|
四、注意事项 1．经常评估临床状况：应用ACEI前应了解患者下列情况：(1)血压。(2)肾功能(测定血浆肌酐值)。(3)血钾水平。 (4)是否正在服用利尿剂以及哪种利尿剂和剂量。(5)有无血容量不足现象(直立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱中毒等)。(6)血钠水平。在治疗开始阶段应隔1-2周监测肾功能和血钾1次，以决定剂量调整的速率；以后仍要定期监测。 2．防止低血压和首剂反应：CHF患者应用ACEI最常见的不良反应是低血压、头昏，有时可出现首剂反应。防止方法：(1)密切观察下坚持以极小剂量起始。(2)先停用利尿剂 1-2 d，以减少患者对RAAS的依赖性。(3)纠正血容量。 (4)服药(尤其首剂给药)后坐位或平卧位休息半小时。 3．监测肾功能：肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于血管紧张素介导的出球小动脉的收缩，ACEI可引起功能性肾功能不全。对RAAS依赖性强(如心功能NYHA分级Ⅳ级或低钠血症)患者易致氮质血症。ACEI使用后血清肌酐显著升高(>44．4μmol／L)者在严重CHF者较轻中度CHF者多见。减少利尿剂剂量，肾功能通常会改善，不需要停用 ACEI。服药后1周应检查肾功能，尔后继续监测，血清肌酐正常者每2-4周1次，升高者每1-2周1次。如血清肌酐增加40μmol/L或达到265．2μmmol／L应停用ACEI。 4．监测血钾，防止高血钾：ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，故CHF患者可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、合用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时较易发生高钾血症。ACEI应用后1周应复查血钾，如血钾≥5．5mmol／L应停用ACEI。应用ACEI之前应停用保钾利尿剂如氨苯喋啶、螺内酯、阿米洛利等。 5．咳嗽：ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内。要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用后干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重，可以耐受者，应鼓励继续用 ACEI；如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用其他 ACEI或ARB。 6．其他不良反应：血管性水肿较为罕见，但可出现声带水肿，甚至喉头水肿，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24h内。其机制与缓激肽作用增强有关。其他还有中性粒细胞缺乏、蛋白尿、味觉减退与黏膜溃疡等，均很少见。 五、存在的问题 1．有效剂量问题：ACEI的目标剂量与我国常用的剂量之间差距甚大，临床实践上大多数患者不大可能达到目标剂量。以卡托普利为例，常用剂量为12．5mg，每日2-3次，与目标剂量100mg／d至少相差1倍。目标剂量来自大型临床试验结果，而这些试验绝大多数以国外人群为对象，是否适用于我国的人群?是否可应用较低一些的目标剂量?这是今后我们应该研究和解决的问题。 2．使用时间和疗程问题：ACEI应使用多长时间?是否应该终身使用?目前尚无明确的答案。使用时间长则不良反应发生率高，使用时间短又可能得不到有效的效果。从现有资料分析，为使CHF患者获得良好效益，ACEI应尽量长期使用，数年或更长时间。今后需要更长时间的前瞻性对照研究，方能得出更为确切的结论。 3．实际疗效和效／耗比问题：尽管ACEI治疗CHF可降低总病死率，改善患者的预后，但此种有效影响，总的来讲仍是相当有限的，CHF的病死率仍然很高，SOLVD治疗试验中，轻中度CHF(NYHAⅡ级或Ⅲ级)患者应用依那普利平均41．4个月，病死率仍高达 35．2％，较之安慰剂对照组(39．7％)病死率的绝对降幅并不大，换言之，轻中度CHF患者应用依那普利治疗3．5年，仍有超过1／3患者将会死亡。而ACEI的价格以目前国内老百姓的经济收入状况来看，明显偏高。 4．不良反应和耐受性问题：ACEI的不良反应发生率并不低，最常见的咳嗽可高达15％—40％。其他如高血钾、肾功能恶化、血钠增高等，亦均可能发生。严重的不良反应如声带水肿可造成致命性后果。ACEI长期应用的耐受性问题值得重视。临床上只有少数患者有可能长期坚持。 | 
发表于 2007-5-28 11:09:47