肾移植后肾间质纤维化的诊断及治疗

大光

肾移植后肾间质纤维化的诊断及治疗
作者：王子杰 综述  谭若芸 顾民 审校
作者单位：南京医科大学第一附属医院泌尿外科
来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2014年06月 第23卷第3期



    慢性移植肾肾病(CAN)是远期移植肾衰竭的最主要原因，常在移植后数月至数年出现，其主要病理学变化包括肾小球的硬化、肾间质纤维化和肾小管萎缩。其中，肾小管萎缩及肾间质纤维化是决定移植肾远期预后的关键因素。目前，对CAN的诊断以移植肾活检为主，尚缺乏灵敏度及特异性较高且无创的诊断方法；治疗措施主要以免疫抑制治疗为主，广泛使用的环孢素类药物具有较强肾毒性等不良反应，临床上依然缺乏具有较高特异性、不良反应少的治疗方案。本文将对目前在移植肾间质纤维化的诊断及治疗方面的研究进展作一综述，为进一步提高远期移植肾存活率提供参考。

诊断

    目前移植肾间质纤维化诊断的“金标准”为移植肾穿刺活检，该方法不仅有创，且不能反复、随时进行，这必将给患者的长期随访带来不便。因此，寻找早期、有效且无创性的方法诊断与监测移植肾间质纤维化的发生发展势在必行。

    分子生物学诊断

    微小RNA(miRNA)  miRNA是一类大小约22个核苷酸的内源性、非编码RNA，可通过与信使RNA(mRNA)结合，导致基因转录后沉默，进而在各种病理生理及疾病的进程中起关键作用。近来研究已证实许多miRNA可涉及肾脏纤维化的进程，如miRNA-142-3p，miRNA-204及miRNA-211在被确诊为移植肾间质纤维化的患者尿液标本中呈现差异性表达；miRNA-21在小鼠肾成纤维细胞中的异常表达促进了肌成纤维细胞的转分化，并在肾间质纤维化的患者循环血中显著升高；Maulf等发现一组包括miRNA-125b，miRNA-203，miRNA-142-3p，miRNA-204和miRNA-211的miRNAs，可用于监测移植肾功能，并提示这一组miRNAs可能参与了移植肾间质纤维化的发生发展。因此，上述结果表明miRNAs很可能在移植肾间质纤维化的发生发展中起重要作用，并可作为动态监测肾移植受者肾间质纤维化进展的无创性生物标记物。相比肾活检，联合定量检测肾移植受者循环血及尿液中的miRNAs具有操作简单、无创、省时等优势，但其灵敏度及特异度与在反映病情进展、治疗、预后的价值方面尚待大规模、长期的临床研究证实。

    信使RNA(mRNA)  众所周知，由mRNA编码的蛋白质参与了诸多疾病的发生发展。近来有研究显示监测其表达变化可用于诊断肾间质纤维化。Anglicheau等发现，联合检测包括波形蛋白、Na-K-2Cl共同转运蛋白(NKCC2)、E-钙黏蛋白和18S核糖体RNA等四种mRNAs的方法诊断肾间质纤维化的灵敏度和特异度分别是93.8%和84.1%；在该研究的另一项独立的临床验证试验中，其灵敏度和特异度也分别达到77.3%和87.5%。因此上述检测方法可作为诊断移植肾间质纤维化的分子生物学手段之一。但目前该方法无法为肾移植受者的间质纤维化程度分级，所以尚需更深入的研究。

    结缔组织生长因子(CTGF)  有研究表明，肾移植受者的尿液CTGF(CTGFu)的水平与肾活检中肾间质纤维化的程度独立相关，其中肾移植后3月的CTGFu水平升高与肾移植后24月移植肾中、重度肾间质纤维化有关，因此定量检测CTGFu可反映移植肾间质纤维化的程度。

    物理学诊断  声脉冲辐射力(ARFI)弹性成像技术作为一种新的无创性弹性成像技术，利用短时程、高能量的超声波聚焦推力脉冲检测器官的硬度，已被应用于肝纤维化的检测中。ARFI定量分析结果与肾纤维化的程度及BANFF评分密切相关；而另一项研究结果并不支持ARFI弹性成像技术用于程度较低的移植肾间质纤维化，且在同一患者多次检测及患者之间检测的结果变异较大。因此，AFRI弹性成像技术可作为未来评估移植肾纤维化的物理学方法，但在提高灵敏度与特异度等方面仍需改善。

    瞬时弹性扫描(TE)借助仪器扫描完成，是近年来用于判断肝纤维化程度的影像学技术，具备快速、无痛、可重复、无创等优点。Sommerer等将其应用于诊断移植肾间质纤维化发现，TE在72%的检测病例中得到可靠结果，尤其在已诊断为进展型肾间质纤维化的病例中检测值显著升高。但这一方法受到身高、体质量指数、移植肾与皮肤间距等因素干扰，未来需排除潜在的干扰因素。

    由于各项分子生物学及物理学诊断方法反映移植肾间质纤维化的侧重点不同，因此，在将来的临床应用中可尝试联合使用，以提高检测的灵敏度和特异度。

治疗
   
    肾间质纤维化是CAN的主要病理变化之一，也是决定移植肾长期预后的关键因素，减缓肾间质纤维化对提高移植肾远期存活率意义重大。因此，研发抑制甚至逆转移植肾间质纤维化的治疗方法具有重要的临床意义。

    免疫药物治疗

    雷帕霉素(RAPA)  RAPA被认为是一种很有发展前景的免疫抑制药物，目前已完成对多种器官移植的Ⅲ期多中心临床对照研究。与经典的神经钙蛋白抑制剂类药物相比，RAPA可减缓移植肾间质纤维化的发生发展，机制如下：(1)抑制上皮细胞向间充质细胞转分化过程；(2)减少足细胞分泌的血管内皮生长因子(VEGF)，抑制VEGF介导的足细胞、内皮细胞及系膜细胞增生；(3)调节细胞外基质的沉积，降低移植中纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)基因的表达，减轻移植肾间质纤维化及肾小球硬化。因此，RAPA在免疫抑制方案中的使用日益增多。未来仍需对RAPA诱导的蛋白尿毒性反应等方面做进一步研究。

    吗替麦考酚酯(MMF)  MMF是霉酚酸(MPA)的合成前体药。MPA是次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)的非竞争性、可逆性抑制剂，通过对淋巴细胞的高特异性和高选择性的抗增生作用，成为肾移植术后防治排斥反应的主要药物之一。近来Jiang等发现MMF还能显著提高缺血-再灌注过程中损伤的移植肾功能，减轻移植肾间质纤维化。不仅如此，其他IMPDH抑制剂，如BMS-566419，也能产生类似MMF减缓肾间质纤维化的生物学效应，提示MMF类药物可能成为治疗移植肾间质纤维化的潜在药物。

    新型免疫抑制剂  近来有学者研究表明Belatacept、4SC-101及FR276457等新型免疫抑制剂不仅可用于自身免疫性疾病的治疗，同样有希望用于器官移植领域；并证实这些药物在减缓移植肾间质纤维化方面具有巨大的潜能。

    作为细胞毒性T细胞相关抗原4融合蛋白(CTLA4-Ig，abatacept)的前身，LEA29Y(Belatacept)是一种T细胞共刺激途径阻断剂，通过阻断CD28与B7分子的结合，抑制T细胞的活化。与环孢素相比，Belatacept可增加叉头框蛋白3的表达，减少移植肾中的衰老细胞，减缓移植肾间质纤维化，进而提高移植肾存活率。美国食品和药物管理局已于2011年6月批准Belatacept作为成人器官移植排斥反应的预防性用药，未来Belatacept很有希望广泛用于肾移植排斥反应及移植肾间质纤维化的治疗。

    4SC-101是一种新型二氢乳清酸脱氢酶抑制剂，在炎性肠病中可抑制白细胞介素-17的分泌。有报道证实，4SC-101可延长移植肾的存活率，减轻急性排斥反应，并可延缓蛋白尿和肾纤维化进程。此外，Kinugasa等发现一种泛组蛋白脱乙酰基酶抑制剂——FR276457，可通过抑制单核细胞趋化蛋白1以对抗移植肾间质纤维化，保护移植肾。

    血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)  肾素-血管紧张素系统可被升高的转化生长因子β1(TGF-β1)及炎症因子激活；在动物模型中使用ARB类药物选择性阻断血管紧张素受体可降低TGF-β1的水平，抑制肾间质纤维化，提高移植肾的存活率。近期，该发现被临床随机对照试验证实，且可较好地控制受者术后的碱血症及高血钾。临床上对肾移植受者术后使用ACEI/ARB类药物，建议定期检测血清肌酐及血钾，同时限制钾的摄入，必要时口服利尿剂。

    物理治疗  麻醉领域广泛使用的惰性气体——氙气可减少移植肾缺血-再灌注损伤，并降低肾小管细胞的凋亡及炎症，抑制T淋巴细胞浸润和间质纤维化，减缓移植肾间质纤维化的发展；小剂量激光治疗通过抑制小管细胞的转分化及炎症减缓肾间质纤维化。但临床有待进一步证实这些方法的确切作用。

    植物提取药  从蓼科植物的根茎、荚等提取的大黄酸可提高移植肾功能，减少肾间质纤维化及炎症，其主要机制为促进肝细胞生长因子和骨形成蛋白7的产生，降低细胞外基质纤维连接蛋白和Ⅳ型胶原的含量。未来应深入研究其在人体内的药代动力学过程及最佳用药方案，以进一步提高祖国传统医学在器官移植治疗中的地位。

    干细胞治疗  在器官移植领域中，间充质干细胞(MSC)治疗的发展十分迅速，主要得益于其在体内和体外所表现出的免疫抑制作用及其再生潜能。人体中具有多向分化潜能的MSC主要来源于脐带血和脐带组织、胎盘组织和骨髓等。有研究显示，向动物静脉灌注人脐带MSC治疗移植肾间质纤维化是安全而可行的；而自体骨髓MSC灌注治疗移植肾间质纤维化在人体中同样被证实为安全、可行的。尽管目前MSC灌注治疗尚未用于临床，但有可能为今后治疗移植肾间质纤维化提供一种新的启示。但其潜在的毒性反应、肿瘤细胞污染风险及伦理学问题都亟待解决。

    其他  Xu等发现，减少体内骨桥蛋白(OPN)可显著抑制上皮细胞向间充质细胞转分化，减轻肾间质纤维化，延缓CAN的进展。此外，有研究发现半乳凝素3(Gal-3)可表达于各种纤维化器官中；而且Gal-3对肾小管有保护作用，可减少肌成纤维细胞的活化，抑制Ⅰ型胶原的合成，进而减轻肾间质纤维化。因此，提示OPN和Gal-3可作为未来治疗移植肾间质纤维化的新靶点。

小结

    从基因、分子等不同水平研究诊断和治疗移植肾间质纤维化已取得了可喜的进展，其中很多研究成果已进入临床验证阶段或被广泛应用。miRNA及诸多物理学诊断方法的引入可减少不良反应，且具有无创、操作简便、诊断快速等优势，值得广泛推广；新型免疫抑制剂的发现以及干细胞治疗的临床应用为治疗移植肾间质纤维化提供了新的思路和方向。

    但如何提高上述诊断方法的灵敏度与特异度，找寻个体化、疗效佳、毒性反应小、依从性高的治疗方案仍将是目前临床医师所面临的难题，需要我们今后进一步的研究探索。

参考文献 略