手术危险性极低，同时进一步促进了对肝再生的认识和研究。
活体肝移植已不再仅仅是尸体肝移植的一个附属，并逐渐成为一个独立干尸体肝移植的手术模式。同时由于东方人的文化背景不同于西方人，对脑死亡的认识和尸肝的捐献有所顾忌，因此LDLT的发展对东方国家特别对中国有着更特殊的意义。

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爱远一生

活体肝脏移植手术程序

（一）供体的遴选
供体的条件是18～60岁，AB0血型相配或相容，无全身性疾病(如糖尿病、高血压等)及肝疾病(如肝炎、脂肪肝等)。
对供体进行评价通常包括五个步骤：
第一步：询问并登记其年龄、性别、身高，体重、血型、与病人的关系、近期疾病、内外科过去病史等，初步决定是否适合作为供体。 、
第二步：由肝病医师及精神科医师进行常规评价。收集完整病史、体检及实验室检查资料，实验室检查包括：全血图，电解质，肝功能，ABO血型，肝炎全套等；同时行心电图及胸片检查。
第三步：肝外科医师及麻醉师行术前评价。
第四步：三维CT测量肝体积并行门静脉、肝静脉及肝动脉重建，若肝动脉显示不清，则还需行肝动脉造影检查。胆道系统情况留待术中胆道造影来评价。疑有脂肪肝者应作肝穿刺活检。
第五步：外科医师、麻醉科医师及相关科室进行术前讨论，决定手术方案及注意事项，并报请医院论理委员会批准。
（二）移植肝体积的测定与评价
移植肝体积通常用三维CT测定，近年则多用MRI测定，MRI不但可测定肝体积，还可同时评价肝动脉、门静脉及胆道的解剖变异。
东京大学报告了1996～2000年共79例LDLT，采用移植物与受体标准肝体积比(graft volume／standard livet volume，GV／SLV)来评价供肝体积。将全部病例分为二组，GV／SLV≤40％为小移植物组(n=24)，而GV／SLV>40％为大移植物组(n=56)，小移植物组的高胆红素血症及PT延长恢复期均明显长于大移植物组。
另一评价指标为供肝重和受体体重比(graft recipient：body weight ratio，GRBW)，通常认为GRBW必须大于1％，若<0.8％，则易发生小肝综合征(small-for size syndrome，SFSS)。移植肝的功能和存活取决于移植肝的大小和受体术前状态的严重性，当GRBW低于0.85％，时，仍可安全用于Child A级肝功能的肝硬化病人及代谢性肝病不伴肝硬化的病人；对于肝功能Child B或C级的肝硬化病人，则要求GRBW大于0.85％，才能防止小肝综合征及其他相关并发症。
（三）受体评价及受体指征的确定
慢性肝病究竟发展到何种程度才适宜进行肝移植，一直是移植界的一大难题。肝移植毕竟是一项复杂且危险性相对较大的手术，病人情况尚好时，保守治疗仍有一定效果，医生和病人都下不了决心手术；而一旦病情拖到较晚，必须及时行肝移植时，病人往往等不到供肝。因此寻求一个标准来判定最佳的手术时机是移植学家研究的重要课题。
2002年美国器官共享网络(united network for organ sharing，UNOS)综合使用UNOS分级和Child-Pugh分期来评价。将Child B级归人UNOS 3，属可列入等待名单者；Child C级归于UNOS 2，属一般等级急需供肝者；Child C级且需要住院在ICU救治者属UNOS 2A，属第二等级急需供肝者；而暴发性肝衰归入UNOS l，属最高等级急需供肝者。
1999年Mayo Clinic提出了终末期肝病模型(model for end-stage 1iver disease，MELD)评分以代替Child-Pugh分级来决定肝移植的紧急性。MELD评分最初用来预测需行经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)病人的预后，其分数是基于总胆红素、国际标准化比值(international normalized ratio, INR)及尿肌酐水平；与child-Pugh分级比较有以下优点：①使用客观指标；②各项指标在不同移植中心易统一，便于评价；③随着病情恶化，MELD评分增加，而Child分级仅3个等级，因此MELD更有利于反映病人需要肝移植的紧急性，目前已成为UNOS分配供肝的重要指标。近年临床观察证明MELD评分亦适用于LDLT。
受体指征可分为二类：①急性暴发性肝衰；②终末期肝病及肝硬化。关于暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)是否有肝移植指征，目前国际上通用二个标准：King’s College Hospital criteria及Clichy criteria。近年还提出采用CT测量肝容量的方法。若肝体积<700 ml者，宜行肝移植；若肝体积>900 ml者，暂不宜行肝移植。 LDLT适用于慢性终末期肝病及肝硬化患者已无疑议，只要符合尸肝移植标准即可行LDLT，其预后及紧急性亦可以用MELD评分来评价。

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00700

尊敬的朋友，这个贴是不同主题，建议分三个贴子发。另外，在网站广告贴不允许，也不合适。所以我都做相应的编辑，请您理解。